EFFETTI INDESIDERATI DEL VACCINO MORBILLO PAROTITE E ROSOLIA

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EFFETTI INDESIDERATI DEL VACCINO MORBILLO
PAROTITE E ROSOLIA
2
Composizione vaccini MPR

• ANTIMORBILLO ceppi virali attenuati ottenuti da
  ceppo EDMOSTON (SCHWARZ, MORATEN, EDMOSTON
  ZAGREB)
• ANTIROSOLIA ceppo virale attenuato RA 27/3
• ANTIPAROTITE ceppi virali attenuati URABE AM/9 o
  JERYL LYNN e derivati (RIT 4385)

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Composizione vaccini trivalenti
MMR II (Aventis-Pasteur) MORUPAR (Chiron) PRIORIX (GSK)
CEPPO VIRALE morbillo rosolia parotite Edmonston 749 D RA 27/3 Jeryl Lynn TM Schwarz RA 27/3 Urabe AM 9 Schwarz Wistar RA 27/3 RIT 4385
ECCIPIENTI Diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofosfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio, milieu 199, milieu minimo di Eagle, neomicina, rosso di fenolo, albumina, sorbitolo, diidrogenofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio, gelatina idrolizzata, saccarosio, L-glutamato di sodio Soluzione salina, neomicina solfato Aminoacidi, albumina, neomicina, lattosio, sorbitolo, mannitolo, fenosulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio fosfato monobasico, sodio fosfato monobasico

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VACCINO BIVALENTE

• MORUVIRATEN BERNA

CEPPO VIRALE morbillo rosolia Edmonston-Zagreb (EZ19) Wistar RA 27/3
ECCIPIENTI -lattosio -albumina umana -bicarbonato di sodio -medium (M199)
5
Le relazioni causale ed evento avverso

• CLASSIFICAZIONE DELLA IOM
• Nessuna evidenza disponibile per stabilire una
  relazione causale
• Insufficienza di elementi per accettare o negare
  una relazione causale
• Presenza di elementi per negare una relazione
  causale
• Presenza di elementi a favore di una relazione
  causale
• Relazione causale dimostrata

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Caso n. 1

• Una mamma viene presso lambulatorio vaccinale
  molto allarmata poiché deve vaccinare il proprio
  figlio, di 12 mesi, con lMPR e una sua amica le
  ha detto che il vaccino è molto pericoloso poiché
  ha determinato numerosi eventi avversi
  gravi.Quali delle seguenti informazioni ritieni
  sia corretta e debba essere fornita alla mamma
  per favorire ladesione alla vaccinazione?

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Comunicare solo gli eventi avversi gravi
correlati alla vaccinazione
Comunicare solo gli eventi avversi lievi alla
vaccinazione
Comunicare sia gli eventi avversi gravi che
lievi, ma anche quelli che non si sono dimostrati
correlati alla vaccinazione
Evitare nella maniera più assoluta di fornire
informazioni circa gli eventi avversi, potrebbero
non essere compresi e non garantire ladesione
alla vaccinazione.
Informare la mamma sia sugli eventi avversi gravi
che su quelli lievi, confrontandoli con la
frequenza e il peso delle complicanze delle
singole malattie evitate dalla vaccinazione.
8
Soluzione n. 1

• Informare la mamma sia sugli eventi avversi gravi
  che su quelli lievi, confrontandoli con la
  frequenza e il peso delle complicanze delle
  singole malattie evitate dalla vaccinazione.

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Comuni eventi avversi

• Dolore e tumefazione nel sito di iniezione
• Febbre
• Esantema
• Ingrossamento parotideo e adenopatia

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Una mamma viene presso lambulatorio vaccinale e
riferisce che il proprio bambino, vaccinato con
MPR due giorni prima, presenta tumefazione e
dolore nel punto di iniezione.Quali delle
seguenti affermazioni ritieni sia corretta e
debba essere fornita alla mamma?
Caso n. 2
11
Signora non si preoccupi sono reazioni lievi al
vaccino. Generalmente sono benigne e in due o tre
giorni si risolvono spontaneamente
Signora porti suo figlio immediatamente dallo
specialista (?)
Signora, non vorrei che si sovrapponga
uninfezione batterica. Vada dal suo pediatra e
si faccia prescrivere un antibiotico
12
Soluzione n. 2

• Signora non si preoccupi sono reazioni lievi al
  vaccino. Generalmente sono benigne e in due o tre
  giorni si risolvono spontaneamente

13
Dolore e tumefazione locale

• COMPARSA
• Nelle 24 ore successive alla vaccinazione
• LOCALIZZAZIONE
• Nella parte circostante il punto di iniezione
• CARATTERISTICHE
• Reazione generalmente benigne e transitorie
• RISOLUZIONE
• Si risolvono spontaneamente nellarco di due tre
  giorni.

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Una mamma allarmata viene presso lambulatorio e
non intende vaccinare Marco, il proprio figlio
di sei anni, perché il fratello maggiore, dopo
una dose di vaccino MPR, ha avuto la febbre e gli
sono comparsi deipuntini rossi ed ingrossamento
delle parotidi. Crede che i suoi figli siano
allergici a qualche sostanza contenuta nel
vaccino.Quali delle seguenti affermazioni
ritieni sia corretta e cosa consiglieresti alla
mamma?
Caso n. 3
15
E bene rimandare la vaccinazione del secondo
bambino ed indagare sul suo stato di
ipersensibilità.
I sintomi accusati dal primogenito sono
riferibili allaumentato rischio di malattie
batteriche o virali, omologhe o eterologhe che
fanno seguito alla somministrazione del vaccino
MPR e pertanto potranno non verificarsi nel
secondo figlio.
La sintomatologia accusata è una reazione avversa
al vaccino a carattere generale ed è legata alla
lieve infezione dovuta ad una limitata
moltiplicazione dei virus attenuati che
costituiscono il vaccino, il bambino può essere
vaccinato.
16
Soluzione n. 3

• La sintomatologia accusata è una reazione
  avversa al vaccino a carattere generale ed è
  legata alla lieve infezione dovuta ad una
  limitata moltiplicazione dei virus attenuati che
  costituiscono il vaccino, il bambino può essere
  vaccinato.

17
Reazioni avverse generali al vaccino MPR
I sintomi generali sono dovuti ad una limitata
moltiplicazione dei virus attenuati che
costituiscono il vaccino. La percentuale di
manifestazioni benigna varia apparentemente poco
da un ceppo ad un altro.
18
FEBBRE

• Compare nei 12 giorni che seguono la vaccinazione
• E il sintomo più frequente 5-15.
• Si presenta come un accesso febbrile 39C.
• Non è di solito fastidiosa ed è ben controllabile
  con gli antipiretici.

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RUSH CUTANEO

• Compare tra la 7ma e la 10ma giornata dalla
  vaccinazione
• Si verifica nel 2-5 delle persone vaccinate.
• Dura circa 2 giorni.

20
ADENOPATIA E PAROTIDITE

• Compare tra la 10ma e la 14ma giornata dalla
  vaccinazione
• Si verifica raramente. (1-2 delle persone
  vaccinate).

21
I genitori di Andrea, un bambino di sei anni
affetto da tetraplegia distonica dalla nascita ed
invitato per la 2a dose di MPR, vorrebbero avere
ulteriori informazioni riguardo allaumentata
possibilità di rischio di encefalopatia per loro
figlio.Quale delle seguenti risposte ritieni
corretta e debba essere data ai genitori?
Caso n. 4
22
Avendo ricevuto già una prima dose ed essendoci
inoltre la possibilità di un aggravamento dei
danni neurologici, è bene non effettuare la
seconda vaccinazione
Il bambino può essere vaccinato tranquillamente
poiché il rischio di encefalopatia è
sovrapponibile a quello di un bambino sano, anche
se la frequenza di encefalite postvaccinica è
uguale a quella postinfettiva.
La seconda dose di vaccino MPR è fortemente
raccomandata poiché un caso di encefalite
postinfettiva si verifica ogni mille casi di
morbillo, mentre lencefalite temporalmente
associata alla vaccinazione è di un caso ogni
milione, anche nei bambini con danni cerebrali
non evolutivi.
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Soluzione n. 4

• La seconda dose di vaccino MPR è fortemente
  raccomandata poiché un caso di encefalite
  postinfettiva si verifica ogni mille casi di
  morbillo, mentre lencefalite temporalmente
  associata alla vaccinazione è di un caso ogni
  milione, anche nei bambini con danni cerebrali
  non evolutivi.

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ENCEFALOPATIA-ENCEFALITE (postinfettiva)

• Un caso si verifica ogni 1000 casi di morbillo,
  ogni 5000 casi di rosolia, ogni 50000 casi di
  parotite.
• Compare dopo sei giorni dallesantema (1-15 gg).
• Sintomatologia febbre, mal di testa, rigidità
  nucale, vomito, irritazione meningea,
  convulsioni, coma.
• Esiti neurologici permanenti nel 25 dei casi.
• Letalità circa il 15.

25
ENCEFALOPATIA-ENCEFALITE (postvaccinica)

• Un caso si verifica ogni 1.000.000 di dosi di
  vaccino.
• Non ci sono evidenze per accettare o rifiutare la
  correlazione causale tra vaccino ed encefalite.
• Alcuni studi affermano lassenza di legame
  causale tra MPR ed encefalite/encefalopatia.

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Una mamma riferisce che è venuta a conoscenza da
siti internet www.vaccinetwork.org ,
www.cmilva.org che il vaccino MPR crea seri danni
allorganismo dei bambini anche dopo diversi anni
come la PESS. Pertanto non intende vaccinare
con la seconda dose il proprio figlio di 7
anni.In quale modo è opportuno rispondere per
acquisire il consenso alla vaccinazione?
Caso n. 5
27
E vero, anche dopo anni il vaccino MPR ha
causato malattie degenerative del SNC, come la
PESS, ma con una frequenza molto bassa.
Il bambino può essere vaccinato poiché il
rischio di PESS con la dose di richiamo è solo
lievemente aumentato rispetto alla prima dose.
La PESS è una rara malattia degenerativa del SNC
che si verifica, a distanza di alcuni anni,solo
dopo uninfezione da morbillo più o meno evidente
clinicamente e non dopo la vaccinazione.
28
Soluzione n. 5

• La PESS è una rara malattia degenerativa del SNC
  che si verifica, a distanza di alcuni anni,solo
  dopo uninfezione da morbillo più o meno evidente
  clinicamente e non dopo la vaccinazione.

29
PANENCEFALITE SCLEROSANTE SUBACUTA

• Malattia degenerativa del SNC causata dalla
  persistenza di un virus del morbillo difettivo
• Si verifica a distanza di 9 anni dalla malattia
• La frequenza è di circa un caso ogni 100.000 casi
  di morbillo
• La malattia è sempre letale.
• Non esistono dati epidemiologici che documentano
  un rischio di contrarre la PESS dopo vaccinazione
  antimorbillosa.
• Sono stati segnalati 20 casi di PESS dopo rosolia.

30
Il direttore didattico di una scuola elementare
telefona al servizio molto allarmato per il fatto
che un alunno dopo 15 giorni dalla vaccinazione
MPR è stato ricoverato in ospedale con diagnosi
di meningite asettica e chiede quali
provvedimenti adottare per la salvaguardia del
personale docente e degli alunni.Quali
provvedimenti consiglieresti e quali informazioni
forniresti al direttore didattico?
Caso n. 6
31
Non è necessario alcun intervento ambientale,
questa forma di meningite non è correlata in
nessun modo al vaccino MPR
E necessario sanificare gli ambienti dove ha
soggiornato il ragazzo, con interruzione per
almeno un giorno dellattività scolastica per
lalta contagiosità di questa forma di meningite.
Considerate le gravi sequele della meningite
asettica post-vaccinale e che il periodo
dincubazione è di 2-3 settimane è buona norma
chiudere la scuola per almeno una settimana.
Non è necessario alcun intervento ambientale. La
meningite asettica post-vaccinale è associata al
vaccino antiparotite e si risolve in una
settimana senza sequele.
32
Soluzione n. 6

• Non è necessario alcun intervento ambientale.
• La meningite asettica post-vaccinale è associata
  al vaccino antiparotite e si risolve in una
  settimana senza sequele.

33
MENINGITE ASETTICA

• Può essere la complicanza di una parotite
• In tal caso
• Colpisce il 4-6 delle persone con malattia
• È una forma benigna
• Il periodo di malattia è da 3 a 20 giorni
• Guarisce senza lasciare reliquati
• Può essere un effetto indesiderato del vaccino
  MPR
• In tal caso
• Il rischio di meningite varia a seconda del ceppo
  utilizzato e dellazienda produttrice.
• Il periodo dincubazione è di 2-3 settimane
• E una forma benigna
• Si risolve generalmente in una settimana
• Guarisce senza lasciare reliquati

34
Una mamma viene presso lambulatorio e non
intende vaccinare Susanna, la propria figlia di
sei anni, perché a seguito di un accesso febbrile
ha avuto le convulsioni e crede che possano
scatenarsi di nuovo con il vaccino MPR. Inoltre
riferisce che la nonna paterna ha sofferto di
epilessia pertanto rifiuta in maniera ferma la
vaccinazione.Quali delle seguenti affermazioni
ritieni sia corretta e cosa consiglieresti alla
mamma?
Caso n. 7
35
Il rischio di sviluppare una epilessia idiopatica
e/o convulsioni dopo MPR è zero, quindi, in
questi casi, la vaccinazione è fortemente
raccomandata con la sola accortezza di
somministrare paracetamolo preventivamente.
La bambina può essere vaccinata anche se il
rischio che si scatenino convulsioni febbrili
dopo MPR è aumentato. Le convulsioni febbrili non
aumentano la probabilità di sviluppare una
epilessia e comunque i benefici della
vaccinazione superano di gran lunga i limitati
rischi.
La bambina non deve essere vaccinata nella
maniera più assoluta poiché con unanamnesi
positiva anche un lieve rialzo termico può
scatenare le convulsioni febbrili che aumentano
la probabilità di epilessia o di altri disturbi
neurologici che si possono sviluppare con estrema
facilità in questi bambini.
36
Soluzione n. 7

• La bambina può essere vaccinata anche se il
  rischio che si scatenino convulsioni febbrili
  dopo MPR è aumentato. Le convulsioni febbrili non
  aumentano la probabilità di sviluppare una
  epilessia e comunque i benefici della
  vaccinazione superano di gran lunga i limitati
  rischi.

37
CONVULSIONI FEBBRILI

• Frequenza di 6-7 casi ogni 1000 casi di morbillo
• Frequenza di un caso ogni 3000 dosi di vaccino.
• Si verificano tra l8e il 14 giorno dopo
  vaccinazione.
• Storia di convulsione aumenta il rischio di
  convulsioni dopo MPR.
• La profilassi con paracetamolo non è efficace.
• Le convulsioni febbrili dopo vaccinazione non
  aumentano la probabilità di epilessia o di altri
  disturbi neurologici
• Il vaccino MPR non è associato ad un aumento
  della frequenza delle convulsioni non febbrili.

38
Una TV locale, alla ricerca di scoop che
aumentino laudiance, manda in onda in prima
serata un servizio sullautismo. Il giornalista
citando un lavoro di Wakefield afferma che il
vaccino MPR è la causa di numerosi danni
allorganismo. In particolare è la causa di
uninfiammazione intestinale responsabile a sua
volta di un aumento di permeabilità della
barriera intestinale con conseguente passaggio di
sostanze tossiche per lencefalo e lo sviluppo di
autismo.Sicuramente non sei daccordo o
perlomeno lo sei solo in parte con la tesi del
giornalista, cosa scriveresti allora al direttore
della TV locale per una eventuale correzione o
smentita della notizia?
Caso n. 8
39
Il lavoro di Wakefield è interessante, ma in un
altro studio dello stesso autore che doveva
avvalorare la relazione tra infiammazione
intestinale e MPR lautore non precisa se il
genoma virale presente nelle biopsie intestinali
di 75 bambini con autismo su 90 e solo 5 su 70
controlli fosse selvaggio o vaccinale
Numerosi studi condotti in California, in
Finlandia, in Danimarca nonché quelli del GAVCS
dell OMS e del Safety Review Committee dello IOM
(2001-2004) concludono che non esiste nessuna
prova di una associazione tra vaccino MPR e
autismo.
Lautismo è una sindrome che ha cause multiple
genetiche e non. Numerosi studi suggeriscono con
forza lipotesi che la malattia insorga durante
lo sviluppo intrauterino del SNC. Infatti
lautismo si accompagna ad anomalie cerebrali già
presenti alla nascita
E una malattia che compare molto precocemente,
sicuramente prima della vaccinazione con MPR,
infatti numerosi studi hanno documentato la
presenza di sintomi lievi di autismo prima dei 4
mesi di età.
40
Soluzione n. 8

• Tutte le risposte sono esatte!!!

Il lavoro di Wakefield è interessante, ma in un
altro studio dello stesso autore che doveva
avvalorare la relazione tra infiammazione
intestinale e MPR lautore non precisa se il
genoma virale presente nelle biopsie intestinali
di 75 bambini con autismo su 90 e solo 5 su 70
controlli fosse selvaggio o vaccinale
Numerosi studi condotti in California, in
Finlandia, in Danimarca nonché quelli del GAVCS
dell OMS e del Safety Review Committee dello IOM
(2001-2004) concludono che non esiste nessuna
prova di una associazione tra vaccino MPR e
autismo.
Lautismo è una sindrome che ha cause multiple
genetiche e non. Numerosi studi suggeriscono con
forza lipotesi che la malattia insorga durante
lo sviluppo intrauterino del SNC. Infatti
lautismo si accompagna ad anomalie cerebrali già
presenti alla nascita
E una malattia che compare molto precocemente,
sicuramente prima della vaccinazione con MPR,
infatti numerosi studi hanno documentato la
presenza di sintomi lievi di autismo prima dei 4
mesi di età.
41
AUTISMO

• Il Global Advisoty Committee on Vaccine Safty
  dellOMS afferma che non esiste alcuna prova di
  una associazione tra vaccino MPR e autismo.
• Il Safety Review Committee dellIstitute of
  Medicine prima nel 2001 successivamente nel
  maggio 2004 conclude che il vaccino MPR non è
  associato con lautismo.

42
Una mamma non intende vaccinare il proprio figlio
poiché ha letto su una rivista scientifica (?) di
cui non ricorda il nome che dopo vaccinazione con
MPR si sono verificati casi di s. di
Guillain-Barrè, di Sclerosi Multipla e di Neurite
Ottica.In quale modo è opportuno rispondere
per acquisire il consenso alla vaccinazione?
Caso n. 9
43
Numerosi studi affermano che la vaccinazione MPR
non è associata con un rischio di sviluppare
Sclerosi Multipla, Neurite Ottica o s. di
Guillain-Barrè.
Il bambino può essere vaccinato tranquillamente
poiché il rischio che sviluppi Sclerosi Multipla
Neurite Ottica o s. di Guillain-Barrè, dopo
vaccinazione con MPR, è solo lievemente aumentato.
Il bambino può essere vaccinato, ma con qualche
riserva anche perché a tuttoggi gli studi
effettuati non hanno apportato elementi che
escludono la potenziale associazione tra vaccino
MPR e le patologie elencate.
44
Soluzione n. 9
Numerosi studi affermano che la vaccinazione MPR
non è associata con un rischio di sviluppare
Sclerosi Multipla, Neurite Ottica o s. di
Guillain-Barrè.
45
Viene presso il tuo ambulatorio la mamma di Marco
che ha sei anni e riferisce che il suo bambino ha
avuto alla precedente vaccinazione con MPR una
reazione diagnosticata come dermatite
allergica.Quale/i ritieni possa,tra i seguenti
eccipienti , aver determinato la reazione
dipersensibilità?
Caso n. 10
46
Albumina umana
Sorbitolo
Neomicina
Lattosio
47
Soluzione n. 10
Neomicina
48
MPR e allergia alla neomicina

• I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come
  conservante/antibatterico
• E poco probabile che nei bambini ci sia stata
  una sensibilizzazione alla neomicina
• Di solito lallergia alla neomicina si manifesta
  come dermatite da contatto nel punto dinoculo,
  compare dopo 48-96 ore e non è una
  controindicazione alla vaccinazione con MPR
• La vaccinazione è controindicata solo se cè
  stata una reazione anafilattica allantibiotico.

49
E dimostrato che lanafilassi dopo vaccinazione
è un evento raro, ma possibile.Quale ritieni
sia lesatto ordine decrescente di frequenza tra
le seguenti cause di anafilassi nei bambini?
Caso n. 11
50

1. Somministrazione di farmaci
2. Punture di imenotteri
3. Alimenti
4. Somministrazione di vaccini.

1. Alimenti
2. Punture di imenotteri
3. Somministrazione di farmaci
4. Somministrazione di vaccini.

1. Punture di imenotteri
2. Somministrazione di farmaci
3. Somministrazione di vaccini.
4. Alimenti

51
Soluzione n. 11

1. Alimenti
2. Punture di imenotteri
3. Somministrazione di farmaci
4. Somministrazione di vaccini.

52
REAZIONI ANAFILATTICHE

• Reazioni anafilattiche immediate al vaccino MPR
  sono estremamente rare.
• Le stime riportano frequenze che vanno da 1
  caso/20.000 ad 1 caso/1.000.000 di dosi
  utilizzate
• Lo shock anafilattico ha unincidenza di 1-2 casi
  per milione di dosi somministrate.
• Gli elementi scatenanti possono essere gli
  antigeni vaccinali, la gelatina o la neomicina.

53
Caso n. 12

• La madre di Piero telefona al centro vaccinale
  per sapere se può vaccinare il bambino per il
  morbillo. E molto indecisa se fare o meno la
  vaccinazione poiché il figlio, alla prima MPR, ha
  avuto una reazione anafilattica scatenata da un
  eccipiente di cui non ricorda il nome.
• Cosa faresti e cosa consiglieresti alla signora?

54
Quanto riferito dalla mamma è sufficiente, non è
necessario indagare ulteriormente. Il bambino va
escluso dalla vaccinazione come tutti i soggetti
che hanno avuto reazioni anafilattiche da vaccini
E buona norma eseguire unindagine più accurata
ed individuare lagente scatenante la reazione
anafilattica qualora questultimo fosse la
neomicina è necessario eseguire dei test cutanei
e solo la negatività di questi autorizza la
vaccinazione con MPR.
E buona norma eseguire unindagine più accurata
ed individuare lagente scatenante la reazione
anafilattica qualora questultimo fosse la
gelatina il bambino va escluso nella maniera più
assoluta dalla vaccinazione.
E buona norma eseguire unindagine più accurata
ed individuare lagente scatenante la reazione
anafilattica qualora questultimo fosse la
gelatina e il vaccino precedentemente
somministrato era lM-M-R II il bambino può
essere vaccinato con il Priorix.
55
Soluzione n. 12
E buona norma eseguire unindagine più accurata
ed individuare lagente scatenante la reazione
anafilattica qualora questultimo fosse la
gelatina e il vaccino precedentemente
somministrato era lM-M-R II il bambino può
essere vaccinato con il Priorix.
56
MPR e allergia alla gelatina

• La gelatina è presente come stabilizzante in
  alcuni vaccini
• Sono state raramente descritte reazioni
  allergiche gravi alla gelatina (anafilassi 4-7
  casi /milione di dosi)
• Lincidenza di shock anafilattico è circa 0,5
  casi/1.000.000 di dosi

57
Caso n. 13

• Viene presso il tuo ambulatorio la mamma di
  Stefano che ha sei anni e riferisce che il suo
  bambino è allergico alluovo. Una sua amica le ha
  detto che anche suo figlio è allergico alle
  proteine delluovo e per questo motivo non è
  stato vaccinato con lantinfluenzale su consiglio
  di un medico amico di famiglia.
• Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia
  corretta e debba essere fornita alla mamma per
  favorire ladesione alla vaccinazione?

58
I vaccini contro morbillo e parotite sono
coltivati su cellule diploidi umane o cellule
embrionate di pollo e non nelle uova come il
vaccino antinfluenzale.
Il rischio di una seria reazione allergica al
vaccino MPR da parte di bambini allergici alle
uova è estremamente basso.
Le proteine presenti nel vaccino non danno
reazione crociata con le proteine delluovo
La vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze anche in bambini con anamnesi di
anafilassi alluovo. Si sono avute solo reazioni
locali lievi.
Tutte le precedenti sono corrette
59
Soluzione n. 13
Tutte le precedenti sono corrette !!
I vaccini contro morbillo e parotite sono
coltivati su cellule diploidi umane o cellule
embrionate di pollo e non nelle uova come il
vaccino antinfluenzale.
Il rischio di una seria reazione allergica al
vaccino MPR da parte di bambini allergici alle
uova è estremamente basso.
Le proteine presenti nel vaccino non danno
reazione crociata con le proteine delluovo
La vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze anche in bambini con anamnesi di
anafilassi alluovo. Si sono avute solo reazioni
locali lievi.
60
MPR e allergia alle proteine delluovo

• I virus contenuti nellMPR sono coltivati in
  cellule embrionali di pollo o in cellule diploidi
  umane e non nelle uova.
• La quantità di proteine delluovo presente nel
  vaccino MPR non è sufficiente a causare severe
  reazioni allergiche
• Il rischio di una reazione allergica grave a
  questo vaccino da parte di soggetti allergici
  alle uova è estremamente basso.
• I precedenti di allergia alle uova non sono più
  considerati una controindicazione alla
  vaccinazione con MPR come definito dall OMS e da
  numerosi altri protocolli di vaccinazione
  (USA_CDC, Australia ecc.)

61
Caso n. 14

• Un collega accompagna il proprio figliolo di 6
  anni presso il tuo ambulatorio di vaccinazione e
  riferisce che il bambino oltre ad aver
  manifestato una reazione allergica alle uova
  soffre di asma. Ritiene che le patologie riferite
  non rappresentino una controindicazione alla
  vaccinazione, anzi, intende vaccinarlo
  immediatamente.
• Cosa consiglieresti a questo collega?

62
Il bambino deve essere vaccinato immediatamente,
come giustamente crede il padre-collega, anzi è
bene farlo subito poiché è a maggior rischio di
malattie infettive.
Non cè nessuna correlazione tra asma e reazioni
allergiche alle proteine delluovo, ma poiché il
vaccino MPR può determinare un aumento dellasma
il bambino non deve essere vaccinato nella
maniera più assoluta.
Il bambino deve essere vaccinato in un ambiente
protetto come lOspedale poiché reazioni
anafilattiche importanti si sono verificate, dopo
MPR, in bambini allergici alle uova che erano
asmatici.
63
Soluzione n. 15
Il bambino deve essere vaccinato in un ambiente
protetto come lOspedale poiché reazioni
anafilattiche importanti si sono verificate, dopo
MPR, in bambini allergici alle uova che erano
asmatici.
64
MPR E ASMA

• La coesistenza di asma allallergia alle proteine
  delluovo è un fattore di rischio per
  lanafilassi
• Studi epidemiologici non hanno dimostrato una
  relazione tra vaccinazione MPR e asma
• Uno studio di coorte che ha coinvolto 1265
  bambini dalla nascita fino ai sedici anni non ha
  evidenziato una correlazione tra asma e morbillo
  o la vaccinazione contro il morbillo.

65
Caso n. 16

• Al colloquio pre-vaccinale la mamma di Giacomo
  riferisce che suo figlio, dopo una banale
  malattia delle vie aeree superiori, ha
  manifestato una porpora trombocitopenica
  idiopatica acuta. Anche il figlio di una sua
  amica ha accusato una PTI dopo la prima dose di
  vaccino MPR, ma è stato vaccinato ugualmente con
  la seconda dose.
• Quali informazioni e consigli daresti a questa
  mamma?

66
Il bambino può essere vaccinato poiché il rischio
di presentarsi una trombocitemia dopo morbillo o
rosolia è sicuramente maggiore che dopo
vaccinazione con MPR, mentre il figlio dellamica
è stato, forse, vaccinato imprudentemente!
Giacomo non deve essere vaccinato nella maniera
più assoluta poiché il vaccino MPR scatenerà
sicuramente una reazione immunologica che è alla
base della PTI, mentre, il bambino dellamica,
poteva essere vaccinato tranquillamente.
Giacomo come il figlio dellamica, non possono
essere vaccinati con MPR poiché
indipendentemente dalla causa che ha scatenato la
PTI questa patologia rappresenta una
controindicazione assoluta alla vaccinazione.
67
Soluzione n. 16
Il bambino può essere vaccinato poiché il rischio
di presentarsi una trombocitemia dopo morbillo o
rosolia è sicuramente maggiore che dopo
vaccinazione con MPR, mentre il figlio dellamica
è stato, forse, vaccinato imprudentemente!
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MPR E TROMBOCITOPENIA

• La trombocitemia idiopatica è una complicanza
  poco frequente del morbillo e della rosolia
  1/3000 casi per ciascuna malattia.
• La frequenza dopo vaccino MPR è nettamente
  inferiore 1 caso ogni 30.000 persone vaccinate in
  uno studio in Finlandia e 1 caso ogni 40.000
  secondo uno studio in Gran Bretagna.
• Gli episodi insorgono da 10 a 35 gg. dopo la
  vaccinazione con una media di 19giorni.
• La trombocitemia è benigna e transitoria le
  piastrine rientrano nella norma entro 30 gg.
  (80) e nell8 persiste per 3 o più mesi.
• Il rischio di PTI MPR associata è maggiore nelle
  persone che hanno precedenti di porpora
  autoimmune.
• E prudente non eseguire una seconda dose di MPR
  se la TPI è insorta entro 6 settimane dalla
  precedente dose di vaccino.

69
Caso n. 17

• Un bambino di 6 anni arriva al P.S. con una
  sintomatologia caratterizzata da febbre di natura
  indeterminata, dolore in fossa iliaca dx e un
  calo ponderale (circa 3Kg nellultimo mese). Il
  medico sospetta un morbo di Crohn anche perché
  due mesi prima era stato vaccinato con MPR.
  Telefona al tuo ambulatorio per avere maggiori
  informazioni riguardo lassociazione tra m. di
  Crohn e MPR.
• Quali delle seguenti informazioni ritieni sia
  corretta e debba essere fornita al collega?

70
La natura infiammatoria cronica del m. di Crohn
riconosce uneziologia infettiva di cui uno degli
agenti più probabile è il virus del morbillo.
Pertanto la malattia si sviluppa sia dopo il
morbillo che dopo vaccinazione con MPR.
Ribadendo che una ipotesi eziologica del m. di
Crohn è su base infettiva solo il virus del
morbillo può essere chiamato in causa e non certo
quello contenuto nel vaccino in quanto questo è
si vivo, ma attenuato.
Una delle ipotesi eziologiche del m. di Crohn si
basa su un meccanismo autoimmunitario in cui da
una parte i protagonisti sono i fattori genetici
che predispongono alla malattia e dallaltra il
virus del morbillo che rappresenta il fattore
scatenante.
Numerosi studi epidemiologici condotti hanno
dimostrato una assenza di correlazione tra
vaccinazione e/o virus del morbillo e m.di Crohn
e malattie intestinali infiammatorie.
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Soluzione n. 17
Numerosi studi epidemiologici condotti hanno
dimostrato una assenza di correlazione tra
vaccinazione e/o virus del morbillo e m.di Crohn
e malattie intestinali infiammatorie.
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MPR E M. DI CROHN E MALATTIE INFIAMMATORIE
INTESTINALI

• Non esiste una correlazione tra virus del
  morbillo e m. di Crohn.
• Non esiste una correlazione tra virus del
  morbillo e malattie infiammatorie intestinali.
• Non esiste correlazione tra vaccinazione MPR e
  comparsa di m. di Crohn.
• Non esiste correlazione tra vaccinazione MPR e
  comparsa di malattie infiammatorie intestinali.

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Caso n. 18

• La mamma accompagna Chiara al tuo ambulatorio
  poiché la bimba, dopo due settimane dalla
  vaccinazione con MPR, accusa una sintomatologia
  dolorosa alle articolazioni del ginocchio destro
  e della caviglia omolaterale. Ritiene che possa
  esserci una relazione con il vaccino. Ad un esame
  attento verifichi che il dolore si manifesta sia
  nei movimenti attivi che nella mobilizzazione
  passiva.
• Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia
  corretta e debba essere fornita alla mamma?

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E da escludere categoricamente che il vaccino
MPR possa essere alla base dei dolori articolari,
pertanto la bambina deve essere visitata da un
ortopedico.
Non sono dei dolori articolari e quindi non può
esserci una relazione con il vaccino MPR. Se il
vaccino MPR fosse la causa di un evento avverso
questultimo si manifesterebbe esclusivamente con
la sintomatologia di una grave artrite.
Viste le caratteristiche cliniche dellartralgia
(dolore sia ai movimenti passivi che attivi,
comparsa dopo due settimane dalla vaccinazione,
sesso del bambino) la stessa è riconducibile,
sicuramente, ad un evento avverso correlato alla
componente antirosolia contenuta nel vaccino MPR.
Questo tipo di artralgia non lascia reliquati,né
recidive e si risolverà nel giro di qualche
giorno.
La causa dellartropatia è un evento avverso
correlato al vaccino MPR. Bisogna seguire
attentamente il decorso clinico poiché molto
probabilmente si svilupperà una malattia
articolare cronica con seri danni funzionali alle
articolazioni colpite.
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Soluzione n. 18
Viste le caratteristiche cliniche dellartralgia
(dolore sia ai movimenti passivi che attivi,
comparsa dopo due settimane dalla vaccinazione,
sesso del bambino) la stessa è riconducibile,
sicuramente, ad un evento avverso correlato alla
componente antirosolia contenuta nel vaccino MPR.
Questo tipo di artralgia non lascia reliquati,né
recidive e si risolverà nel giro di qualche
giorno.
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MPR E ARTRALGIE, ARTRITE E MALATTIE ARTICOLARI
CRONICHE

• Le artralgie o artriti complicano il 70 dei casi
  di rosolia che si verificano nelle donne adulte
• Lartrite cronica è una rara complicanza della
  rosolia
• Il vaccino antirosolia singolo e la sua
  componente nellMPR possono determinare artralgia
  e più raramente artriti.
• Sintomi rari nei bambini e nei maschi.
• I sintomi compaiono da una a tre settimane dalla
  vaccinazione
• Durano da un giorno a tre settimane
• Non ci sono recidive
• Il vaccino non è responsabile di malattie
  articolari croniche

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Caso n. 19

• Una giovane coppia è in procinto di sposarsi e
  vorrebbe avere subito un figlio. La donna, però,
  dopo gli esami di laboratorio effettuati,
  risulta suscettibile alla rosolia anche perchè
  riferisce di non essere stata mai vaccinata. Ti
  chiede notizie riguardo lopportunità o meno di
  vaccinarsi con MPR.
• Cosa diresti a questa giovane futura sposa?

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La vaccinazione non deve essere fatta o meglio
può essere fatta solo dopo la nascita del primo
figlio nelleventualità che la coppia ne desideri
un secondo.
Non ci sono evidenze che la vaccinazione con MPR
provochi danni fetali se fatta durante la
gestazione. La vaccinazione può essere fatta
subito con la raccomandazione di far passare
almeno quattro settimane prima di iniziare una
gravidanza.
Solo linfezione da parotite contratta nel primo
trimestre di gravidanza è la causa principale di
malformazioni congenite, mentre il virus
attenuato presente nel vaccino non lo è. Pertanto
può vaccinarsi subito ed avere altrettanto subito
la desiderata gravidanza.
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Soluzione n. 19
Non ci sono evidenze che la vaccinazione con MPR
provochi danni fetali se fatta durante la
gestazione. La vaccinazione può essere fatta
subito con la raccomandazione di far passare
almeno quattro settimane prima di iniziare una
gravidanza.
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MPR E DANNI FETALI ABORTO E ALTERAZIONI
CONGENITE.

• L85 dei neonati infettati nel 1trimestre di
  gestazione sviluppano una sindrome da rosolia
  congenita.
• La somministrazione del vaccino antirosolia
  singolo o associato in gravidanza presenta un
  rischio di danno fetale
• Nessun caso di rosolia congenita si è verificato
  nelle 321 donne che per errore sono state
  vaccinate tra le 4 precedenti e le 6 settimane
  successive allinizio della gravidanza.
• Anche senza evidenze di un rischio reale la
  gravidanza rimane una controindicazione assoluta
  alla vaccinazione antirosolia.
• Dopo vaccinazione è raccomandato lasciare passare
  4 settimane prima di iniziare una gravidanza
• La vaccinazione eseguita in corso di gestazione
  non è una indicazione per interrompere la
  gravidanza, si deve però garantire
  uninformazione corretta della presenza do
  rischio teorico per il feto e assenza di un
  rischio dimostrato.

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Caso n. 20

• Ad un workshop sul diabete un collega
  endocrinologo avanza lipotesi di una stretta
  relazione tra pancreatite da parotite/da vaccino
  antiparotite e diabete mellito.
• Quale delle seguenti affermazioni ritieni
  corretta?

82
Esiste una relazione diretta tra pancreatite da
virus della parotite e diabete mellito. Non
esistono evidenze che dimostrino la stessa cosa
dopo vaccinazione con MPR.
Il danno pancreatico dopo infezione con virus
parotitico e con quello contenuto nel vaccino MPR
non presenta significative differenze da un punto
di vista anatomopatologico, pertanto il diabete
mellito potrebbe essere una complicanza di
entrambe le condizioni.
La relazione tra pancreatite da parotite e
diabete mellito è una semplice speculazione. Non
è stata dimostrata una relazione causale tra le
due patologie, al massimo è stata evidenziata, in
corso di parotite, uniperglicemia transitoria e
reversibile. Tanto meno esiste una correlazione
tra vaccinazione MPR e danno pancreatico e
successivo sviluppo di diabete.
83
Soluzione n. 20
La relazione tra pancreatite da parotite e
diabete mellito è una semplice speculazione. Non
è stata dimostrata una relazione causale tra le
due patologie, al massimo è stata evidenziata, in
corso di parotite, uniperglicemia transitoria e
reversibile. Tanto meno esiste una correlazione
tra vaccinazione MPR e danno pancreatico e
successivo sviluppo di diabete.
84
MPR E DIABETE

• La pancreatite come complicanza della parotite
  interessa il 4 dei casi, ma la relazione tra
  pancreatite da parotite e diabete mellito rimane
  speculativa.
• Liperglicemia nella parotite è transitoria e
  reversibile
• Nessuna associazione è stata stabilita dalla IOM
  tra vaccino MPR e altri contenenti componente
  parotitica e danno pancreatico e successivo
  sviluppo di diabete.

85
Caso n. 21

• In occasione di un incontro informativo con i
  genitori sullopportunità di vaccinare i propri
  figli con vaccino MPR, ti viene posta la domanda
  se cè correlazione tra vaccino e decessi.
• Quale risposta ritieni sia giusta e debba essere
  data ai genitori?

86
Il rischio di decesso di un bambino sano dopo
vaccinazione con MPR esiste, ma è sicuramente più
basso rispetto a quello da malattia del morbillo.
Il rischio di decesso dopo vaccino MPR è da
considerarsi uguale a zero, infatti non ci sono
segnalazioni di decessi correlati alla
vaccinazione stessa mentre sono stati segnalati
isolati decessi in soggetti con grave
immunodepressione vaccinati con MPR.
Il rischio di decesso di bambini dopo
vaccinazione con MPR è reale e se questo si
verifica è da mettere in relazione con la
gravità di eventi avversi come lanafilassi e la
trombocitemia.
Esiste la possibilità che dopo vaccinazione con
MPR possano verificarsi delle morti, ma la
mortalità risulta molto bassa, sicuramente
inferiore rispetto a quella correlata alle
singole malattie.
87
Soluzione n. 21
Il rischio di decesso dopo vaccino MPR è da
considerarsi uguale a zero, infatti non ci sono
segnalazioni di decessi correlati alla
vaccinazione stessa mentre sono stati segnalati
isolati decessi in soggetti con grave
immunodepressione vaccinati con MPR.
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MPR E DECESSI

• La mortalità del morbillo è compresa tra 0,1 e 2
  casi ogni 1000 quella della rosolia è di 1 caso
  ogni 30.000 e quella della parotite è molto rara.
• Segnalati isolati casi mortali a seguito di
  vaccinazione MPR in persone con grave
  immunodeficienza.
• Non sono stati segnalati decessi dopo MPR in
  persone senza una grave immunodeficienza.
• La vaccinazione MPR è controindicata nelle
  persone con grave immunodeficienza.

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Caso n. 22

• La mamma di un bambino di 6 anni viene presso il
  tuo ambulatorio vaccinale e riferisce che ha
  timore a vaccinare nuovamente suo figlio con una
  seconda dose di MPR perché ha sentito che il
  rischio di reazioni avverse aumenta grandemente.
• Quale delle seguenti informazione ritieni
  corretta e deve essere data alla mamma?

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Le paure sono legittimamente fondate in quanto
diversi studi affermano che dopo una seconda dose
di vaccino MPR la frequenza di reazioni avverse è
molto aumentata.
Le paure sono legittimamente fondate la
frequenza di reazioni avverse, dopo la seconda
MPR, aumenta notevolmente, ma solo per le
reazioni allergiche legate ai componenti del
vaccino e non alla replicazione virale.
La frequenza di reazioni avverse, non aumenta
dopo la seconda dose di MPR, mentre aumenta
drasticamente se il vaccino viene effettuato in
un bambino che è già immune naturalmente.
Gli eventi avversi legati alla replicazione
virale, dopo la seconda dose, sono molto meno
frequenti rispetto alla prima e le reazioni
allergiche gravi sono eccezionali come dopo la
prima.
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Soluzione n. 22
Gli eventi avversi legati alla replicazione
virale, dopo la seconda dose, sono molto meno
frequenti rispetto alla prima e le reazioni
allergiche gravi sono eccezionali come dopo la
prima.
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EVENTI AVVERSI CON LA SECONDA DOSE DI MPR

• Dopo la seconda dose gli eventi avversi legati
  alla replicazione virale sono molto meno
  frequenti (10-20 volte di meno).
• Le reazioni allergiche gravi sono eccezionali sia
  dopo la prima che la seconda dose