Let

1
Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e
ligação)

• Letícia Maria Furlanetto
• Universidade Federal de Santa Catarina
• leticiafurlanetto_at_yahoo.com.br

2
Diagnóstico da depressão
Detecção de depressão em enfermarias de clínica
médica por psiquiatras x clínicos (N292).
Deprimidos ()
Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 20072925-31.
3
Diagnóstico na InterconsultaPerguntas

1. Motivo do pedido X diagnóstico?
2. Que fatores dificultam?
3. O que mostram os estudos?
4. Como diagnosticar no HG?

4
Diagnóstico na InterconsultaPerguntas

1. Motivo do pedido X diagnóstico?
2. Que fatores dificultam?
3. O que mostram os estudos?
4. Como diagnosticar no HG?

5
Hospital Universitário da UFSC
6
Motivos de pedido de IC
Dados ainda não publicados
7
Motivo Suspeita de depressão
Correlação de Spearman entre a suspeita e o
diagnóstico de T. Depressivo (r0,32)
8
Suspeita de depressão ? delirium
Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as
depression in medically ill elderly patients.
Arch Intern Med 1995155(22)2459-64.
9
Delirium tempo de internação
Após controlar para gravidade física e idade
Plt0,001
Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of
psychiatric comorbidity on length of stay of
medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry
20032514-19.
10
Delirium mortalidade
McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F,
Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality.
Arch Intern Med 2002162(4)457-63.
11
Diagnóstico na InterconsultaPerguntas

1. Motivo do pedido X diagnóstico?
2. Que fatores dificultam?
3. O que mostram os estudos?
4. Como diagnosticar no HG?

12
Episódio depressivo maior sintomas (DSM-IV)

• Humor deprimido
• Interesse e prazer
• apetite e peso
• sono
• energia
• atividade motora

• culpa exagerada
• sentimentos de desvalia
• idéias de morte e suicídio

American Psychiatric Association, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-IV, 1994.
13
Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)

• pelo menos 5 sintomas
• Sendo 1 humor depressivo ou anedonia
• na maior parte do dia
• quase todos os dias
• durante pelo menos 2 semanas
• Não ? medicações ou doenças físicas
• Não ? luto

American Psychiatric Association, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM-IV, 1994.
14
Comorbidade no HG (N1232)
gt 50 ?pelo menos 2 doenças físicas!!!
15
Medicações no HU-UFSC (N1232)
73 usa pelo menos 1 !!!
16
Variação durante a internação
Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med
19927287-293.
17
Considerações diagnósticas origem dos sintomas?

• Insônia, choro, tristeza, agitação
• Alterações do apetite e peso

Depressão ?Delirium ?T. ajustamento ?
Doença física ?Medicações ? Internação ?
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Diagnóstico na InterconsultaPerguntas

1. Motivo do pedido X diagnóstico?
2. Que fatores dificultam?
3. O que mostram os estudos?
4. Como diagnosticar no HG?

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Sintomas depressivos no HG
Enfermarias de clínica médica da UFRJ
Pacientes sem síndromes depressivas

• Fadiga 60
• Perda de peso 55
• Insônia 48
• Falta de apetite 40

Fenocópias comportamentais
Furlanetto, L. J Bras Psiq 199645(6)363-70.
20
Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) ? depressão
SADS em 252 pacientes clínicos internados no
HU-UFSC
Sintomas afetivos Correlação item-total
Humor depressivo 0.71
Anedonia 0.65
Desesperança 0.74
Culpa excessiva 0.54
Baixa auto-estima 0.64
Ideação suicida 0.38
Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10)435-440,
1999.
21
Validade de sintomas somáticos
SADS em 252 pacientes clínicos internados no
HU-UFSC
Sintomas Veg/Som. Correlação item-total Correlação item-total
Insônia Insônia 0.54
Anorexia Anorexia 0.33
Perda de Peso Perda de Peso 0.27
Fadiga Fadiga 0.40
Retardo psicomotor Retardo psicomotor 0.42
Agitação psicomotora Agitação psicomotora 0.39
Indecisão Indecisão 0.59
Dif. Concentração Dif. Concentração 0.56


Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10)435-440,
1999.
22
Critérios de depressão no HG?

• O que fazer com os itens somáticos?
• Inclusão
• Exclusão
• Substituição

23
Endicott Substituição

• Apetite/peso, sono, fadiga, concentração
• Aparência depressiva, retraimento social
  pessimismo, humor não reativo

Endicott. Cancer. 1984532243-9.
24
Avaliando a substituição...
Prevalência em pacientes terminais (N130)
Depressão SADS-RDC SADS-RDC SADS-Endicott1 SADS-Endicott1
Depressão Baixo2 Alto3 Baixo2 Alto3
Total 26 13 23 13
1 Substituição por sintomas não somáticos 2 ?
limiar item do SADS-humor depressivo3
(freqüentemente) 3 ? limiar item do SADS-humor
depressivo4 (na maior parte do dia, quase todos
os dias).
Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4)
537-540, 1994.
25
Sintomas somáticos do DSM-IV

• Diag. seis formas ? idosos em enf. gerais
• Quando não contou se pudesse ser da dça fís.,
  deixou de detectar 49 DM persistente
• Não é mera questão de excluir ou substituir

Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997 1541376-83.
26
Depressão no paciente clínico

• Sintomas depressivos?
• Qdo tem significado clínico?
• sintomas ? diagnóstico
• persistência
• pior prognóstico

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Metodologia
Casuística
Admissões consecutivas em enfermarias clínicas n
392
Entrevistados até o 3o dia n 241
Excluídos n 151
Recusa4
Delirium Demência (DSM-IV) n 62
Alta lt 3 dias n 28
Uso de antidepressivo n 11
Incapacidade para terminar a entrevista n 46
28
História prévia e depressão no HG
Furlanetto et al. J Bras Psiq 199847(12)609-617.

29
Depressão no HG diagnóstico

• Sintomas do BDI
• Diagnóstico clínico EDM

Regressão logística
30
Depressão ?clínica médica (UFRJ)Sintomas que
melhor discriminam

• Perda do interesse nas pessoas
• Pessimismo
• Irritabilidade
• Perda da libido

Furlanetto. J Bras Psiq 199645363-70.
31
Discussão

• anedonia em pacientes clínicos1,2
• perda de prazer com as visitas
• diminuição da libido
• ñ imaginar prazer com comida predileta

1 Cavanaugh. Psychosomatics 199536(1)48-59. 2
Cavanaugh. In Burrows Lipsitt. Handbook of
Studies of General Hospital Psychiatry 1991.
32
Depressão na hematologia (N104)
Sintomas que melhor discriminam, após controlar
para grav. física

• Sensação de fracasso
• Anedonia
• Culpa
• Fadiga

Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 200655(2)
96-101.
33
Validade dos critérios DSM-IVfadiga,
apetite/peso, sono, psicom.

• Depressão Maior (N439)
• Com dça física X Sem dça física
• Fadiga 54 X 45
• Tto antidepressivo reduz sint. somáticos
• Sintomas somáticos são válidos

Simon Von Korff. Psychol Med. 20063627-36.
34
Sintomas depressivos no HG

• E se não medicar?
• Reduzem com a melhora física ou alta?

35
Depressão no HG evolução
Episódio Depressivo (N47)
Admissão
Leve n20
Grave n10
Moderado n17
65 Mod.
60 Leve
60 Grave
Alta
40 morte
40 remissão
17,5 remissão
17,5morte
Furlanetto et al. J Bras Psiq 199847609-616.
36
Depressão e mortalidade no HG
Após controlar para idade e gravidade física
Furlanetto et al. Psychosomatics 200041426-432..
37
Depressão ? significado clínico

• Síndrome moderada a grave
• Autônomo ñ flutua com dça física
• Sentir-se mal consigo
• Não conseguir imaginar ter prazer
• Ñ contar sintomas somáticos se facilmente
  explicáveis pela dça/int.

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Diagnóstico na InterconsultaPerguntas

1. Motivo do pedido X diagnóstico?
2. Que fatores dificultam?
3. O que mostram os estudos?
4. Como diagnosticar no HG?

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Casos motivos

• 1. Homem com linfoma agitado... agrediu a
  auxiliar.
• 2. Mulher diabética
  não adere ... poliqueixosa.

40
Qual a real demanda?
O que se passa?
41
Casos diagnósticos

• Situacional ? medicação para a dor
• Depressão maior ataques de Pânico
• Morte de dois filhos? quando o 3º ?
• Hipotensão post. diabetes? enalapril?
• ISRS ? agitada à noite
• Hiponatremia ? delirium

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Visão sistêmica

• Pensamento disjuntivo
• (isso OU aquilo)
• Pensamento conjuntivo
• (isso E aquilo)

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Diagnóstico de delirium no HG ?

• Nível de consciência
• Vários horários ? piora noturna
• Pesquisa escalas validadas no Brasil
• CAM (Não ?gravidade e evolução)1
• DRS-R-98 (gravidade e mudança)2

1. Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq
   Neuropsiquiatr 2001 59 175179.
2. Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P.
   Int J Geriatr Psychiatry 2007 22 16.

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Depressão maior critérios modificados

• desesperança
• anedonia perda de interesse nas pessoas
• sente-se mal em relação a si e não à situação
• deseja morrer não apenas p/ sofrimento físico
• sintomas vegetativos e somáticos
• não contam se facilmente explicados pela doença
  física, tratamento e/ou hospitalização

Cavanaugh S. Psychosomatics 1995 36(1)48-59.
45
Depressão no paciente clínicoDica de perguntas

• como era antes de adoecer?
• tem história prévia?
• e se...?
• por quê?
• e quando...?

46
O que é um caso no HG?

• Quais intervenções podem trazer benefícios?

Goldberg. The concept of case in General
Practice. Soc Psychiatry 19821761-65.
47
Conclusões diagnóstico no HG

• Interconsulta Qual a real demanda?
• Visão sistêmica ou...ou ? e...e...e...e...
• Prejuízo cognitivo?
• Dia de internação
• Variação diurna
• Doenças físicas e medicações
• Diagnóstico
• dimensional (o quanto)
• dinâmico ampliado até a alta
• situacional

48
Hipócrates

• Que doença tem a pessoa
• Que pessoa tem a doença