Inflammatory Bowel Deseases

1
I B D
Inflammatory Bowel Deseases
2
I B D
con questo termine comprendiamo diverse malattie,
dalla diversa eziopatogenesi, che decorrono in
modo acuto o cronico, ma con una sintomatologia
tutto sommato analoga dove prevalgono la DIARREA
e i DOLORI ADDOMINALI
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CLASSIFICAZIONE

• DI ORIGINE BATTERICA
• DISSENTERIE (Salmonella, Shighella)
• TUBERCOLOSI
• DI ORIGINE VIRALE (Citomegalovirus, Virus
  erpetico)
• DI ORIGINE PARASSITARIA (Amebiasi,
  Schistosomiasi)
• DA ANTIBIOTICI
• DOPO TERAPIA RADIANTE
• DA CAUSE SCONOSCIUTE

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COLITE DA ANTIBIOTICI COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
DIARREA CON SANGUE E MUCO DOLORI ADDOMINALI
alcuni i antibiotici a largo spettro possono
distruggere la normale flora colica "protettiva",
favorendo così la crescita di germi patogeni come
il Clostridium
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COLITE DA RAGGI

• DIARREA
• PROCTORRAGIA
• DOLORI ADDOMINALI
• STENOSI

ANCHE A DISTANZA DI ANNI DALLA TERAPIA RADIANTE
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I B D
COLITE ULCEROSA MORBO DI CROHN
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I B D
ULCERATIVE COLITIS CROHN'S DISEASE
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caratteristiche cliniche comuni delle IBD

• Tendenza alla familiarità
• Decorso cronico intermittente
• Elevata frequenza di manifestazioni
• extraintestinali
• Marcata efficacia al trattamento steroideo

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La manifestazione principale e comune alle due
malattie è la reazione infiammatoria cronica
della parete intestinale, con periodiche
remissioni ed esacerbazioni
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aspetti estremamente variabili di erosioni,
ulcerazioni, fistole, reazioni granulomatose,
fanno di ogni caso clinico un quadro a sé
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EPIDEMIOLOGIA

• più colpito Il Secondo Terzo Decennio di vita
• più colpita la Razza Bianca (Europa, Nord
  America)
• presente in modo particolare negli Ebrei
• quasi sconosciuta in sud America, Africa ed Asia
• in Italia circa 50.000 persone sono affette da
  IBD
• in Italia 10-12 casi ogni 100.000 abitanti,
  leggermente meno che nei paesi anglosassoni e
  scandinavi

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EPIDEMIOLOGIA della Colite Ulcerosa

• più elevata incidenza nel Nord Europa,
• Nord America ed Australia
• in Europa incidenza da 4-15/100.000 abitanti
  all'anno
• incidenza rimasta stabile negli ultimi 25 anni
• esordio clinico fra i 30 e 40 anni
• tendenza alla familiarità

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EPIDEMIOLOGIA del Morbo di Crohn

• elevata incidenza nei Paesi industrializzati
• molto rara nei paesi sottosviluppati
• in Italia 4/100.000 abitanti all'anno
• incidenza triplicata negli ultimi 25 anni
• esordio clinico fra i 20 e 40 anni
• tendenza alla familiarità
• tra 15 e 25 anni è la causa organica più comune
• di dolore addominale ricorrente

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EPIDEMIOLOGIA del Morbo di Crohn

• esordio clinico fra i 20 e 35 anni nel maschio
• esordio clinico fra i 30 e 40 anni nella femmina
• picco di incidenza fra 55 e 65 anni in comune
  fra i due sessi

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EPIDEMIOLOGIA
COLITE ULCEROSA 7 - 12 casi/100.000 MORBO DI
CROHN 3 - 5 casi/100.000
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EZIOLOGIA

• è ancora indefinita
• ipotesi più accreditata un agente eziologico
  esterno determina una risposta immunitaria
  abnorme, con conseguente danno infiammatorio

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EZIOLOGIA
è sconosciuta, ma è evidente che è legata a
fattori ambientali, in base a studi sulle
popolazioni che emigrano da zone a bassa
incidenza verso zone ad alta incidenza
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PREZENTAZIONE CLINICA
DIARREA E MUCORREA
DOLORE
EMORRAGIA
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INDAGINI STRUMENTALI

• Rx diretto addome, per la diagnosi differenziale
  con la perforazione o l' occlusione
• Rx Clisma del Tenue, può dimostrare un lume
  intestinale ridotto o stenotico, rigidità o
  assenza di peristalsi in un tratto di intestino,
  alternanza di zone sane con zone malate, fistole
• Colonscopia con biopsia
• Pancolonscopia con esplorazione anche
  dell'ultima ansa ileale

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COLITE ULCEROSA
DISEASE ACTIVITY INDEX (DAI)
prende in esame

• sintomatologia del paziente
• numero di scariche
• presenza o assenza di sangue
• valutazione endoscopica
• valutazione clinica

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COLITE ULCEROSA
DISEASE ACTIVITY INDEX (DAI)
il risultato finale è espresso con un punteggio

• FASE DI REMISSIONE lt 3
• FASE DI LIEVE ATTIVITA 4 - 6
• FASE DI MODERATA ATTIVITA 7 10
• FASE DI SEVERA ATTIVITA gt10

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COLITE ULCEROSA
Correlation Between Endoscopic Severity and the
Clinical Activity Index Powell-Tuck Activity Index
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COLITE ULCEROSA
Powell-Tuck Activity Index
vengono presi in esame

• sintomi
• segni fisici
• aspetto endoscopico

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COLITE ULCEROSA
Clinical Activity Index Powell-Tuck Activity Index

• vengono presi in esame
• sangue nelle feci
• poco o niente 0
• presente 1
• numero delle scariche intestinali
• da 3 a 6 1
• gt 6 2
• dolore addominale
• prima e dopo levacuazione 1
• prolungato 2
• endoscopia
• assenza di sangue 0
• mucosa friabile 2
• sangue 3
• temperatura
• condizioni cliniche generali
• minimo impedimento 1
• restrizione delle attività 2
• impossibilità al lavoro 3

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COLITE ULCEROSA
Clinical Activity Index Powell-Tuck Activity Index

• grado 1 lieve attività
• grado 2 moderata attività
• grado 3 severa attività

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COLITE ULCEROSA
Endoscopic Severity Truelove - Witt and Baron
Criteria

• vengono presi in esame
• sanguinamento spontaneo o al minimo tocco con lo
  strumento

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COLITE ULCEROSA
Endoscopic Severity Truelove - Witt and Baron
Criteria

• grado 1 LIEVE
• assenza di sanguinamento spontaneo o dopo tocco
  leggero
• scomparsa del disegno vascolare
• grado 2 MODERATA
• sanguinamento dopo tocco leggero
• assenza di sanguinamento spontaneo visibile
  oltre lo strumento
• grado 3 SEVERA
• sanguinamento spontaneo visibile oltre lo
  strumento allinizio dellesame

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COLITE ULCEROSA
Estensione della Colite Ulcerosa secondo
Powell-Tuck

• DISTAL COLITIS se la infiammazione non
  raggiunge il passaggio sigma colon discendente
• TOTAL COLITIS se la infiammazione raggiunge la
  flessura epatica
• LEFT-SIDED COLITIS se la infiammazione è fra le
  due precedenti categorie

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COLITE ULCEROSA
non cè relazione tra la severità del quadro
clinico e la severità del quadro endoscopico
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COLITE ULCEROSA
ASPETTI ANATOMO PATOLOGICI
il processo infiammatorio non interessa tutto lo
spessore della parete, ma si limita alla mucosa e
sottomucosa la mucosa presenta ulcerazioni
superficiali, confluenti, di varia estensione
il retto è sempre coinvolto all'esame istologico
è presente un infiltrato di linfociti e
granulociti, con formazione di microascessi,
nello spessore della mucosa
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COLITE ULCEROSA
CLINICA

• DIARREA CON SANGUE E MUCO
• DOLORI ADDOMINALI
• MANIFESTAZIONI EXTRA INTESTINALI

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COLITE ULCEROSA
RADIOLOGIA
LRx diretto addome può mettere in evidenza una
distensione gassosa delle anse ileali e coliche
questi pazienti sono da tenere in osservazione
per un possibile sviluppo verso il megacolon
tossico
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COLITE ULCEROSA
COMPLICANZE
1) MEGACOLON TOSSICO
PERFORAZIONE 2) CANCERIZZAZIONE (complicanza
tardiva)
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COLITE ULCEROSA
MEGACOLON TOSSICO
si presenta nel 1 dei casi. Sindrome drammatica,
febbre elevata, stato confusionale, tachicardia,
disidratazione, dolori crampiformi, addome
disteso globoso, all'ascoltazione scomparsa di
rumori peristaltici, segni di perforazione
colica, vi può essere batteriemia da G-, necrosi
tubulare acuta (da shock, sepsi, disidratazione)
abbiamo una dilatazione acuta di tutto il colon o
di parte del colon. Mortalità complessiva 12-30.
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COLITE ULCEROSA
TERAPIA

1. IN FASE DI ATTIVITA
2. PREVENZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

36
COLITE ULCEROSA
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA

1. CORTISONE
2. MESALAZINA

per bocca o per via rettale
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COLITE ULCEROSA
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA REGIME INTENSIVO

• sospensione dellalimentazione per os
• NPT con 2500 di liquidi, 2500 Kcal,
• proteine 100 gr, Na 200 mEq, K 130 mEq
• cortisone e.v. (metilprednisolone 60 mg)
• antibiotici e.v. (ciprofloxacina)
• eventuali emotrasfusioni

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COLITE ULCEROSA
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA OXFORD REGIMEN

• TPN
• STEROIDS i.v.
• STEROIDS enema
• Tetracycline i.v.

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COLITE ULCEROSA
TERAPIA IN FASE DI ATTIVITA CON NESSUN
MIGLIORAMENTO CLINICO DOPO REGIME INTENSIVO

• PROTRARRE IL REGIME INTENSIVO
• CICLOSPORINA
• INFLIXIMAB
• CHIRURGIA (COLECTOMIA TOTALE)

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COLITE ULCEROSA
NEI PAZIENTI CHE NON RISPONDONO AI CORTISONICI E
IN GENERE NELLE COLITI REFRATTARIE CONVIENE
RICERCARE IL CITOMEGALOVIRUS E IL CLOSTRIDIUM
DIFFICILE E LA SUA TOSSINA
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COLITE ULCEROSA
IL CITOMEGALOVIRUS (CMV) SI RICERCA

• Antigenemia nel siero
• Ricerca con istochimica del CMV nelle biopsie
  coliche

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COLITE ULCEROSA
CITOMEGALOVIRUS (CMV) E COLITE ULCEROSA
NON CI SONO ANCORA CERTEZZE SUL RUOLO DI QUESTO
MICRORGANISMO NELLA PATOGENESI DELLA MALATTIA
43
COLITE ULCEROSA
CITOMEGALOVIRUS (CMV) E COLITE ULCEROSA
TERAPIA ANTIVIRALE
GANCICLOVIR 5 mg/Kg b.i.d. per 15 gg mantenendo
la terapia steroidea
44
terapia della colite ulcerosa severa (15)
Steroidi NPT
remissione (60)
non remissione
non remissione Retto con CMV-
non remissione Retto con CMV
ciclospirina
terapia antivirale
non risposta
chirurgia
Infliximab?
45
COLITE ULCEROSA
TERAPIA di MANTENIMENTO
MESALAZINA

• per rischio di
• Osteoporosi
• Diabete
• Emorragie digestive

NO CORTISONICI
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MORBO DI CROHN
MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA GRANULOMATOSA AD
EVOLUZIONE SCLERO - CICATRIZIALE, CHE PUÒ
COLPIRE SEGMENTARIAMENTE QUALSIASI PARTE DEL TUBO
DIGERENTE, MA PIÙ FREQUENTEMENTE L'ULTIMA ANSA
ILEALE (70), IL COLON DESTRO (15), IL RETTO
(5).
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MORBO DI CROHN

• MALATTIA CRONICA, CON FASI DI QUIESCENZA
  ALTERNATE A FASI DI ACUZIE, SENZA UNA VERA
  POSSIBILITÀ DI GUARIGIONE.
• COMUNQUE LE FASI DI BENESSERE (REMISSIONE) SONO
  PIÙ FREQUENTI E DURATURE DI QUELLE DI MALESSERE
  (RIACUTIZZAZIONE).

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MORBO DI CROHN
Crohns Gene Identified
MORBO DI CROHN

• sono state trovate delle mutazioni nel gene Nod2
  sul cromosoma 16
• queste mutazioni non sono presenti nella colite
  ulcerosa

49
MORBO DI CROHN
ASPETTI ANATOMO PATOLOGICI

• il processo infiammatorio interessa tutta lo
  spessore della parete, conferendo al tratto
  interessato un aspetto edematoso, ispessito e con
  lume ristretto
• la mucosa presenta ulcerazioni profonde,
  longitudinali o serpiginose
• queste lesioni interessano tratti diversi di
  intestino, alternandosi con tratti normali
• "SKIP LESIONS"

50
MORBO DI CROHN
COMPLICANZE

• STENOSI
• con conseguente occlusione intestinale
• FISTOLE (entero-enteriche, entero-cutanee, ecc.)

51
MORBO DI CROHN
In un importante studio alla Cliveland Clinic,
dei 615 pazienti con morbo di Crohn, 500 sono
stati operati nell'arco di 6 anni (81). Di
questi pazienti il 44 per fistole interne, il
35 per ostruzione intestinale e il 12 per
malattia perianale.
52
MORBO DI CROHN
CROHNS DISEASE ACTIVITY INDEX
prende in esame

• numero di scariche
• dolore addominale
• condizioni generali
• complicanze
• uso di antidiarroici
• massa addominale
• ematocrito
• peso corporeo

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MORBO DI CROHN
CROHNS DISEASE ACTIVITY INDEX (CDAI)
I dati ottenuti dalla valutazione di queste
variabili vengono moltiplicati per delle costanti
e la somma dei valori ottenuti da' il punteggio
finale. Un valore del CDAI inferiore a 150 e'
caratteristico della fase di remissione della
malattia, mentre valori piu' alti sono
espressione di attivita'
54
MORBO DI CROHN
CROHNS DISEASE ACTIVITY INDEX (CDAI)
è comunque opinione di molti esperti, che questo
indice rappresenti piu' il tipo di malattia che
l'attivita' della malattia stessa. Ossia certe
variabili (per esempio il dolore o le condizioni
generali) possono essere legate non tanto
all'attivita' infiammatoria della malattia,
quanto ad esiti cicatriziali stenosanti di una
malattia in quel momento spenta
55
MORBO DI CROHN
TERAPIA
premessa
la malattia non viene guarita ne' dalla terapia
medica ne' da quella chirurgica
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MORBO DI CROHN
TERAPIA SINTOMATICA NELLA FASE ACUTA

• farmaci antidiarroici (loperamide)
• farmaci analgesici (paracetamolo)

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MORBO DI CROHN
TERAPIA SPECIFICA

• SALAZOPIRINA è stata il capostipite
• (abbandonata per gli effetti collaterali
• diarrea, pancreatite, nefrotossicità)
• MESALAZINA (5-ASA) acido 5-aminosalicilico

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MORBO DI CROHN
TERAPIA SPECIFICA IN FASE ACUTA
acido 5-aminosalicilico (MESALAZINA) 1 compressa
da 800 mg tre volte al giorno cortisone (40 mg
di PREDNISONE die) antibiotici (METRONIDAZOLO)
immunosoppressori (azatioprina), da utilizzare
in un ristretto numero di pazienti
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MORBO DI CROHN
TERAPIA SPECIFICA IN FASE ACUTA
MESALAZINA cp 500 mg (222) die DELTACORTENE
cp 25 mg die X 2 sett. poi 1 cp e 1/2
alternativamente X 1 mese quindi 1/2 cp X 2
mesi AZATIOPRINA 1 cp die X 7 gg e poi 2 cp die
(controllo crasi ematica, azotemia, transaminasi,
yGt) POLIVITAMINICI
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MORBO DI CROHN
TERAPIA CORTISONICA

• lefficacia della terapia cortisonica riflette
  lampio spettro della sua azione
• inibizione della attivazione delle cellule
  endoteliali
• riduzione delle citochine
• riduzione del rilascio di granuli citoplasmatici
  da parte dei granulociti

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MORBO DI CROHN
TERAPIA DI MANTENIMENTO
acido 5-aminosalicilico (MESALAZINA) 1 compressa
da 500 mg tre volte al giorno
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MORBO DI CROHN
TERAPIA DI MANTENIMENTO
NO STEROIDI per gli effetti collaterali osteoporo
si nefrolitiasi edemi arti inferiori fenomeni
psichici diabete
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MORBO DI CROHN
TERAPIA CHIRURGICA
L' indicazione è rappresentata dalle complicanze
STENOSI, PERFORAZIONE, FISTOLA, ASCESSO
RESEZIONE ED ANASTOMOSI
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MORBO DI CROHN
PROGNOSI
la ricomparsa delle lesioni intestinali è
inevitabile nel tempo
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DEFICIT NUTRIZIONALE
MECCANISMI COINVOLTI NELLA MALNUTRIZIONE
fabbisogno di calorie e sostanze nutritizie
apporto alimentare
MALNUTRIZIONE
uso di farmaci (cortisonici)
malassorbimento intestinale
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DEFICIT NUTRIZIONALE
DEFICIT NUTRIZIONALE RIDUZIONE APPORTO
ALIMENTARE -MALASSORBIMENTO -PROTIDODISPERSIONE
INTESTINALE -DEFICIT DI FERRO -ANEMIA -DEFICIT
di vit.D e B12
nella RCU
nel Crohn
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TRATTAMENTO DEI DEFICIT NUTRIZIONALI
NUTRIZIONE PARENTERALE (NPT) stenosi
organiche, fistole intestino
corto per resezioni multiple grave
enterorragia NUTRIZIONE ENTERALE da
preferire appena le condizioni dell'intestino lo
consentono
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THANK AUDIENCE FOR ATTENDING