Terapia del dolore

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Terapia del dolore
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Il fatto che gli animali non abbiano lo stesso
comportamento dell'uomo nei confronti del dolore,
ha spesso portato allerronea conclusione che
essi non siano in grado di interpretare
determinati stimoli come dolorosi. Gli animali
provano dolore esattamente come luomo e ciò è
avvalorato da una lunga serie di osservazioni
valide per tutti i vertebrati Inoltre la soglia
del dolore è piuttosto costante in ogni specie, a
differenza della tolleranza al dolore che varia
da individuo ad individuo
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• La maggiore differenza tra gli animali e luomo,
  nei riguardi del dolore, sembra dunque dovuta a
• sopportazione
• -tolleranza nei confronti della sofferenza (in
  modo particolare quella cronica)
• -capacità di comunicare il dolore (comportamento)

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Il dolore nelluomo sensazione spiacevole ed
unesperienza emozionale in risposta ad una
lesione tessutale reale o potenziale, o descritta
in questi termini
Il dolore negli animali unesperienza sensoriale
avversa, causata da una lesione reale o
potenziale che provoca delle reazioni motorie e
vegetative protettrici, conduce allapprendimento
di un comportamento di fuga e può modificare il
comportamento specifico della specie, compreso il
comportamento sociale
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• Perché la terapia del dolore è poco applicata in
  veterinaria?
• il dolore negli animali è difficile da
  identificare ed i veterinari non sono
  sufficientemente preparati a riconoscerlo
• errata considerazione del dolore postoperatorio
  come un evento ineluttabile
• inadeguata conoscenza dei danni del dolore
  postoperatorio
• scarsa informazione riguardo i dosaggi efficaci e
  la durata dazione degli analgesici
• paura nei confronti dei potenziali effetti
  collaterali dei farmaci analgesici (oppioidi in
  particolare)
• scarsa padronanza delle tecniche di modulazione
  del dolore
• carenza di farmaci analgesici registrati per
  l'utilizzo in medicina veterinaria
  (Waterman-Pearson, 1998).

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Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato
come negli animali, quanto nei bambini, il dolore
post-operatorio sia scarsamente trattato
verosimilmente per la difficoltà di questi
pazienti a comunicare adeguatamente il grado
della loro sofferenza In assenza di
comunicazione verbale, la valutazione del dolore
animale si basa sullinterpretazione delle
reazioni comportamentali del soggetto, oltre che
sulle modificazioni di quei parametri fisiologici
direttamente coinvolti nella risposta allo
stimolo algico.
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La nocicezione costituisce linsieme delle
funzioni dellorganismo che permettono di
rilevare, modulare, percepire e reagire a
stimolazioni potenzialmente nocive. Il dolore
viene distinto in acuto e cronico. Il dolore
acuto è recente e transitorio, ha spesso una
funzione di allarme ed è legato allattivazione
del sistema di trasmissione del messaggio
doloroso , può essere un sintomo di malattia ed
ha funzione biologica di protezione, è
solitamente controllabile con i comuni
analgesici.
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Il dolore cronico è di tipo persistente ed è un
evento associato ad un processo patologico
cronico o ricorrente. Esso non ha funzione di
protezione e raramente si può controllare con gli
analgesici, può talvolta rispondere a farmaci
tranquillanti o psicotropi Lo stress
anestesiologico e chirurgico generano un dolore
detto fisiologico paragonabile al dolore acuto
senza complicazioni. Nel caso in cui lo stimolo
nocicettivo non sia transitorio ma associato ad
uninfiammazione tessutale conseguente a lesioni
nervose, si parla allora di dolore patologico o
semplicemente di dolore clinico.
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• Fattori che influenzano la gravità del dolore
  post-operatorio
• presenza di dolore prima dellintervento
• età, specie, razza
• intervento chirurgico e sede

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Controllo del dolore Il punto fondamentale della
terapia del dolore operatorio è di ridurre la
quantità di stimoli dolorifici che giungono al
SNC durante la chirurgia ed immediatamente dopo
la stessa La suddetta procedura viene effettuata
non solo per ovvie ragioni umanitarie, ma anche
per prevenire il fenomeno di sensibilizzazione
centrale Questa infatti aumenta la persistenza e
l'intensità del dolore e lo rende più difficile
da eliminare
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(No Transcript)
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Lanalgesia preventiva annulla il fenomeno
dellipersensibilità e permette una migliore
gestione del dolore intraoperatorio e
postoperatorio. In generale occorre intervenire
nel periodo peri-operatorio, ovvero prima,
durante e dopo lintervento.
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Sfruttare il sinergismo dazione dei farmaci   La
modulazione degli effetti collaterali degli
analgesici convenzionali, rappresenta il futuro
della terapia analgesica In pratica, utilizzando
farmaci in grado di agire in modo sinergico per
produrre analgesia, se ne possono limitare gli
effetti collaterali riducendone le singole
dosi. Il concetto di analgesia bilanciata ha
incontrato ampi consensi e l'utilizzo preventivo
degli analgesici può apportare un ulteriore
miglioramento terapeutico
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• Scegliere opportunamente il tipo di analgesico,
  le dosi e la via di somministrazione
•  
• Il farmaco scelto deve possedere durata d'azione
  e potenza adeguate alla natura e all'intensità
  del dolore che si deve trattare la scelta viene
  fatta in base a
• Stato fisico del soggetto ed età
• Tipo di intervento chirurgico e del dolore
  indotto (somatico, viscerale, neuropatico)

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Farmaci usati per il trattamento del dolore
1. Anti-infiammatori non steroidei (FANS) in
grado di bloccare la cascata dei mediatori
chimici periferici del processo infiammatorio e
dotati secondo alcuni autori, anche di un
meccanismo d'azione a livello centrale (Lascelles
et al., 1994). 2. Oppioidi capaci di agire a
livello centrale, in grado di proteggere il SNC
dalla sensibilizzazione oltre che innalzare la
soglia del dolore. 3. Anestetici locali deputati
al blocco della trasmissione degli stimoli
periferici. 4.Altri farmaci o metodiche non
farmacologiche.
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FANS Agiscono mediante l'inibizione della
sintesi delle prostaglandine (PG) grazie alla
loro azione sull'enzima ciclossigenasi (COX)
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La COX-1 è la forma detta costitutiva ovvero
presente fisiologicamente nellorganismo, in
stomaco, endotelio, rene e piastrine La isoforma
COX-2 è definita anche inducibile o
"infiammatoria" Le PG sintetizzate in seguito
allattività della COX-2 determinano incremento
della risposta infiammatoria periferica e
sensibilizzano le fibre nocicettive agli stimoli
infiammatori La COX-2 è anche in grado di
stimolare la produzione di PG a livello del
midollo spinale ed amplificare così gli stimoli
dolorifici che giungono al sistema nervoso
centrale I FANS in grado di inibire la COX-2 sono
in grado di indurre analgesia sia a livello
periferico sia a livello centrale.
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Carprofene Lattività analgesica è
sovrapponibile per intensità a quella della
morfina ma di durata molto maggiore assenti gli
effetti di sedazione nel periodo postoperatorio e
molto più rapido il recupero dello stato di
coscienza. Dosaggio 4 mg/kg ev-sc Ketoprofene
2 mg/kg cn, 1mg/kg gt ev-im-sc Meloxicam 0,2
mg/kg ev-sc Flunixin meglumina 0,5-1 mg/kg ev-sc
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OPPIOIDI Leffetto analgesico e gli effetti
collaterali sono dose-dipendenti Esistono
specifici recettori per gli oppioidi, ne sono
stati identificati almeno 5 a seconda
dellazione del farmaco su tali recettori
distinguiamo - AGONISTI PURI morfina,
meperidina, ossimorfone, fentanil -
AGONISTI- ANTAGONISTI pentazocina, butorfanolo,

buprenorfina - ANTAGONISTI
naloxone Effetti prodotti dagli oppiacei
analgesia, euforia, disforia, depressione
respiratoria, miosi
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MORFINA Consente le manipolazioni del soggetto e
consente di ridurre la dose di anestetico
necessaria effetto analgesico e
sedativo Influisce sui centri bulbari
determinando -
depressione del centro respiratorio
- depressione del centro della tosse
- depressione del centro
vasomotorio - stimolazione
del centro del vomito Provoca liberazione di
ISTAMINA con vasodilatazione periferica.
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MORFINA . Il suo impiego come agente
preanestetico è limitato quasi esclusivamente nel
cane. Può essere usata anche nel gatto CANE
leffetto massimo si ottiene dopo 30-45
dalliniezione sc e 20-25 dopo im, in pochi
minuti ev. Leffetto analgesico dura 2- 4 h. Dopo
la somministrazione si può osservare
- breve periodo di irrequietezza
- iperventilazione - salivazione
- vomito - urinazione e
defecazione - stato stuporoso
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MORFINA . CANE I soggetti a cui è stata
somministrata morfina vanno maneggiati con
cautela perché procedure brusche e rumori possono
provocare delirio. Attenzione allutilizzo nel
taglio cesareo può causare depressione
respiratoria fetale. DOSE 0.25- 0.5 mg/kg
i.m., s.c., e.v. In infusione continua 0,1-0,2
mg/kg/ora ev
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MORFINA . GATTO Al giusto dosaggio può essere
utilizzata senza dare risposte maniacali, anche
se non offre molti vantaggi rispetto ad altri
farmaci preanestetici. A dosi di 0.1 - 0.5 mg/kg
non si verifica eccitazione e può essere
utilizzata per alleviare il dolore
post-operatorio e nella preanestesia. Dosi
eccessive determinano - eccitazione
- convulsioni
toniche che durano ore possono portare a morte
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OSSIMORFONE Analgesico semisintetico con potenza
10 volte quella della morfina. Si usa nel cane,
gatto, scimmia e roditori. CANE 0.2 mg/kg
provoca più tranquillizzazione e meno narcosi
rispetto alla morfina. Riduce la dose di
barbiturico a 1/2 -1/3 Associato ad un
tranquillante trova impiego nella
neuroleptoanalgesia. MEPERIDINA - Effetto
analgesico inferiore alla morfina - insorgenza
dazione più rapida - durata dazione più
breve Ha effetto anticolinergico superiore
allatropina può essere utilizzata in
preanestesia nel CN e nel GT ( 2-10 mg/kg i.m. o
s.c.)
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FENTANIL - Attività analgesica 80-100 volte
quella della morfina. - breve durata dazione,
20-30, (utilizzato in infusione) - insorgenza
dazione rapida Dosaggio 2 mcg/kg ev infusione
4 mcg/kg/ora a distanza di 5-10 minuti dal bolo
È indicato per il dolore intra-operatorio acuto
ed intenso ed è più indicato lutilizzo in
infusione continua (constant rate infusion, CRI)
mediante pompa a infusione Per il trattamento
del dolore post-operatorio, è usato anche sotto
forma di cerotti transdermici a lento rilascio,
che garantiscono più analgesia di quanta ne ha
offerta la morfina in uno studio comparativo
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METADONE Polamivet 5 mg di metadone 0.125mg di
atropina /ml di soluzione. Azione analgesica
superiore a quella della morfina con minori
eff.coll. CANE 1 mg/kg e.v. o s.c. dopo 30
induzione dellanestesia.
BUTORFANOLO (DOLOREX) E un agonista
-antagonista con alta affinità per i recettori k
considerati responsabili di analgesia spinale,
miosi, sedazione ma si lega anche, con minori
effetti ai recettori µ considerati responsabili
di depressione respiratoria e analgesia
sopraspinale. CANE emivita di 90 . Dose
0.1-0.2 mg/kg im ev GATTO efficace e sicuro
agente preanestetico alla dose di 0.4 mg/kg im,
ev
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• BUPRENORFINA ( TEMGESIC)
• Elevato potere analgesico e durata dazione
  prolungata (6-8 h).
• E un agonista-antagonista e viene utilizzato nei
  piccoli animali soprattutto nel cane.
• Inizio dazione 10-15 dopo iniezione i.v.
• 20-30 dopo iniezione
  i.m.
• - potere analgesico 25-50 volte superiore alla
  morfina
• - non provoca eccitazione
• modesto effetto sedativo
• basso grado di depressione respiratoria
• CANE 0.01-0.02 mg/kg i.m., s.c, e.v.
• GATTO 0.005-0.01 mg/kg i.m., s.c.,e.v.

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TRAMADOLO Il tramadolo è un oppioide di sintesi
che rientra spesso nel trattamento del dolore
perioperatorio. Buona attività analgesica e nel
gatto effetto sedativo Dosaggio 2 mg/kg ev im
sc Nonostante abbia una lunga durata dazione
(6-8 ore) può essere somministrato anche in
infusione continua per il trattamento del dolore
intraoperatorio a 200 mcg/kg/ora
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NALOXONE E quasi completamente sprovvisto di
attività agonista, quindi si comporta da
antagonista competitivo pressochè puro degli
analgesici oppiacei. E in grado di
antagonizzare la depressione respiratoria
prodotta dagli oppiacei ed in associazione con la
4-aminopiridina antagonizza immediatamente tutti
gli effetti dellassociazione DROPERIDOLO
FENTANIL DOSI nel cane e nel gatto 0.02-0.04
mg/kg i.v.
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ANALGESIA
LOCALE Gli anestetici locali vengono impiegati
per ottenere la desensibilizzazione e lanalgesia
delle superfici cutanee ( A.TOPICA), dei tessuti
locali ( INFILTRAZIONE E BLOCCO PERIFERICO) e
delle strutture regionali ( A. DA CONDUZIONE, A.
REGIONALE) UTILIZZATA Alternativa o in
associazione alla. endovenosa o inalatoria nei
pazienti ad alto rischio.
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VANTAGGI 1) rapidità di esecuzione 2) facilità
di esecuzione 3) non è richiesto un controllo
costante dellanimale 4) rischi intraoperatori
ridotti APPLICAZIONE - interventi piccola
chirurgia - scopi terapeutici ( artriti,
sinoviti, teniti, pruriti intensi) - diagnostica
zoppicature CONTROINDICAZIONI - deficit
circolatorio - fibrosi - infezione -
infiammazione locale - ipersensibilità al farmaco
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.ASSORBIMENTO A. LOCALE VASOCOSTRITTORE
(ADRENALINA) ritarda lassorbimento soluz.
all1 per evitare eff. coll.( se accidentalmente
inoculata in vena) SOLVENTE OLEOSO ritarda
lassorbimento. BICARBONATO aumenta la velocità
insorgenza dellattività. CARATTERISTICHE
ANALGESICO 1) non deve essere irritante per i
tessuti 2) non deve dare reazioni allergiche 3)
deve dare completa analgesia 4) deve essere
metabolizzato senza dare danno epatico o
renale 5) elevata potenza a bassa
concentrazione 6) disponibili in soluzioni sterili
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ANALGESICI
LOCALI Sostanze che messe a contatto con una
struttura nervosa a qualunque livello, riescono
ad abolire temporaneamente leccitabilità o la
conduzione degli stimoli nervosi. LIDOCAINA è
la più usata . E utilizzata per a. locali,
regionali, spinali e per applicazioni topiche.
Nella. epidurale viene utilizzata al 2 , quella
al 4 MEPIVACAINA impiegata per a. infiltrative,
intraarticolari, tronculari ed epidurali. Soluz.
al 2 a. tronculari equine minor edema post
inoculo rispetto alla lidocaina Soluz. all 1
a. epidurale cane
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• BUTACAINA 2 per a. superficie delle mucose e
  della cornea
• Durata danestesia discretamente lunga, non
  provoca midriasi e non danneggia la cornea.
• PROPARACAINA azione rapida, leffetto dura circa
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• Nelluomo è utilizzata per la chirurgia della
  cataratta. E usata per la. topica del naso
  dellorecchio, per le ferite e prima del
  cateterismo.
• E lagente topico di scelta per la. corneale.
• CLORURO DI ETILE provoca congelemento della zona
  cutanea trattata.
• piccole incisioni
• drenaggio ascessi

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PROCAINA reazioni tossiche si hanno per uso di
soluzioni molto Concentrate o per iniezioni
intravasali accidentali. Reazioni tossiche
fenomeni di eccitamento e convulsioni Lazione
si instaura in 2-5 e persiste per
3060. Prodotto commerciale NOVOCAINA indicata
per la. loco-regionale Piccoli animali soluz.
1-2 Grossi animali soluz. 4
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• BUPIVACAINA E MOLTO potente Ed ha una lunga
  durata
• dazione.
• Linizio dazione è rapido.
• Lanestesia dura 5-10 ore ( nelluomo)
• Viene impiegata per
• a. infiltrazione
• a. tronculare
• a. epidurale

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• ANALGESIA
• SUPERFICIE
• RAFFREDDAMENTO
• INFILTRAZIONE
• SUPERFICIE
• Anestesie locali più altri agenti terapeutici
  sotto forma di gel o creme.
• RAFFREDDAMENTO
• Cloruro di etile
• INFILTRAZIONE
• Blocca le terminazioni nervose di tutto il campo
  operativo
• -INTRADERMICA
• SOTTOCUTANEA

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• Lanalgesia per infiltrazione si utilizza
• applicazioni antalgiche in un articolazione
  dolorante
• analgesia di un tendine o legamento
• analgesia di cicatrici dolorose
• analgesia delle vaginali del testicolo
• artriti e sinoviti
• Può essere
• -AVVOLGENTE
• RADIATA
• PROFONDITA ( BLOCCO PERIFERICO)
• VANTAGGI
• 1)non vengono mutati i rapporti tra i tessuti
• 2)si può praticare alla base dei tumori
  peduncolati o sottocutanei
• 3)amputazioni dita
• 4 interventi su capezzoli
• CONTROINDICATA nei tumori maligni

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• ANALGESIA REGIONALE O DI CONDUZIONE
• TRONCULARE
• Si ottiene depositando lanalgesico lungo il
  percorso di un tronco nervoso percorso di un
  tronco nervoso principale, determinando
  interruzione della sensibilità della regione che
  da esso è innervata.
• VANTAGGIO
• - il campo operativo non è interessato dalla
  deposizione dellanalgesico.
• Lanalgesico va iniettato a contatto del tronco
  nervoso in zona peri-neurale evitando i vasi che
  decorrono parallelamente
• INDICATA
• Scopi chirurgici
• Diagnosi di zoppia

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ANALGESIA REGIONALE ARTO ANTERIORE PLESSO
BRACHIALE interventi arto anteriore NERVO
RADIALE anestesia faccia dorsale e laterale
avambraccio e dorsale mano ANALGESIA REGIONALE
INTRAVENOSA Produce analgesia delle dita nei
ruminanti, nel suino e nel cane. IMPIEGO LACCIO
EMOSTATICO sopra la zona da desensibilizzare INIE
TTARE 5-30 ml LIDOCAINA 2 senza adrenalina
ARTO ANTERIORE vena radiale, vena metacarpale
plantare e dorsale ARTO POSTERIORE safena
laterale vena digitale laterale
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Per isolare meglio la regione si applica sotto il
laccio un rotolo di benda nella depressione
comparsa tra la tibia e il tendine di
Achille. Lanalgesia si verifica dopo 5-10
min. La compressione non deve superare i 90, va
tolta subito dopo lintervento, ma non prima di
20 dalliniezione dellanalgesico per evitare
fenomeni tossici sistemici (salivazione,
tachicardia, convulsioni). Lattività sensoriale
e motoria riprende dopo 5-10 dal rilascio della
compressione.
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ANALGESIA SPINALE Se introduciamo nel canale
rachideo un analgesico, venendo a contatto con le
radici nervose nel punto in cui abbandonano il
midollo spinale , porta a perdita della
sensibilità di quelle regioni del corpo 2
TECNICHE 1) SUBARACNOIDEA La soluzione
analgesica viene introdotta nel liquor
cefalo-rachidiano, dopo che lago ha penetrato
dura madre e aracnoide. 2) EPIDURALE La
soluzione si spande nel canale rachidiano, senza
che lago penetrato nel canale spinale abbia
oltrepassato le meningi. Lo spazio epidurale è
posto tra dura madre e canale osseo.
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• PUNTI DI ELEZIONE
• Articolazione lombo-sacrale
• Articolazione fra ultima vertebra sacrale e 1
  coccigea o fra
• 1 e 2 vertebra coccigea.
• Si distinguono in
• ANESTESIA ALTA O ANTERIORE
• ANESTESIA BASSA O POSTERIORE
• Ciò dipende dalla progressione dellanalgesico
  nel canale rachidiano
• TECNICA
• Si utilizzano aghi lunghi (7-10 cm) forniti di
  mandrino
• Tutto lo strumentario e la cute devono essere
  sterili
• Gli analgesici impiegati sono la NOVOCAINA e la
  LIDOCAINA
• La localizzazione dellago nello spazio
  epidurale è indicata da.
• una repentina diminuzione delle resistenza
  allinserzione dellago
• facilità di inoculaz. di una piccola quantità
  daria, di a. locale

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• Prima di inoculare lanestetico è necessario
  eseguire la prova della aspirazione per
  verificare se cè presenza di sangue o di fluido
  cerebrospinale.
• lanalgesico deve essere inoculato lentamente
• non passa la B.P.
• utile in interventi sul perineo, sulla coda e
  sugli arti posteriori
• CONTROINDICAZIONI
• affezioni o pregressi traumi delle vertebre
  lombo- sacrali
• malformazioni congenite o acquisite della colonna
• COMPLICAZIONI
• -lesioni a carico dei legamenti intervertebrali,
  a carico delle arterie, delle vene e delle radici
  nervose

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CANI CONTENIMENTO 2 tecniche SITO nello spazio
lombo-sacrale DOPO LINOCULAZIONE -
decubito dorsale - sollevamento del
treno anteriore INDICATA -taglio
ceareo -ovarioisterectomia -castrazione -riduzione
prolasso rettale -caudectomia -osteosintesi -mast
ectomie DOSI 1ml LIDOCAINA 2 ogni 4.5kg
analgesia fino a L2 1ml / 3,5kg
analgesia fino a T5
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Il dosaggio viene calcolato nel cane anche in
base alla taglia dellanimale , misurando la
lunghezza dellanimale tra la cresta occipitale
e la base della coda. LUNGHEZZA in cm
LIDOCAINA 2 in ml
fino a 30
fino a 1.0 35

1.5 40
2.0
45
2.5 50
3.0
oltre i 90
10.0 e più
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Altri usi degli anestetici locali Lidocaina
analgesia sistemica se somministrata per via
endovenosa permette di abbassare del 35-40 la
MAC degli alogenati Ha breve durata dazione
quindi deve essere somministrata in infusione
continua Dosaggio 1 mg/kg ev dopo 2-4 min 2
mg/kg/ora ev Effetto di stabilizzante cardiaco,
e stabilizzante dellequilibrio tra simpatico e
parasimpatico In associazione con oppioidi e
ketamina, buona analgesia per interventi di
chirurgia molto invasiva
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MLK morfina, lidocaina, ketamina in infusione
continua morfina di 0,2 mg/kg/ora lidocaina 3
mg/kg/ora ketamina 0,6 mg/kg/ora La
somministrazione di questa formula permette la
riduzione della MAC dellisofluorano del 45 con
il mantenimento di un buon piano analgesico
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• Altri farmaci per lanalgesia
• Medetomidina
• Corticosteroidi 1-2 mg/kg ev lenta
• Ketamina a dosaggi subanestetici 0.5-1 mg/kg ev
  analgesia somatica ogni 30-40 min o in infusione
  continua 0,6 mg/kg/ora

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Tecniche di analgesia non farmacologica -agopuntu
ra -
51
(No Transcript)