THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION

1
THYROIDECTOMIES / INTRODUCTION

• Crises thyrotoxiques
• Terrain (âge, ttt, pathologie)
• Ré interventions
• (PT, Canal thoracique, nerfs récurrents, laryngés
  sup. et phrénique)

2
INDICATIONS

• Exérèse tumorale
• Réduction de volume
• GOITRES SIMPLES
• Attention si pluri nodulaire et plongeant /
  diffus et cervical
• Compression trachéale, nerveuse, vasculaire
• Hémorragies, infections

3
INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

• Hypothyroïdie
• Rarement chir.
• Retentissement péri opératoire modérée
• IC dans les cas les plus graves
• Association fréquente à une amylose (atteinte
  rénale, troubles conductifs, MACROGLOSSIE)
• Association fréquente à une IS
• Surveillance de la température
• Incidence élevée de myasthénie  monitorage de la
  curarisation

4
INDICATIONS / GOITRES A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

• Hyperthyroïdie
• Basedow (chir. si échec du ttt médical)
• Adénome toxique
• Goitre multi hétéro nodulaire

5
INDICATIONS / CANCERS

• SOUVENT DE DECOUVERTE FORTUITE
• Thyroïdectomie totale /- curage ganglionnaire
• C différenciés (vésiculaires / papillaires)
  80-85
• Lobo-isthmectomie extra capsulaire avec ex tempo
  et /- totalisation. Pas de curage de principe si
  absence de méta gg

6
INDICATIONS / CANCERS

• C indifférenciés / Anaplasiques 3
• Masse dévolution rapide avec signes compressifs
• RT Chimio
• C médullaires
• Thyroïdectomie totale curage systématique

7
INDICATIONS / THYROIDITESChir. si compression
/ transformation maligne

• INDICATIONS / GOITRES PLONGEANTS
• Pôle lt à plus de 4 travers de doigts au-dessous
  du bord sup. du manubrium
• IO car compression rapide
• Sternotomie exceptionnelle
• SNG recommandée

8
PREPARATION MEDICALE

• maîtrise de lhyperthyroïdie
• Freinage de la production hormonale (réduire les
  effets cardiaques et périphériques des hormones)

9
BLOCAGE DE LHORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

• 1.ATS
• blocage de loxydation de liode
• empêche la sortie des hormones
• THIOURACILES
• Basdène  inhibe la conversion périphérique de t4
  en T3
• MERCAPTO-IMIDAZPOLES  Néomercazole
• Délai daction  1 semaine

10
BLOCAGE DE LHORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

• BUT 
• contrôle de lhormonosynthèse en attendant la
  guérison (1-2 ans)
• Sinon chirurgie
• CAT 
• à poursuivre jusquau jour J
• Arrêt sur 5-6 jours 15 jours avant et relais par
  iode minéral

11
BLOCAGE DE LHORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

• 2. IODE MINERAL (Lugol Fort)
• BUTS 
• Empêche la sortie hormonale
• Entrave conversion périphérique
• Baisse du volume de la glande et de sa
  vascularisation
• CAT 
• ttt durgence
• Relais des ATS
• Posologie 
• débuter à 5 gouttes 3 fois par jour jusquà 15
  gouttes 3 fois par jour
• Echappement après 4 semaines

12
BLOCAGE DE LHORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

• 3. LITHIUM
• But 
• blocage de la libération de liode hormonale
• Décongestion, réduction rapide de
  lhyperthyroïdie
• Echappement après 4 semaines
• Limitée aux intolérances à liode, aux adénomes
  toxiques (index thérapeutique faible)
• Posologie 
• 3-4 cp. 300 mg / jour (lithiémie lt 1mmol/litre)
• Contre-indications 
• régime désodé,
• salidiurétiques,
• IC congestive,
• Rénale,
• HTA

13
BLOCAGE DE LHORMONOSYNTHESE ET / OU
HORMONOSECRETION

• 4. CORTICOIDES
• Si chirurgie urgente / crise thyrotoxique
• Déxaméthasone 2-8 mg / jour
• Baisse la conversion périphérique

14
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET PERIPHERIQUES 
BETA-BLOQUANTS

• Avantages 
• Pas de perturbation des tests isotopiques
• contrôle rapide de la thyrotoxicose
• Excellente stabilité CV (hypertonie adrénergique
  est lélément essentiel)
• Glande plus ferme

15
BAISSE DES EFFETS CARDIAQUES ET
PERIPHERIQUES BETA-BLOQUANTS

• Propanolol
• Administration 10-14 jours avant la chirurgie (au
  moins 4-8 jours)
• Pouls entre 60-80
• Poursuivi jusquà la prémédication
• A poursuivre en postopératoire (4-7 jours) sinon
  risque de crise thyrotoxique
• Sectral Corgard
• cardio sélectivité
• Esmolol
• en peropératoire si tachycardie/TDR
• Monitorage de la PAPO si IC
• 50 à 500 gammas/kg

16
CAT

• CHIRURGIE REGLEE
• Arrêt sur 3 semaines des ATS, relais par Lugol /
  lithium Bêtabloquants si signes de
  thyrotoxicose
• URGENCE
• Au moins 4 jours de Bêtabloquants sinon
  propanolol/Esmolol en perfusion
  lithium/corticoïdes
• EXTREME URGENCE
• Plasmaphérèse

17
EXAMEN PREOPERATOIRE

• RETENTISSEMENT CV
• Clinique
• BILAN PHOSPHO-CALCIQUE
• Association fréquente à une hyperparathyroïdie
• FILIERE DES VAS
• Laryngo indirecte indispensable
• Sonde armée si goitre
• MASQUE LARYNGE CONTRE-INDIQUE

18
EXAMEN PREOPERATOIRE

• EXTENSION ET RETENTISSEMENT LOCAL DU GOITRE
• Rarement à lorigine de difficultés dintubation
• Glotte haute / déviée
• Rachis cervical FP
• RP indispensable si goitre endothoracique
• EFR si dyspnée / stridor inspiratoire
• MANIFESTATIONS MUSCULAIRES
• Type myasthénie du Basedow (CI aux curares)
• TERRAIN
• Aspirine (incidence majeure dans ce type de
  chirurgie)

19
PREMEDICATION

• Classique (atarax)
• Atropine
• CI car tachycardisant
• Nécessaire si imprégnation par Bêtabloquants (1
  mg )
• Test de bonne préparation (0.6 mg - lt à 30)

20
ANESTHESIE

• CERVICOTOMIE BANALE
• INSTALLATION
• Exposition de la région cervicale
• Dégager lentrée thoracique
• Billot à la pointe de lomoplate
• Bras le long du corps
• Hyper extension de la tête maintenue par un
  bandeau
• Protection oculaire
• VV au pied
• SNG si goitre plongeant endothoracique
• IOT systématique (Matériel dIOT difficile)
• Sonde armée si goitre historique/envahissement
  trachéal

21
ANESTHESIE

• PROTOCOLE  AG VC
• AL / APD Cervicale ?
• (Curare)
• Thiopental (structure a une action
  antithyroïdienne immédiate et prolongée)
• Eviter les MM à la fin (retour rapide à une VS)
• Extubation rapide avec laryngo directe (mobilité
  des cordes vocales) avant réveil complet
• Saignement perop négligeable mais hémostase
  soigneuse

22
POST-OPERATOIRE

• Suites simples
• Laryngo en post-op. avec phonation
• Sortie à J1 ou J2-3
• Surveillance de la plaie
• Douleur paliers 1 et 2

23
COMPLICATIONS RARES

• Complications vasculaires et hématome de la loge
• Lésions nerveuses
• Complications endocriniennes
• Hypoparathyroïdie aiguë
• Hypothyroïdie
• Crise thyrotoxique (exceptionnelle)

24
Complications vasculaires et hématome de la loge

• Habituellement peu hémorragique
• Ré interventions précoces rares (aspirine)
• Attention à lhématome sous-aponévrotique de la
  loge
• Compression rapide
• IOT difficile voire impossible
• Ouverture rapide
• Ré interventions tardives exceptionnelles
• Pas de ttt antithrombotique préventif

25
Lésions nerveuses

• Nerf laryngé gt
• ligature du pôle gt
• Enrouement, fausses routes
• Souvent compensation mais atteinte grave de la
  phonation qqf.

• Nerf phrénique
• atteinte exceptionnelle, lors de reprise
• Altérations respiratoires

26
Lésions nerveuses

• Nerf récurrent
• Laryngo préop et postop systématique (attention
  si paralysie unilatérale préop)
• Unilatérale
• Peu évident si bonne compensation (fatigue de la
  parole)
• Laryngo ORL si suspicion

27
Nerf récurrent

• Bilatérale
• Voix sp. mais troubles respiratoires (examen
  postop nest pas une garantie)
• Qqf. dès lextubation
• Paralysie en abduction (absence docclusion
  totale)
• Filière aérienne très rétrécie
• absence de troubles ventilatoires mais risque de
  FR
• Injection de Téflon an niveau des CV
• Paralysie en adduction (obstruction de la glotte)
• DRA dès lextubation (IOT puis tentative après 48
  h, trachéostomie permanente, laser)

28
Complications endocriniennes

• Hypoparathyroïdie aiguë
• (risque absent si lobectomie/isthmectomie)
• Hypocalcémie, max à H48, souvent transitoire
• Ca IV si symptomatique / lt 1.75 mmol/l
• Hypothyroïdie
• Evaluation à J15, /- ttt substitutif

29
Complications endocriniennes

• Crise thyrotoxique (exceptionnelle)
• Diagnostic 
• Hyper métabolisme
• (température, déshydratation, sueurs, polypnée)
• Signes psychiques
• Signes digestifs (diarrhées, nausées,
  vomissements, )
• Signes CV (TDR, troubles conductifs, angor, IC
  droite à débit élevé)
• Evolution redoutable

30
Crise thyrotoxique

• Traitement symptomatique
• Equilibration HE
• lutte contre lhyperthermie
• sédation prudente
• IOT si atteinte respi
• apport calorico-azoté
• Bêtabloquants
• Traitement étiologique
• ATS per os / SNG 600-1200 mg / jour de
  propylthiouracile
• 30 à 100 gouttes / jour de Lugol forte 2-3 heures
  après les ATS
• Plasmaphérèse (substitution hormonale

31
PARATHYROIDES

• En principe RAS
• Attention aux conséquences du métabolisme
  phosphocalcique
• Hyperparathyroïdie en général

32
HYPERPARATHYROIDIE

• PHYSIOLOGIE
• Parathormone hypercalcémiante, régulation par la
  calcémie
• Types dhyperparathyroïdie
• Primaire (80)
• Adénome solitaire (80-85), hyperplasie diffuse
• Secondaire / tertiaire 20
• IRC avec HD (85)

33
HYPERPARATHYROIDIE

• PHYSIOPATHOLOGIE
• Biologie
• Hypercalcémie (gt105 mg/l, 2.6 mmol/l)
• Hypophosphorémie sauf IR
• Hyper phosphaturie
• Clinique
• Manifestations rénales (Perte du pouvoir de
  concentration des urines (polyurie, polydipsie,
  déshydratation, IR)
• Manifestations osseuses (Douleurs, fractures
  pathologiques)

34
PHYSIOPATHOLOGIE

• Manifestations musculaires et neurologiques
• Fatigue, atrophie
• Syndrome confusionnel, coma
• Manifestations digestives (douleurs abdo
  aspécifiques, anorexie, constipation,
  vomissements
• Manifestations cardiovasculaires
• HTA, baisse du QT, ESV

35
CHIRURGIE

• Diagnostic
• Biologique
• Localisation des lésions
• Chirurgie
• Echographie, scintigraphie, TDM
• Traitement Cervicotomie horizontale
• Avec exploration soigneuse et conservation dun
  peu de tissus
• Souvent lésion thyroïdienne associée

36
PERIODE PREOPERATOIRE

• EVALUATION
• Signes biologiques
• Hypercalcémie, P, hypokaliémie
• Manifestations cliniques
• Signes de DEC, fonction cardiaque et TDR
• Fonction rénale
• Acidose métabolique
• Attention si Ca gt 3.5 mmol/l ttt en USI
• HD la veille et le lendemain chez lHD

37
PERIODE PREOPERATOIRE

• PREPARATION
• Urgence si hypercalcémie sévère (délai 48-72
  heures avant la chirurgie)
• Réhydratation et recharge sodée
• Diurèse de 3-5 litres / jour
• Apports fréquents de 3-6 litres de SSI avec
  monitorage éventuel
• Diurétiques
• Après expansion volémique soigneuse
• Furosémide / acide éthacrynique
• Monitorage de la diurèse, du Mg et du K

38
PERIODE PREOPERATOIRE

• Hémodialyse
• Ascension rapide
• Autres traitements
• Thyrocalcitonine (ttt dappoint)
• Biphosphonates si néoplasie
• Mithramycine

39
PERIODE OPERATOIRE

• Attention aux TDR
• CND à dose gt 25
• IOT
• Installation soigneuse

40
PERIODE POSTOPERATOIRE

• SURVEILLANCE
• Cordes vocales
• Région cervicale
• Scope
• Calcémie
• Baisse à H6, nadir à J2-3
• Phosphorémie
• Augmentation puis retour à la normale à J3

41
COMPLICATIONS

• Hypocalcémie aiguë postopératoire
• Souvent modérée et transitoire
• Traitement si lt 2 mmol/l, si manifestations
  cliniques, si signes ECG
• 5-10 ml de gluconate de calcium en IV lente
• Magnésémie (6 mmol de SO4MG toutes les 6 heures
  en IV lente)
• Autres complications
• Pancréatite aigue
• Insuffisance rénale
• Echec de la chirurgie