Esqueleto del Carpo y de la Mano

1
Esqueleto del Carpo y de la Mano
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
Posición de inmovilización de los traumatismos de
la mano
5
(No Transcript)
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Fracturas de los Metacarpianos
7
(No Transcript)
8
Desplazamiento de la fractura del cuello del
Metacarpiano
9
Fractura del cuello del Metacarpiano
10
fotos J. Chouteau
11
Inmovilización en flexión
12
Osteosíntesis de las fracturas de los
metacarpianos
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fotos J. Chouteau
14
fotos J. Chouteau
15
(No Transcript)
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Fractura de Benett
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Tratamiento de la fractura de Benett
Reducción ortopédica y yeso
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(No Transcript)
19
Fractura del 1er metacarpiano
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Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado
inter-metacarpiano
21
Fracturas de la base (Rolando)
22
(No Transcript)
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Luxación Carpo-metacarpiana
fotos J. Chouteau
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Fracturas de las falanges
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Fractura de la primera falange reducción en
flexión
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Inmovilización en flexión
Técnica de la bola de yeso de Bonvalet
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Osteosíntesis de las Falanges
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fotos J. Chouteau
29
fotos J. Chouteau
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Callos viciosos de las falanges
31
Fracturas epifisiarias de las falanges
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Fractura de la base de la falange distalDedo en
martillo
Avulsión de la inserción del tendón extensor
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Fracturas del margen anterior
Arrancamiento del tendón flexor profundo
34
Luxacion metacarpo-falángica del dedo pulgar
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Tratamiento de los esguinces de los dedos
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Vainas sinoviales de los tendones flexores
37
(No Transcript)
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Zonas topográficas de los tendones
1- Extremidad de los dedos 2- Correderas
osteofibrosas 3- Parte media 4- Canal carpiano 5-
Muñeca
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Suturas de tendones
Sutura directa Pull out Boton
40
fotos J. Chouteau
41
fotos J. Chouteau
42
fotos J. Chouteau
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Parálisis radial
Sector del nervio radial (verde), nervio mediano
(rojo), nervio cubital (violeta) braquial
cutáneo interno (naranja), músculo cutáneo
(amarillo).
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Lesiones en las manos, en la poli-artritis
Reumatoidea
45
Panadizos
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Panadizo de los dedos
47
(No Transcript)
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Panadizo del pulpejo
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Panadizo en botón de camisa
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Panadizo sub-ungueal del pulgar
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Tratamiento de los panadizos de los dedos
Incisión de un panadizo del pulpejo - Panadizo
sub-ungueal
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Vainas de los tendones flexores
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(No Transcript)
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Incisiones de los flemones de las vainas
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Flemón de las vainas
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Flemones de las celdas de la mano
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Flemones de las celdas de la mano
Espacio de la comisura Eminencia Tenar
Espacios pre y retro-tendinoso
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Incisión de los flemones
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Panadizos y flemonesPor el Dr. Henri MIGAUD
(Lille - Francia)
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Recuerdo

• Panadizo infección de partes blandas de la mano
  o de los dedos
• Flemón Infección que se desarrolla en un
  espacio anatómico de la mano o de los
  dedos - Espacios celulares de la mano -
  Vainas sinoviales tendinosas

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(No Transcript)
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Tres preguntas para poder tratar correctamente la
infección 1) Porqué ocurre esta infección
(terreno)?2) Cómo se produce esta infección
(naturaleza del germen y elección
antibiótica)?3) Localización y extensión
(indicaciones terapéuticas)?
63
1) Porqué ocurre esta infección (terreno)?

• La aparición de un panadizo o un flemón, y sobre
  todo a repetición, debe conducir a la búsqueda
  del factor predisponente
• - Diabetes - Etilismo - Toxicomanía - Sida -
  Inmunodepresores / corticoides

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2) Cómo se produce esta infección (naturaleza
del germen y elección antibiótica)?

• La penetración de los gérmenes se ve favorecida
  por un factor predisponente, y provienen de la
  flora del paciente.
• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana
• Predominio de los estafilococos (65),
  estreptococo (15), entero bacterias (12) E.
  Coli, Proteus, etc.
• Gérmenes particulares telúricos, mordeduras,
  inmunodepresión, anaerobios, etc.

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3) Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)? Estadio inflamatorio
(reversible)Estadio de colección
(irreversible)Estadio de difusión (irreversible)

• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre
  todo para el panadizo (no quirúrgico solamente en
  el estado reversible).
• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe
  la posibilidad de simple tratamiento médico)

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3 - Extension? 3 estados de evolución infecciosa
Estadio inflamatorio

• Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
  edema) sin fiebre.
• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos
• gt estadio reversible (espontáneamente o por el
  tratamiento), pero en pocas horas puede
  evolucionar al estadio siguiente

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C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa estadio de colección

• inflamación acentuada, colección de pus palpable
  (fluctuación)
• dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir
• signos regionales ganglios linfáticos inflamados
  (epitrocleares axilares), linfangitis
• signos generales fiebre de 38 C, raro
  Glóbulos blancos
• gt estadio irreversible de manera espontánea. Es
  indispensable la cirugía para evacuar la
  colección. De lo contrario, se pasa al estadio
  siguiente.

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C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa estadio de las complicaciones
(difusión)

• La infección se propaga a los tejidos vecinos
• a la piel fistulización
• Al hueso (osteítis) Rx
• A las articulaciones (artritis) dolor articular
  espontáneo y a la movilización Rx
• A los tendones y vainas tendinosas flemón,
  necrosis del tendón / infección déficit motor

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Estas complicaciones deben ser buscadas ante todo
panadizo, en particular1) Flemón (dolor en el
fondo de saco proximal)2) Artritis y Osteítis
(Rx)3) Tendón (Molestia funcional)
70
Los flemones de los espacios celulares

• 6 localizaciones posibles
• Supra-aponeurótica palmar (1) callosidad
  infectada
• Infra-aponeurótica (2) tenar, (3) hipotenar, (4)
  palmar media
• (5) dorsal (difusión rápida, errores de inyección
  endovenosa IV)
• (6) comisuras
• gt Clínica y evolución similar a los panadizos (en
  3 estadios), pero su difusión es más rápida ()

71
Evolución en 5 días de un flemón tenar
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El tratamiento de un flemón de los espacios
celulares

• 1) Urgencia
• 2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión),
  mismo si en apariencia no existe una colección
• 3) Indicación de antibióticos luego de la toma
  de muestras
• 4) Cámara hiperbárica

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Los flemones de las vainas sinoviales

• anatomía de las vainas de los flexores - 2
  vainas digito-carpianas (I y V) ? dolor en el
  pliegue de flexión de la muñeca - 3 vainas
  digitales (II, III, IV) ? dolor en la base del
  dedo / cabeza del metacarpiano

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Diagnóstico del flemón de la vaina en la fase
inicial

• Dolor espontáneo aumentado a la compresión del
  fondo de saco superior.
• Buscar la puerta de entrada (picadura, panadizo,
  artritis) y signos regionales o generalesNB
  dolor en el fondo de saco proximal puerta de
  entrada (incluso picadura mínima) flemón
  debutante

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Colección en el flemón de la vaina

• dolor vivo, pulsátil que no permite dormir,
• edema,
• Dedo en gancho,
• tentativa de reducción del gancho o presión en el
  fondo de saco proximal ? dolor en todo el
  trayecto de la vaina.

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Evolución de los flemones de las vainas

• Al principio, sensibilidad aumentada en la vaina
  (hiper-presión dolor)
• Después, colección de pus en la vaina (gancho
  irreducible).
• Luego, necrosis infecciosa del tendón y de la
  vaina.
• gt Sea cual sea el estadio, el tratamiento del
  tendón es quirúrgico

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Principios terapéuticos de los flemones y
panadizos

• 1) Verificar inmunización antitetánica 2)
  Reeducación precoz (sumergir en baños /
  soluciones antisépticas)3) Tomas bacteriológicas
  múltiples

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Tratamiento de los Panadizos (1)

• Estadio inflamatorio - Vigilancia, para indicar
  a tiempo el tratamiento quirúrgico, una vez que
  se produzca la colección purulenta.
• Estadio de colección tratamiento quirúrgico
• hospitalización estudios pre-operatorios
• intervención en quirófano (bajo anestesia
  general o del plexo pero jamás anestesia local)
• Garrot, sin banda de Esmarch

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Tratamiento de los Panadizos (2)

• Estadio de colección tratamiento quirúrgico
• Tomas de muestras para bacteriología (pus y
  tejidos infectados)
• Gesto operatorio Escisión eliminación del pus
  y de los tejidos infectados. Dejar abierto,
  cubrir con apósitos grasos.
• Curaciones al día siguiente, alta hospitalaria si
  no existe colección residual

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Tratamiento de los Panadizos (3)

• Antibióticos no sistemáticos si la escisión fue
  correcta. Pero hay 4 indicaciones 1)
  Antibioticoterapia ya iniciada antes de la
  cirugía 2) Presencia de signos regionales o
  generales
• 3) Inmunodepresión
• 4) Gérmenes particulares (pasteurelosis,
  etc.)
• Adaptar el antibiótico a los resultados de
  bacteriología

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Tratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1)

• Operar las formas con colección (pero el
  diagnostico de la colección es poco evidente)
• Indicaciones quirúrgicas según los mismos
  principios escisión, no cerrar la herida
  bacteriología
• Indicaciones mayores de antibióticos, sobre todo
  si hay fiebre o signos regionales
• Cámara Hiperbárica

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Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1)

• Operar, sea cual sea el estadio. Solo la cirugía
  puede precisar el estadio
• Principio quirúrgico escisión de la puerta de
  entrada (panadizo o picadura), drenar y lavar la
  vaina
• Toma de muestras para bacteriología

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Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2)

• En el estado purulento, con sinovitis
  inflamatoria ? sinovectomía.
• Indicación de antibióticos ( que en los
  panadizos), afectación regional o general

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Caso clínico 1

• Hombre de 45 años, mecánico
• Herida digital por objeto punzante metálico
• Temperatura 37, PCR10, GB 5200
• 1- Que buscar?
• 2- Tratamiento?
• 3- Vigilar?

85
Respuesta del caso 1

• Buscar dolor nocturno, ganglios periféricos,
  radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
• Tratamiento Vacunación antitetánica, limpieza de
  la herida, lavado antiséptico, mas
  antibioticoterapia (si hay buena evolución con el
  antibiótico a las 24 hrs. continuar, de lo
  contrario suspender)
• Vigilancia buscar si existe colección todos los
  días, revisar la herida, evolución del dolor,
  temperatura.

86
Caso clínico 2

• Hombre de 68 años, jubilado
• Dolor de 48 hrs. de evolución en el 1er rayo
  luego de una picadura en el jardín
• T 38, PCR 90
• 1- Que buscar?
• 2- Tratamiento?

87
Respuesta caso 2

• Buscar carácter nocturno del dolor, aumento de
  los ganglios periféricos, linfangitis, extensión
  a la vaina del pulgar ( dolor en el fondo del
  saco),inmunodepresión
• Tratamiento vacuna antitetánica, exámenes
  pre-operatorio, incisión y drenaje del flemón ,
  antibioticoterapia post operatoria (gran espectro
  y anaerobios) toma de muestras.
• Vigilancia Cotidiana en la búsqueda de la
  extensión de la infección herida, evolución del
  dolor, PCR

88
Caso clínico 3

• Mujer de 46 años, costurera
• Dolor en el dedo medio, fue operada hace 15 días
  de un panadizo en el mismo dedo.
• 1- Que buscar?
• 2- Tratamiento?

89
Respuesta caso 3

• Buscar Dolor nocturno, aumento de los ganglios
  periféricos y linfangitis, extensión de la vaina
  del dedo medio (dolor en el fondo del saco),
  inmunodepresión, colección residual del panadizo,
  radiografía (artritis) ruptura del tendón (FCS,
  FCP)
• Tratamiento,vacuna antitetánica, exámenes
  pre-operatorio, escisión y drenaje del flemón ,
  antibiótico terapia post operatoria( de gran
  espectro mas anti estafilococo),toma de muestra.
• Vigilancia Cotidiana en la búsqueda de la
  extensión de la infección herida, evolución del
  dolor ,tendones, vainas adyacentes, temperatura
  ,PCR.

90
Caso clínico 4

• Hombre de 46 años, pintor
• Dolor en el dedo índice
• Lesión con una pistola para pintura, de 24 hrs.
  de evolución
• 1- Que buscar?
• 2- Tratamiento?

91
Respuesta caso 4

• Buscar signos de flemón en el índice ( dolor en
  el fondo de saco), dolor nocturno, aumento de
  ganglios periféricos y linfangitis,
  inmunodepresión, colección residual del panadizo,
  radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura
  del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento Vacuna antitetánica, exámenes
  pre-operatorios, escisión y drenaje del flemón y
  ablación del cuerpo extraño, drenar la vaina del
  flexor, antibioticoterapia de amplio espectro
  post operatoria, toma de muestra

92
Caso clínico 5

• Hombre de 75 años, vagabundo
• Dolor en el dedo índice,
• Portador de varias heridas digitales
• 1- Que buscar?
• 2- Tratamiento?

93
Respuesta caso 5

• Buscar Dolor nocturno , ganglios linfáticos
  periféricos en aumento y linfangitis, extensión a
  la vaina del índice,(dolor en el fondo de saco)
  inmunodepresión ,radiografía ( artritis,
  osteítis), ruptura del tendón extensor.
• Tratamiento vacuna antitetánica, exámenes pre
  operatorios, escisión y drenaje del panadizo,
  antibioticoterapia post operatoria de amplio
  espectro mas anti estafilococo, toma de muestra
  previa.
• Vigilar Diariamente buscar la difusión de la
  infección, verificar la herida, evolución del
  dolor, vainas adyacentes, temperatura, PCR

94
Por qué se produce esta infección? - El
panadizo o flemón se produce luego de la
inoculación séptica (penetración de gérmenes en
los tejidos).Habitualmente las defensas son
eficaces.
95
Tratamiento de los flemones y panadizos en los
casos de mordeduras y heridas muy contaminadas

• Mordedura animal prevención de pasteurelosis
  (Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios
  prevención con penicilinas TIBERAL o FLAGIL
  según la ocasión.

96
Formas topográficas de los panadizos.

• Panadizo peri-ungueal padrastro - Lesión
  articular tendón extensor
• Panadizo de la pulpa
• Panadizo de la cara dorsal - Lesión tendón
  extensor difusión rápida sub-cutánea, celulitis
  del dorso de la mano

97
El flemón se produce por inoculación directa (
herida, o picadura) o por difusión a partir de
una infección vecina (panadizo, artritis).
98
Formas topográficas del panadizo.

• Panadizo de la cara palmar de las falanges -
  Lesión del tendón y vaina de los flexores ? signo
  de alerta.
• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
  (flemón)
• Panadizo en botón de camisa 2 colecciones
  comunicación tras dérmica ? Atención !!
• la extensión de la colección profunda es
  desconocida

99
Tratamiento de los flemones y vainas sinoviales

• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar
  distal (2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5)
  para realizar el lavado (solución fisiológica y
  antiséptica a través de catéter de silicona)
• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y
  dejar abierta la incisión realizada en la puerta
  de entrada.

100
Fin