Sin t

1
TEST DE ESFUERZO
2
ERGOMETRÍA
Prueba funcional de sobrecarga que emplea al
ejercicio físico como apremio y las respuestas
clínicas y electrocardiográfica como indicadores
del estado de la reserva funcional del sistema
arterial coronario o el miocárdico, o de ambos,
como objetivo primario. Objetivo Secundario
permite evaluar el rendimiento global del corazón
de la circulación periférica, de la función
respiratoria, y de los músculos esqueléticos.
3
Pruebas para detección de Isquemia

• Registro
• ECG
• Ecocardiografía
• Perfusión miocárdica
• Ventriculografía radioisosópica
• Tomografía por emisión de positrones

• Inducción
• Esfuerzo
• Drogas (dipiridamol, dobutamina, adenosina,
  amrinona)
• Marcapaso auricular
• Frío
• Hiperventilación
• Estrés Mental

4
DETERMINANTES DEL CONSUMO DE OXIGENO
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO REGIONAL
BOMBA V.M. F.C. X V. S.
CARDIACA BOMBA BOMBA
MUSCULAR PERIFÉRICA TONO
VENOSO BOMBA TORÁCICA COMPRESION ABDOMINAL
RETORNO VENOSO A NIVEL ABDOMINAL
CONSTANCIA RELATIVA
V. O2
V. M.
MIOCARDICO PERIFÉRICO
A.V.O2
5
Respuesta del VO2 durante un ejercicio incremental
6
Respuesta del VO2 durante una carga constante
3.000
VO2 (ml /min)
2.000
1.000
0
0 5 10 15 20 25
Tiempo (min.)
7
CORRELACION ENTRE EL EZFUERZO REALIZADO Y EL
CONSUMO DE O2
8
Consumo de Oxígeno Basal
1 met 3,5 ml. O2 x kg. x minuto Individuo de
70 kg 250mL min (250/703,5 mL/min/kg ó 1 met)
9
DETERMINANTES DEL CONSUMO DE O2 MIOCÁRDICO
TENSION INTRAMIOCARDICA
VOLUMEN VENTRICULAR
PRESIÓN VENTRICULAR
M V O2 DEMANDA O2 MIOCARDICO
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
FRECUENCIA CARDIACA
10
RELACION ENTRE FRECUENCIA CARDÍACA, CONSUMO DE O2
CORPORAL Y CONSUMO DE 02 MIOCÁRDICO.
11
ITTM
FC x PAS
12
Cinta Bicicleta
Estabilidad del ECG y paciente lt gt
Voluntad del paciente No Si
Familiaridad gt lt
CF y FC Máxima gt lt
Sensibilidad gt lt
Esfuerzo comparable para personas de pesos diferentes Si No
13
Equivalencia entre MET y Kgm.
MET (kgm. x 2) 300 3,5 x
peso Individuo de 100kg 600kgm (600x2)
300
3,5 x100 Individuo de 50kg 600kgm
(600 x2) 300
3.5 x
50 Individuo de 100 kg Esfuerzo 1,7/10 (4
mets)1400 mL/min O2
1400/100 14/3.5 4 Individuo de 50kg Esfuerzo
1,7/10 (4 mets) 700 mL/minO2
50 14 / 36,5 4 Mets
Bicicleta Ergométrica
4.2 Mets
8.5 Mets
Cinta Ergométrica
14
Equivalencias entre kgm/min y METS
PESO (kg) kgm/min 40 50 60 70 80 90
1200 19.28 15.42 12.80 11.00 9.71 8.57
600 10.70 8.57 7.14 6.14 5.42 4.77
900 15.00 12.00 10.00 8.57 7.42 6.65
300 6.42 5.14 4.28 3.71 3.14 2.85
15
Equivalencias en MET de diversas actividades
Actividades domésticas y laborales Actividades
recreativas y deportivas Escribir 1,5 Jugar a
las cartas 2 Vestirse, desvestirse 2 Bailar
(lento) 3 Actividad manual sentado 2 Cabalgar
(al paso) 3 Higienizarse 2,5 Golf 3 Cocinar
2,5 Voleibol (no competitivo) 3 Hacer la
cama 3 Bicicleta (lento) 4 Ducharse 3,5 Nad
ar (lento) 4,5 Relación sexual
habitual 4 Calistenia (sin pesas) 5 Bajar
escaleras 4 Bicicleta (moderado) 6 Lavar
ropa 4 Bailar (rápido) 6 Caminár
(lento) 4 Tenis (doble) 6 Limpiar
habitaciones 4 Remar en canoa 7 )ardinería 4
,5 Nadar (rápido) 7 Caminar (r5pido) 6 Esquí
7 Pintar paredes 6 Tenis (single) 8 Carpinte
ria 6,5 Basquetbol 9 Subir escaleras (más de
4 pisos) 7 Fútbol 9 Cortar leña 8 Saltar la
cuerda 12 Trotar 8 Squash 13
16
INTENSIDAD
CLASIFICACIÓN

• AA Automático Asignológico 8 Mets
• 1A Hasta 750 Kgm/m 7 Mets
• 1B Hasta 450 Kgm/m 5 Mets
• 2 Hasta 300 Kgm/m 4 Mets
• 3 Hasta 150 Kgm/m 3 Mets
• 4 No Tolera Precalentamiento -

17
Principales protocolos utilizados en la PEG
18
PEG en cicloergómetro de tren superior

• Indicaciones
• Amputados
• Parapléjicos
• Claudicación Intermitente
• Discapacidad muscular, ósea, articular
• CF 50 menor
• TAgt y FC gt para la misma carga

19
Protocolo de Bruce Protocolo de Bruce Protocolo de Bruce Protocolo de Bruce Protocolo de Bruce Protocolo de Bruce
Etapa Tiempo Tiempo MPH METS
1 300 300 1.7 10 4.5
2 300 300 2.5 12 7
3 300 300 3.4 14 10
4 300 300 4.2 16 13
Protocolo de Rehabilitación Protocolo de Rehabilitación Protocolo de Rehabilitación Protocolo de Rehabilitación Protocolo de Rehabilitación Protocolo de Rehabilitación
1 300 1.7 1.7 5 3
2 300 2 2 10.5 5
3 300 2.5 2.5 12 7
4 300 3 3 15 9
5 300 3.4 3.4 16 11
6 300 4.2 4.2 16 13
20
Razones para indicar una PEG

• Diagnostico
• Cuantificación de la gravedad de una cardiopatía
• Medición de capacidad funcional
• Evaluación de tratamientos

21
INDICACIONES P.E.G.

• CLASIFICACIÓN (ACC/AHA 1997)
• CLASE I Acuerdo general de que la prueba está
• justificada.
• CLASE II Se indica pero hay divergencia de
  
• opinión.
• IIa El peso de la evidencia está a favor de su
  utilidad/eficacia.
• IIb La utilidad está menos bién establecida por
  la evidencia.
• CLASE III Valor reducido o nulo y en algunos
  casos
• puede ser riesgoso.

22
Indicaciones

• 1) Diagnósticas
• Dolor precordial dudoso.
• Asintomático con alteraciones en el ECG basal.
• Pacientes con múltiples factores de riesgo.
• Individuos que desarrollan actividades de gran
  responsabilidad.
• 2) Pronósticas
• APCE
• IAM crónico asintomático.
• Antecedentes de API.
• IAM pre alta.
• API pre alta.
• 3) Conocer la capacidad funcional
• Sanos.
• Enfermos.
• 4) Evaluar eficacia del tratamiento
• Farmacológico.
• Quirúrgico (CRVM, reemplazo valvular).
• Intervencionista (angioplastia, valvuloplastia).
• Rehabilitación.

23
Contraindicaciones
1) Absolutas a) Cardíacas - Infarto agudo de
miocardio - Angina inestable (a exepción de la
prueba precoz pre alta) - Angor prolongado
reciente - Pericarditis aguda - Miocarditis
aguda - Insuficiencia cardíaca descompensada -
Taquicardia ventricular o supraventricular en el
trazado de reposo - Trastornos de
conducción A-V sintomáticos -Arritmias
ventriculares complejas b) Extracardíacas -
Tromboembolismo pulmonar reciente -
Tromboflebitis reciente - Aneurisma cerebral -
Enfermedades agudas de cualquier etiología -
Vasculopatía cerebral sintomática - Aneurisma
disecante
24
Contraindicaciones
2)Relativas (puede efecturase el test bajo
determinadas circunstancias
índividuales) a)Cardíacas - Angor reciente
comienzo con leve deterioro de la capacidad
funcional - Miocardiopatía hipertrófica severa
- Lesión de tronco de coronaria izquierda o sus
equivalentes. - Cambios electrocardiográficos
recientes - Hipertensión arterial o pulmonar
significativa b)Extracardíacas -
Insuficiencia respiratoria crónica -
Alteraciones electrolíticas - Trastornos
psiquiátricos - Enfermedades musculo-esqueléticas
o neurológicas - Anemia
25
Interpretación de resultadosVariables clínicas

• Angor
• Disnea
• Mareos
• Claudicación
• Auscultación
• Capacidad funcional
• Frecuencia cardíaca
• Presión arterial
• Doble producto

26
Interpretación de resultadosVariables
electrocardiográficas

• Infradesnivel del segmento ST
• Supradesnivel del segmento ST
• Complejo QRS
• Transtornos de conducción
• Arritmias

27
Motivos de detención del Esfuerzo
A) Causas Clínicas I) Agotamiento extremo 2)
Angor III/4 3) Signos y síntomas de bajo fluio
sanguíneo palidez, sudoración fría, mareos
intensos. 4) Dolor isquémico intenso de miembros
inferiores 5) Disnea desproporcionada al
esfuerzo con sospecha de falla ventricular o
broncoespasmo
6) Presión arterial sistólica de 250 mmHg o más
y/o diastólica de 130 mmHg o superior 7)
Caída de la presión arterial sistólica
intraesfuerzo mayor de 20 mmhg. atribuible
a disfunción ventricular (en ocasiones puede
ocurrir una falta de ascenso o caída en
individuos jovenes y sanos a altos niveles
de esfuerzo,situación que no implica valor
patológico)
28
Capacidad funcional Máxima Límite
UtilFC Máxima Límite - Útil
METS FC TA ST SINT
1 60 120/80
3 90 140/80
5 100 155/80 2 mm
7 125 170/80 3 mm
29
RESPUESTAS DEL SEGMENTO ST
30
CALCULO DE LA PENDIENTE DEL SEGMENTO ST
1mV/seg
31
Desnivel de ST rápidamente y lentamente ascendente
32
Desnivel de ST horizontal
33
Desnivel de ST descendente
34
Comportamiento típico del ST Isquémico
35
Supradenivel del ST
36
Motivos de detención del Esfuerzo
B) Causas electrocardiográficas I) Infradesnivel
del segmento ST mayor de 4mm 2) Supradesnivel del
ST mayor de 3 mm.en derivaciones sin onda Q 3)
Arritmias ventriculares complejas asociadas a
signosy/o síntomas de isquemia miocárdica y/o
disfunción ventricular. 4) Taquiarritmias
paroxísticas 5) Bradiarritmias desencadenadas por
el ejercicio 6) Trastornos de conducción
aurículo-ventriculares 7) Bloqueo de rama
izquierda de probable etiología isquémica.
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Elaboración diagnostica

• Sintomas y clase funcional (Interrogatorio
  PEG)
• Estado funcional músculo cardíaco PEG, Estudio
  radioisotopico (R y E ), Tomografias
• Función VentricularEcocardiograma
  Ventriculografia RI (R yE )
• Anatomía coronaria CCG

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
P.E.G. Utilidad Diagnóstica

• GIANROSSI Y COL. METAANÁLISIS 147 ESTUDIOS 24.074
  PTES
• SENSIBILIDAD 68 /- 16 (23 -100)
• ESPECIFICIDAD 77 /- 17 (17 -100)
• LESIONES 1 VASO 40
• LESIONES 3 VASOS Y/O TR 90
• 
  CIRCULATION 1989
• DETRANO Y COL. METAANÁLISIS 62 ESTUDIO 12.030
  PTES.
• SENSIBILIDAD 81 (40 -100)
• ESPECIFICIDAD 66 (17 -100)
• 
  JACC 1989

44
Causas de Depresión del Segmento ST
FÍSTULA
a-v CORONARIA
ATEROSCLEROSIS
ENFERMEDADES
ORIGEN ANÓMALO
CORONARIA
ANEURISMA CORONARIO
CONGÉNITAS
ENFERMEDAD DE LOS PEQUEÑOS VASOS
PUENTE MUSCULAR
ARTERITIS
NO CORONARIA
CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
DEPRESIÓN DEL ST
VAÑVULOPATÍA AÓRTICA
MIOCARDIOPATÍAS
ISQUÉMICA
ANEMIAS
PERICARDIOPATÍA
PROLAPSO VALVULAR MITRAL
CARDÍACO
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
SINDROMES PRE-EXITACIÓN
ONDA T AURICULAR
DISTONÍA NEURO-
VEGETATIVA. DROGAS
PATOLÓGICAS
(DIGITAL, DIURÉTICOS,
QUINIDINA, etc.)
ALTERAC.
DEPRESIÓN DEL ST NO
NO CARDÍACO
ELECTROLÍTICAS.
ISQUÉMICA
ESTADO POST-PRANDIAL
BAJA FRECUENCIA DE
RESPUESTA DEL
TÉCNICAS
ELECTROCARDIÓGRAFO.
REGISTRO DEFICIENTE
DEL ECG.
CAUSAS DE FALTA DE DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST EN
PRESENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA
Afección de 1solovaso
Infarto cicatrizado sin área isquémica
CARDÍACAS
Insuficiente masa isquémica
residual.
Circulación Colateral adecuada.
Cancelación de vectores
TEÓRICAS
Esfuerzo insuficiente
Escaso número de derivaciones
45
Teorema de Bayes

• El valor predictivo de una respuesta clínica,
  depende de la prevalencia de la enfermedad que se
  está investigando en el grupo epidemiológico al
  que pertenece el paciente que se está estudiando

46
REPRESENTACION GRAFICA DEL TEOREMA DE BAYES
47
Probabilidad Pre - Test
48
Efecto de la Probabilidad Pre Test sobre el VPP
49
Criterios de alto riesgo ergométrico

• Capacidad funcional máxima 4 MET
• Caída de la TAS durante el esfuerzo
• Supradesnivel del segmento ST
• Angor o descenso de ST a baja carga
• Arritmias ventriculares complejas

lt
50
NORMOGRAMA DE DUKE
51
(No Transcript)
52
Relación entre CF y mortalidad en pacientes
referidos para PEG

• 6200 pacientes
• 3600 enfermos ó PEG() ó ambos
• 2600 sanos y PEG(-)
• 6,2 años de seguimiento
• PEG máxima, Endpoint mortalidad

Myers. J. NEJM Mar. 2002
53
RR de muerte en pacientes con diferentes
factores de riesgo en relación a la CF
Myers. J. NEJM Mar. 2002
54
RR de muerte en relación a la CF en pacientes
sanos y enfermos
Myers. J. NEJM Mar. 2002
55
Curvas de sobrevida de pacientes sanos y
enfermos de acuerdo a la CF
Myers. J. NEJM Mar. 2002
56
Recuperación de la FC como predictor de la
mortalidad
2.428 pacientes, 6 años seguimiento, 57 años,
talio, respuesta anormal lt 12 latidos en el
primer minuto ( 1.5 m/h - 2.5 )
Análisis univariado RR 4 P 0.001
Datos ajustados para edad, sexo, uso de BB,
defectos en el talio, FR coronarios, cambios de
FC en el esfuerzo, CF.

Predictor Independiente de Muerte RR 2 P 0.001
Cole C, NEJM 99, 341 1351-7
57
Evolución de pacientes asintomáticos con arritmia
en la PEG

• 6100 pacientes, 42-53 años,
• sin enfermedad cardiovascular, asintomáticos
• Arritmia dupla, tripleta, TV o más del 10 de EV
  de todos los complejos en 30 de grabado
• 23 años de seguimiento

Jouven NEJM Sep. 2000
58
Sobrevida de acuerdo al resultado de la PEG
Datos ajustados por edad, Tabaquismo,DBT,BMI,seden
tarismo,TAS,FC basal, colesterol, arritmia en
reposo o recup.
Jouven. NEJM Sep. 2000
59
EV frecuentes en recuperación como predictor de
muerte
29.244 pacientes, 56 años, 5.3 años
seguimiento EV frecuentes 7 EV o más por minuto,
Bi o Trigeminia, Dupla, Tripleta, TV, Aleteo, Fv
Arritmia ejercicio 3, en recuperación 2 y en
ambos 2 Arritmia ejercicio RR 1.8 Arritmia
Recuperación RR 2.4
Frolkis J, NEJM 03, 248781-90
60
Relación entre isquemia silente en la PEG y la
morbimortalidad

• 2000 pacientes, sin enfermedad cardiovascular,
  asintomáticos
• 11 isquemia silente en el esfuerzo y 3 en la
  recuperación
• 10 años de seguimiento

Laukkanen JACC Jul. 2001
61
RR de eventos y muerte coronaria en pacientes con
isquemia silente en la PEG
Eventos coronarios Muerte Coronaria
IS esfuerzo IS recup.
1.7 P 0.009 3.5 Plt0.001
2.3 P 0.005 4.7 Plt0.001
Datos ajustados por edad, BMI, VO2,DBT,Tabaquismo,
TAS,colesterol
Laukkanen JACC Jul. 2001
62
Cambios en la PEG de acuerdo a la dosis de
Atenolol en un paciente de 60 años
MET FC TA
0 atenolol 1 80 130/80
0 atenolol 3 118 160/80
0 atenolol 5 145 180/80
0 atenolol 7 160 200/80
50 mg 1 65 120/80
50 mg 3 100 140/80
50 mg 5 118 160/80
50 mg 7 140 180/80
100 mg 1 55 110/80
100 mg 3 85 140/80
100 mg 5 100 160/80
100 mg 7 118 170/80
63
Cambios en la PEG por la Rehabilitación
MET FC TA ST SINT
PRE 1 65 120/80
PRE 3 90 140/80
PRE 5 100 155/80 2 mm
PRE 7 125 170/80 3 mm
POST 1 60 110/80
POST 3 70 130/80
POST 5 92 140/80
POST 7 100 160/80 2 mm
POST 9 120 170/80 2 mm
64
Cambios en la PEG por la Revascularización
MET FC TA ST SINT
PRE 1 65 120/80
PRE 3 90 140/80 3 mm
PRE 5 110 140/80 5 mm
POST 1 65 120/90
POST 3 90 140/80
POST 5 120 160/80
POST 7 150 180/80 1.5 mm
65

Muchas gracias
66
Relación entre CF y la respuesta de la FC en
recuperación
Cole C, NEJM 99, 3411351-7