PARIS

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PARIS

• Cessation of dual antiplatelet treatment
• and cardiac events after percutaneous
• coronary intervention (PARIS) 2 year
• results from a prospective observational study.

ESC 2013 Mehran R, et al. Lancet 2013 doi
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Contexte

• Bithérapie anti-agrégante plaquettaires (BIAAP)
  base thérapeutique du Syndrome Coronaire Aigu
  (SCA) et de langioplastie coronaire (ATL)
• Recommandations de durée BIAAP post-ATL (J Am
  Coll Cardiol 2011 58 2432-46)
• Hors SCA
• 30 jours après implantation dendoprothèse nue
  (Baremetal stent BMS)
• 12 mois après implantation dendoprothèse active
  (Drug Eluting stent DES)
• SCA
• 12 mois post-SCA quel que soit le type
  dendoprothèse
• Interruption prématurée BIAAP post-ATL ( 6 mois)
• Surcroît de thrombose de stents
• Eur Heart J 2009 30 2714-21, Am Heart J 2007
  154 846-51, Am J Cardiol 2006 98 352-6
• Prolongation BIAAP post-ATL (gt 12 mois)
• Diminution du nombre des évènements thrombotiques
• MAIS méthodologies discutables de toutes ces
  études

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Contexte
Questions en suspens

• Arrêt prématuré de la BIAAP
• Risque thrombotique dépendant des circonstances
  de linterruption ?
• Persistance du risque thrombotique (sil existe)
  à distance ?
• Part de responsabilité de linterruption de BIAAP
  dans la survenue des évènements thrombotiques
  dans lère contemporaine de lATL

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Méthodologie

• Objectif
• Etudier les modalités dinterruption de la BIAAP
  dans les suites dune ATL, et les relations
  entre linterruption de la BIAAP et les
  évènements indésirables post-ATL interprétées
  selon les circonstances cliniques à lorigine de
  linterruption de la BIAAP
• Etude
• Étude Observationnelle, internationale,
  multicentrique (5 pays, 15 centres) portant sur
  5301 patients
• Suivi disponible pour 93,2 des patients
• Inclusion
• Patients en post-ATL avec implantation dune
  endoprothèse
• Angor stable, SCA, ischémie myocardique
  silencieuse
• Bithérapie AAP
• Endoprothèses nues (BMS) et actives (DES)
• Suivi 24 mois post-implantation BMS

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Méthodologie

• Modalités dinterruption de la BIAAP
• Arrêt définitif, motivé
• Aucune justification médicale à prolonger la
  BIAAP
• Arrêt transitoire
• Interruption momentanée (ex. chirurgie) 14
  jours
• Arrêt intempestif (inobservance, hémorragie)

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Taux dinterruption de BIAPP à 2 ans
2 ans (57,3)
60
50
40
PARIS
Taux cumulé dévènements
30
1 an (23,3)
20
30 jours (2,9)
10
0
6
12
18
24
Suivi post-ATL, Mois
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Taux dinterruption de BIAPP à 2 ans
60
Arrêt motivé Arrêt transitoire Arrêt intempestif
50
40.8
40
PARIS
Taux cumulé dévènements
30
20
14.4

10.5
10
0
6
12
18
24
Suivi post-ATL, Mois
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Caractéristiques patients
BIAAP Permanente n 2304 Arrêt définitif n 1611 Arrêt Transitoire n 412 Arrêt Intempestif n 691
Âge (ans) 62.9 11.4 64.7 10.85 65.3 10.74 64.8 12.26
Femmes () 24.3 25.1 25 30.8
IMC (kg/m2) 29.5 5.7 28.7 5.3 30.0 5.5 29.3 6.2
HTA () 80.7 78.1 86.2 77.6
Atcds IDM () 27.6 20.4 26.5 20.1
Atcds Pontage Aorto-coronaire () 16.2 10.5 16.3 10.9
AVC () 3.4 3.2 4.1 3.6
Artériopathie périphérique () 8.2 7.4 8 7.4
Tabagisme actif () 34.7 41.1 27.7 40.3
Diabète () 36 28.3 36.4 31.7
SCA () 40.7 39.7 34 48.9
BMS () 11.1 20.2 16.5 23.6
DES 1ère Génération 15.1 12.0 14.1 10.9
DES 2ème Génération 73.9 67.8 69.4 65.6
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Résultats
Taux dévènements Thrombotiques sur 2 ans
30 jours
11,6
1 an
2 ans
7,4
7,5
PARIS
Taux cumulé dévènements
5,1
3,8
3,1
1,5
2,2
1,7
1,2
1,0
0,5
0,5
0,3
0,6
Thrombose de stent certaine ou probable
Resténose et revascularisation au site initial
dATL
Décès dorigine cardiaque
Évènements CV majeurs IDM, Thrombose stent,
resténose au site ATL, décès cardiaque
IDM spontané
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Résultats
Taux daccidents Hémorragiques sur 2 ans
30 jours
1 an
2 ans
4,2
4,0
2,9
PARIS
2,6
2,1
Taux cumulé dévènements
1,4
0,8
0,3
0,6
TIMI
ACUITY/HORIZONS
BARC gt 3
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Résultats
Décès cardiaque, Thrombose de stent (certaine ou
probable), IDM spontané, resténose
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Résultats
Taux dévts thrombotiques majeurs (décès
cardiaque, Thrombose stent, IDM)
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Résultats
Taux de Thrombose de Stent certaine ou probable
PARIS
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14
Résultats
Taux dIDM
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Résultats
Taux de Décès dorigine Cardiaque
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Résultats
Taux dIDM selon les modalités dinterruption de
la BIAAP
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Résultats
Taux de Thrombose de Stent, certaine ou probable,
selon les modalités dinterruption de la BIAAP
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Résultats
Taux de Mortalité cardiaque selon les modalités
dinterruption de la BIAAP
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Résultats
Taux dHémorragies majeures ( BARC 3) selon les
modalités dinterruption de la BIAAP
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Résultats
Proportion dévènements ischémiques attribuables
à larrêt transitoire ou intempestif de BIAAP
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Conclusion

• Les incidence cumulée des interruptions
  définitives, motivées, des interruptions
  transitoires et des interruptions intempestives
  sont respectivement de
• À 1 an 11,5, 4,6, et 9,8
• À 2 ans 40,8, 10,5 et 14,4
• Soit une multiplication par 4 des proportions de
  bithérapies interrompues de manière raisonnée
  entre un (11,5) et deux ans (40,8) selon la
  recommandation d'un traitement de 12 mois
• 60 des patients restent pourtant sous leffet
  dune bithérapie après 12 mois
• Le taux cumulé des évènements CV majeurs (décès
  CV, IDM, revascularisation de la lésion cible,
  thrombose de stent) est de
• À 1 an 7,4
• À 2 ans 11,5

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Conclusion

• Notions fondamentales
• La majorité des évènements (74) survient sous
  leffet dune bithérapie
• Larrêt du traitement selon les recommandations
  est associé à une diminution du risque de 37
• gt Pertinence des recommandations
• Le surcroît de risque lié à une interruption
  programmée nest pas significatif
• On observe une augmentation du risque de 50 en
  cas d'interruption intempestive, avec un risque
  maximal (RR 7,04) dans les 7 premiers jours

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Conclusion

• Des thromboses de stent certaines ou probables
  (n 71) ont été retrouvées au cours des 2 années
  de suivi
• 80,3 survenues sous bithérapie ()
• Après l'arrêt 
• 4,2 ont été observées après interruption selon
  recommandations
• 1,4 lors d'interruptions transitoires
• 14,1 lors d'interruptions intempestives
• La poursuite de la BIAAP au-delà de la durée
  proposée dans les recommandations ne saccompagne
  pas de réduction du risque thrombotique

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