Recidive addominali da Cancro Gastrico

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Recidive addominali da Cancro Gastrico
Università degli Studi di Verona Dipartimento di
Scienze Chirurgiche I Divisione Clinicizzata di
Chirurgia Direttore Prof. C. Cordiano

• Prof G. de Manzoni

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Study Group
Follow-up 56 Mesi (94 mesi viventi)
272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7 272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7 272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7 272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7 272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7 272 pazienti con recidiva su 536 pazienti 50.7
Associate con Altre Associate con Altre Associate con Altre
Tipo Casi Tot Sito unico Locoreg. Ematogena Peritonele
Locoreg. 127 (23,7) 93 - 20 16
Ematogena 92 (17) 69 20 - 5
Peritoneale 87 (16) 68 16 5 -
Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa Tempo Medio 19 ? 17 Mesi 74 entro 2 aa 3.3 dopo 5 aa
GIRCG Ann Surg 2005
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Fattori di Rischio
4
Fattori di Rischio
Intestinale 273 c.
Diffuso 139 c.
p
LR 54 (20) 37 (27) 0.11 Ematogena 25
(19) 22 (16) 0.46 Peritoneale 25 (9)
47 (34) lt 0.0001
Intestinale 88 Fegato diffuso 50 Fegato
GIRCG World J Surg 2002
5
Fattori di Rischio
Recidiva peritoneale
Diffuso
Intestinale
GIRCG British Journal Surg 2003
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Lavaggio Peritoneale

Recidiva Di Malattia
Cyt 91
70 peritoneale
Plt0.001
Cyt - 51
13 peritoneale
Bassa Sensibilità 46 Alta Specificità 95
N.B. elevata correlazione tra Cyt e T3-T4
Il lavaggio peritoneale non aumenta
linformazione prognostica fotnita dalla
classificazione TNM
GIRCG World J Surg 2006
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Overall Survival per Stadio in pazienti con
margine
Studio 2154 Pazienti 89 casi (4.1 ) con Margini
Resezione Positivi
Overall Survival
11pz EGC 5 year surv 100 8 year surv 86
R1 29
R0 66
vs
Plt0.001
GIRCG World J Surg 2006 e 2008
8
Stadio RL RL - p T1 100 94
0.83 T2 8 64 lt 0.001 T3 21 42
0.002 T4 11 22 0.60 N0 71 92 lt 0.001
N1 25 57 0.003 N2 11 28 0.009 N3 0
11 0.56
Overall Survival per Stadio T e N
Pazienti deceduti per recidiva di malattia ( 55/89) Pazienti deceduti per recidiva di malattia ( 55/89) Pazienti deceduti per recidiva di malattia ( 55/89)
Recidiva N Dec per Residiva su tot R1
Peritoneale 14 15,7
M a distanza 5 5,6
Locale 9 10.1
Anastomotica 3 3,3
Multipla 24 27
GIRCG World J Surg 2006 e 2008
9
Plt0.001 Plt0.05
GIRCG J. Surg Oncol 2001
10
SCORE predittivo di Recidiva

• Per Calcolo dello Score 536 pz (1988-1998)
• (Study Group)
• Criteri di Inclusione
• Pazienti M0 con Resezioni R0
• 5 anni Follow-up
• Assenza di altra neoplasia prima di intervento o
  durante follow-up
• No pz deceduti per altra causa
• Per validazione dello Score 122 pz (lug 98-dic
  99)
• (Validation Group)

GIRCG Ann Surg 2005
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Covariabili
Numeriche Età Dimensione del tumore Di
Categoria Genere Posizione del tumore Istotipo
T N Tipo di gastrectomia Estensione
Linfoadenectomia
GIRCG Ann Surg 2005
12
Probabilità di recidiva
(ez/1 ez) x 100 e base del logaritmo
naturale Z c B1X1 B2X2 BpXp c
costante del modello di reg. logistica X
variabile indipendente identificata dal modello,
con il suo coefficiente di regressione (B1p)
GIRCG Ann Surg 2005
13
SCORE predittivo di Recidiva
14

• Score lt 5 2/59
• Pz. con recidiva
• (3)

GIRCG Ann Surg 2005
15
Concordanza tra Rischio di recidiva Previsto
(linea continua) e Osservato (linea tratteggiata)
nel Validation Group
GIRCG Ann Surg 2005
16
TERAPIA

• Locoregionale
• Metastatica
• Peritoneale

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Recidive Locoregionali

• Margini Resezione Positivi in Pz. T1-T2-T3 N1/2
  M0 Cyt Negativa Reintervento precoce con
  Gastrectomia Totale
• M0 con Recidive linfonodali isolate / Recidive
  moncone Exeresi Chirurgica
• Tutti gli altri casi CHT Palliativa Drenaggio
  Vie Biliari Posizionamento Endoprotesi

Lehnert et al Eur J Surg Oncol. 2002
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Recidive Ematogena (Fegato)

• 73 pz (1990-2004) con Resezione R0 con D2 che
  hanno sviluppato metastasi epatiche metacrone in
  corso di follow-up
• 45 c. No Trattamento
• 17 c. Chemioterapia
• 11 c. Chirurgia

Mai Chirurgia negli H3
GIRCG Eur J Surg Oncol. 2009
19
Recidive Ematogena (Fegato)
N.B. benefici della chirurgia anche se si
esclude H3 o se si considerano solo 1 o 2 lesioni
lt 5 cm
Surgery vs No Treatment Plt0.001
CHT vs No Treatment P0.08
CHT vs Surgery P0.096
GIRCG Eur J Surg Oncol. 2009
20

• Problemi aperti
• Quante metastasi
• Quanto grandi
• Terapia Neoadiuvante
• Terapia adiuvante?

Approccio multimodale in casi con più di una
metastasi?
Koga et al jjco 2007
21
Recidive Peritoneali
La sopravvivenza è proporzionalmente correlata al
grado di diffusione peritoneale.
Yonemura et. al, 2006, 2005
22
Citoriduzione R0/R1 e sopravvivenza
Asportazione completa noduli peritoneali con
eventuale resezione dorgano elettrocoagulazione
noduli millimetrici residui sul peritoneo
viscerale.
Sopravvivenza P1/P2 in base alla citoriduzione
R0/R1
Yonemura et. al, 2006
23
Citoriduzione R0/R1 e sopravvivenza
Prognosi Sfavorevole nonostante CCR-0
3
5
miglioramento della sopravvivenza SOLO in casi
selezionati
Yonemura et. al, 2006
24
Chemioipertermia profilattica

• La chemioipertermia associata alla chirurgia
  radicale può migliorare la sopravvivenza nei K
  gastrici con coinvolgimento della sierosa (T3-4).

N.B. Anche T2

• Fujimoto, et al,1999

(Fujimoto, et al,1999 Yonemura, et al, 2001 Kim
et al,2001)
25
Chemioipertermia profilattica
Morbilità postoperatoria

• No differenza significativa in Morbilità
  Chirurgica

IHCP - 33,3
PNS
IHCP 36,5
(Kim et al, 2001)

• Più elevata morbilità sistemica
  

(Kunisaki et al,2002)
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Chemioipertermia profilattica
Morbilità accettabile in paziente selezionati
Fattori prognostici negativi

• Età avanzata
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale
• Immunodeficienza
• Basso Performance Status
• Interventi R

(GIRCG 2006)
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Criteri dinclusione

• AdenoCr Gastrico con Coinvolgimento Sierosa
  e/o Citologia Positiva (T3/T4 M0)
• Età lt 75 aa
• Buona Funzionalità renale (creatinina lt 1.5
  mg/dl)
• Performance Status Karnofsky ? 70
• Interventi R0

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Esplorazione chirurgica

• valutare interessamento sierosa
• valutare assenza di metastasi
• eseguire lavaggio peritoneale

Randomizzazione
Gastrectomia linfadenectomia D2 HIPEC
Gastrectomia linfadenectomia D2
Chemioterapia adiuvante
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Tumore primitivo Carcinoma ovarico in
24 pz Carcinoma colorettale in 19
pz Carcinoma gastrico in 12
pz Pseudomixoma in 3 pz Mesotelioma
in 1 pz
16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo
senza carcinosi macroscopica 7 con Carcinoma
colorettale 6 con Carcinoma gastrico 3 con
Carcinoma ovarico
(Roviello et al, 2006)
30
Nei 16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo
Morbidità post-operatoria 50 Morbidità
maggiore 19 Reintervento 0 Mortalità
post-operatoria 0
Cumulative 5-year overall survival 50.8.
(Roviello et al, 2006)