Morsures griffures piq

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Morsures griffures piqûres

• Cours IFSI CHBM Site de Monbéliard
• Docteur Danielle Tartary
• anesthésiste réanimateur 15 mai 2008

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Introduction

• Plan
• -CAT générale devant ce type de plaie
• -Morsures de serpents
• -Piqûres dhyménoptères et autres
• Introduction
• Toute effraction cutanée Risque infectieux ,
  polymicrobien souvent
• Maximale dans ce type de plaie ( salive)
• - surinfection (par staphylocoques auréus le plus
  souvent)
• inoculation de germes bactéries, parasites,
  virus
• ( Pasteurella, Bartonella mal.griffes du chat
  )
• - risque toxique lié à lenvenimation
• - risque allergique toujours présent
• Animaux domestiques ( 75 à 90 des cas)
• Animaux sauvages ou bétail ( maladie
  professionnelle ) rares
• NAC ( nouvelle pathologie )
• Morsures humaines lors des rixes

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CAT générale

• Désinfection- Antibiothérapie
• Prévention du tétanos
• Prévention de la rage
• TOUJOURS
• LE PLUS TÔT POSSIBLE
• QUELQUE SOIT LANIMAL

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CAT désinfection
-lavage abondant eau savon ( savon de Marseille
, prolongé, minutieux , énergique) -détersion
sérum physiologique ou eau oxygénée ( germes
anaérobies) -désinfection par antiseptique( iodé
ou ammonium quaternaire) -exploration de la
plaie ( corps étrangers) -exploration
chirurgicale parfois (tendons, articulations,
nerfs) -prélèvements bactériologiques avant
désinfection si plaie septique -ne jamais
suturer ce genre de plaie , sauf plaie béante,
sauf préjudice esthétique ( drainage , crin de
florence ..) -infiltration des berges de la
plaie si suspicion de rage ( Pilly 2006) -pas de
colle à usage cutanée , très difficile à enlever
si infection
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CAT antibiothérapie
Pas systématique ! En fonction du type de plaie
En fonction du terrain ( y penser !
) -immunodéficience TTTcorticoïdes ou
immunosuppresseurs -splénectomie , cirrhose,
diabète.. -coagulopathie ou TTT anticoagulant
Choix Amoxicilline/ acide clavulanique (
Augmentin ) 1,5 gr à 3 gr/J en
trois prises ( enfant 80mg/kg/J ) Durée 48
heures en préventif , 7 à 10 J en curatif Si
allergie Pristinamycine ( pyostacine )2 gr/J
en 2fois enfant gt 6 ans 50
mg/kg/J en 2 fois
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CAT TTT antalgique
Paracétamol ( 1gr 4fois/j chez adulte , 15 mg/kg
4fois /jour enfant ) Eviter aspirine et anti
inflammatoire Parfois antalgiques niveau 2
nécessaire
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Prévention du Tétanos

• Voir Cours spécifique
• à prendre en compte pour toutes les plaies (
  brûlures aussi ! )
• Maladie mortelle évitable par vaccination
• -rare en France 30 cas en 2003
• -fréquente dans les pays en voie de développement
  ( 1 million de cas
• par an , sous estimé ! )
• -vaccination ( 10 ans )
• immunothérapie Immunoglobuline dorigine
  humaine
• -Tétanos Quick test évaluation du statut
  sérologique du patient ,
• si non disponible sérologie antitétanique à
  demander en urgence !
• - aucune contre indication à cette vaccination

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Indications de la vaccination antitétanique
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Prévention de la RAGE
-maladie constamment mortelle une fois
déclarée -prise en charge rapide des morsures du
visage ( œil) -seuls les mammifères peuvent
transmettre la rage à lhomme -en France
métropolitaine La rage humaine a disparu de
France en 1924 Dernier renard enragé Moselle
1998 , un cas de rage humaine importé en 2003 Les
risques réels sont dus aux animaux importés
infectés et aux chauves souris ( escalade
) -contamination par morsures, griffures ou
léchage de plaie ou de muqueuse ( œil, bouche )
par la salive -seul le centre antirabique ( CAR)
peut prendre la décision du traitement préventif
ou immunothérapie ( Ig spécifiques ) -la
direction des services vétérinaires ( DSV )
donnera la CAT vis à vis de lanimal mordeur.
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Surveillance de ces plaies
-Risque apparition dune cellulite loco-régionale
( lymphangite, adénite ), arthrite ,
ostéomyélite ou dune infection généralisée (
bactériémie, endocardite, méningite) -Toujours
une surveillance à 24 heures ( ablation du
pansement sec) - puis toutes les 24 à 48 h en
fonction de létat local -Patient averti des
risques et incité à venir consulter (si
saignement,suintement, fièvre, apparition de GG,
lâchage de suture..) et à suivre son traitement

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Autres maladies par inoculation
Voir Cours spécifiques -Morsures
humaines risque bactérien risque viral
Hépatite B possible transmission à partir de la
salive dun humain contaminé en cas deffraction
cutanée Hépatite C idem , à dépister
systématiquement VIH pas de transmission par la
salive ( sauf si le mordeur a saigné avant la
morsure ) sérologies de dépistage à proposer
-Pasteurellose ( chien , chat , piqûre
végétale) -Maladies des griffes du chat ( furet,
lapin, végétaux) -Tularémie ( écureuil,
hamster, lièvres) -Leptospiroses 350 cas/an en
franche comté ( rat, mulots, chien bovins,
ovins, eau contaminée) -Tiques maladie de LYME,
fiévre boutonneuse, encéphalite à tiques
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Morsure de serpent
2 types de vipères en France Aspis au sud et
Bérus ( Péliade) au nord 2000 cas/ an 30 avec
envenimation ( morsure avec inoculation de venin
) 15 relèvent de limmunothérapie ( sérum
antivenimeux ) La majorité formes purement
locales , évolution favorable avec un traitement
symptomatique Possibilité dune envenimation
grave demeure , surtout chez lenfant HOSPITALISAT
ION , au moins quelques heures Si il ny a pas
de signes locaux ou généraux 6 à 8 H après la
morsure le venin na pas été injecté , le
patient peut quitter lhôpital
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Morsure de serpent

• Le venin 2 substances
• toxines neurotoxines
• enzymes nécrose et syndrome hémorragique
• 3 tableaux
• syndrome muscarinique sueurs profuses,
  larmoiement, écoulement
• de salive, dysphagie, nausées , vomissements,
  troubles visuels,
• acouphènes et myosis
• -syndrome cobraïque ( cobra , mamba
  )paresthésies à partir de la
• morsure, irradiant vers le tronc et la tête,
  ptose palpébrale, trismus,
• arrêt respiratoire
• -syndrome vipérin ( vipère, crotale)
  inflammation locale, nécrose
• cutanée et troubles hématologiques. Oedème
  apparaît en 30 min.
• Les manifestations hémorragiques en 24 à 48h.

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MORSURES DE SERPENTS CAT sur place

• y penser le serpent peut ne pas avoir été vu et
  la morsure peut ne
• pas avoir été ressentie devant un œdème dun
  membre lors dune
• balade en forêt ou en campagne
• -rassurer la victime et lentourage
• -la victime doit rester couchée au repos
• (la diffusion du venin est favorisée par
  lagitation et les mouvements)
• -mise en PLS si nausées, vomissements
• -enlever bagues et montre du membre mordu avant
  lœdème !!!!!!!
• -désinfection le plus précocement possible(
  eausavon antiseptique)
• -bandage lymphatique léger ( bande de crêpe ) non
  serré ( passer un
• doigt entre la peau et la bande ) de la racine du
  membre vers la
• périphérie.
• -immobiliser le membre en position fonctionnelle
  ( attelle )
• -antalgique Glace dans un linge, paracétamol

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Morsures de serpents ne pas nuire
-pas de débridement ( ? surface de diffusion du
venin, risque de nécrose et infection ) -pas de
succion à la bouche -pas de garrot
serré -aspiration par ASPI VENIN pas
defficacité prouvée Linjection hypodermique du
venin rend peu probable son efficacité. Tout
dépend du lieu géographique de laccident. pas de
danger à lutiliser ! -pas de sérothérapie en
dehors dun milieu hospitalier ( allergie ! ) -le
venin est thermolabile source de chaleur (
cigarette) ? à déconseiller ? -transport
médicalisé si signes généraux et chez lenfant
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Morsure de serpent à lhôpital

• TTT général
• constantes vitales température, fréquence
  cardiaque, TA, Glasgow
• Confirmation de lenvenimation ( crochets , un ou
  deux, signes locaux
• signes généraux )
• Désinfection
• Validation protection antitétanique
• Prévention surinfection bactérienne ( Augmentin?
  )
• Traitement de la douleur
• Biologie hyperleucocytose, thrombopénie,
  hypofibrinémie et chute
• du taux de prothrombine de mauvais pronostic
• -Surveillance des paramètres hémodynamiques et
  inspection
• fréquente du membre mordu ( mesure)

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Morsure de serpent le sérum antivenimeux
TTT spécifique Immunothérapie ( sérum
antivenimeux) À envisager pour grade 2 œdème
régional et ( ou ) signes généraux Indiqué pour
grade 3 œdème extensif, signes généraux choc,
troubles de la coagulationassocié au TTT
réanimation VIPERFAV ( depuis 2000
environ ) Immunoglobuline spécifique , fraction
Fab ( qui reconnaît lAg ) purifiée dorigine
équine pour en réduire les effets
secondaires allergie mineur ou choc
anaphylactique et maladie sérique ( J6 ) Ne pas
oublier le TTT préventif (prudence, ne pas
déranger les serpents ! ) Serpents exotiques
plus grave, anti venin spécifique , pas
toujours disponible en France, centre anti poison
avec le nom latin du serpent, sérum polyvalent
existe, jamais pour tous !
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Piqûre dhyménoptères
Abeilles , guêpe, frelons, bourdons, fourmis et
abeilles tueuses ! Fréquent, le plus souvent
bénin Risque allergique en qq min choc
anaphylactique et mort Risque toxique piqûres
multiples ( 50 réanimation ) Clinique
-Réactions locales -Réactions systémiques
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Hyménoptères CAT sur place
-identification de linsecte piqueur ? -enlever
le dard des abeilles ( rapidement , les sacs à
venin se vident en 1 min, diminution de la
quantité de venin injecté) -choc thermique
source de chaleur ( cigarette, sèche cheveux en
évitant la brûlure, puis glace dans un linge
) -Aspivenin préconisé ( non validé
) -désinfection locale -vérification prophylaxie
antitétanique Hospitalisation si -ATCD
allergie du patient -piqûres multiples ( enfant )
-piqûres endo buccales -aggravation rapide de
létat local ( demander si la victime a une
seringue autoinjectable dADR )
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Hyménoptères CAT à lhôpital
-paramètres vitaux -voie dabord veineuse -TTT
dun urticaire, dun œdème de Quincke, œdème
pharyngé dun bronchospasme ( corticothérapie,
antihistaminique, ß2..) -choc anaphylactique (
cours spécifique ) Adrénaline en aérosol ou en
injection 0,1 mg à 0,3mg IV adulte, puis PSE à
répéter si besoin ( 1mg dilué dans 10 ml sérum
physiologique) 0,25 mg SC à défaut ou 0,1 à
0,2 mg en intra trachéal remplissage
corticoïdes 02. Surveillance 24 H minimum
récurrence Sérum antivenimeux est en
développement ! TTT préventif Mesures générales
de prudence, seringue auto injectable pour
lallergique TTT désensibilisation est efficace (
abeille ou guêpe ou les deux )
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Autres bestioles venimeuses
-une seule araignée est potentiellement
dangereuse en France Malmigatte , cest une
veuve noire , elle vit dans le maquis corse -une
seule espèce de mille-pattes le scolopendre,
présent dans le sud du pays -les chenilles
processionnaires sont venimeuses par simple
contact ( poils à venin ) -piqûres doursins et
de vives sont à craindre également ( choc
thermique efficace pour les vives )
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Piqûres de méduses
Animaux primitifs , cnidaires , 40 000
espèces Toutes ne piquent pas, Certaines sont
mortelles en quelques minutes ( océan indien,
pacifique) Piqûres par lintermédiaire de
cellules urticantes placées sur leurs
tentacules, qui se vident lors du contact. Le
danger persiste plusieurs après la mort de la
méduse! Clinique -Signes locaux et cutanés le
plus souvent douleur vive et immédiate type
décharge électrique ou brûlures augmentation sur
30 min, paresthésie et érythème local -Signes
généraux type vagal parfois ? syncope ( risque
de noyade ) -Signes denvenimation grave choc
toxique et ( ou) anaphylactique
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Traitement -calmer et sortir de leau -ne pas
se gratter, ne pas sucer ni débrider, pas de
garrot -mettre du sable sec ( sel, sucre, mousse
à raser ), -tamponnement délicat afin de repérer
des débris de tentacules transparentes -enlever
sans frotter avec un carton, une pince ou la main
( gantée ! ) -lavage abondant à leau de mer ( ou
sérum physiologique) , jusquà disparition des
symptômes ( 30 min ) -eau chaude ( venin
thermosensible) , mais ne pas brûler -pas deau
douce ( hypotonique ? éclatement des cellules
urticantes et diffusion du venin ) -le vinaigre
( ou lalcool ) efficace pour certaines espèces (
chironex fleckeri ), pour les autres ?
diffusion du venin , donc le plus souvent
sabstenir ! -effet de lhuile dolive , de
lurine se renseigner auprès des
autochtones -CI éther, formol et essence qui
sont toxiques pour les tissus -bandage
lymphatique ? -sécher la plaie -enduire d
anesthésiques locaux, cicatrisants ou
corticoïdes -antibiothérapie inutile -vérifier
vaccination antitétanique -traitement général
Douleur Glace ( dans un linge )
Prévention dune réaction
allergique, surveillance