CH CHARTRES

1

• CH CHARTRES
• Service de Réanimation
• ARCO le 11 et 12 juin 2008

2

• Le 02/05/08 confusion fébrile ( 395 ),
  évoluant depuis 48h
• A noter le 30/04/08 anesthésie générale pour
  pan-endoscopie de contrôle post-radiothérapie
  dun traitement de carcinome épidermoïde de
  lépiglotte

3

• Éthylo-tabagique chronique
• Pancréatite chronique calcifiante
• Diabète insulino-requérant
• Neuropathie mixte diabétique et OH
• Carcinome épidermoïde de lépiglotte T1N0M0
  diagnostiqué en 04/07, traité par radiothérapie
  seule, contrôlé en rémission locale

4

• Avlocardyl 160mg LP
• Créon
• Lévémir 8UI 0 - 4UI
• Ogast 30 1 le soir
• Renutril

5

• Marié
• Sans enfant
• Maçon à la retraite
• Origine espagnole, vit entre la France et
  lEspagne
• Un chien

6

• SAU le 02/05/08 pour confusion fébrile
• Hémodynamique stable
• Glasgow 14 (E4 V4 M6)
• ROT présents aux MS et abolis aux MI
• RCP indifférents
• Pupilles symétriques réactives
• Pas datteinte des paires crâniennes
• Pas de signe déficitaires

7

• RP discret foyer de la base droite
• ECG bloc de branche droit
• NFS GB 12,4 G/L, PNN 10,3, Ly 1.3, Hb 12,8
  g/dL, Plaquettes 156 G/L
• TP 70, TCA 1.18
• Na 122 mmol/L, K 4.4 mmol/L, créat. 49 µmol /L
• CRP 193 mg/L
• ALAT 12 UI/L, GGT 46UI/L, PhAlc 81UI/L

8

• TDM cérébrale atrophie cortico-sous-corticale
  comparable au dernier TDM réalisé

9

• PL
• Liquide clair
• Éléments 1220/mm3
• Lymphocytes 80
• Protéinorachie 2.07g/L
• Glycorachie 5.2mM/L, rapport 0.41
• Direct négatif

10

• Méningite, méningo-encéphalite ?
• Liquide clair, prédominance lymphocytaire,
  hyperprotéinorachie, normoglycorachie
• Bacterienne ? Listeria, BK, mycobactérie,
  décapitée par ATB, Lyme, leptospirose,
  brucellose, syphilis
• Virale ? HSV, entérovirus, VIH
• Parasitaire ? paludisme, cryptocoque
• Carcinomateuse ?
• Maladies inflammatoires générales avec méningite
  associée ? LES, Sarcoïdose

11

• Antibiothérapie
• C3G, Ceftriaxone ?
• Vancomycine ?
• Amoxicilline ?
• Aciclovir ?
• Quadrithérapie anti-tuberculeuse ?
• Dexaméthasone ?

12

• Hémocultures négatives
• ECBU négatif
• BK crachats négatifs au direct
• PCR HSV négative dans le LCR
• PCR EBV positive dans le LCR
• Culture du LCR négative à J4

13

• Après une semaine de traitement
• Toujours fébrile
• Confusion fluctuante, léthargie
• Syndrome inflammatoire biologique stable (CRP 151
  mg/L, GB 10.9 G/L)
• Hyponatrémie 110mM
• PL de contrôle le 09/05/08
• Liquide clair
• Éléments 630/mm3
• Lymphocytes 91
• Protéinorachie 2.47g/l
• Glycorachie 2.9mM, glycémie 3.9 mM, rapport 0.74
• Direct négatif

14

• Transfert en réanimation
• aggravation clinique avec phases de léthargie
• persistance du syndrome infectieux
• persistance des anomalies du LCR
• aggravation de lhyponatrémie (110 mmol/L)

15

• Avait été mise en culture sur milieu enrichi,
  gélose chocolat
• Culture positive coccobacille gram négatif
• Identification du germe
• Francisella tularensis

16

• Suivre le questionnaire dinvestigation des cas
  de tularémie présent dans les recommandations de
  lInVs de 2005

17

• A un chien quil promène tous les matins autour
  dun étang
• 48h avant le début des symptômes, toilettage du
  chien ramenant 2 tiques
• Pas de traces de piqûres de tique sur le patient

18

• Pas dérythème localisé
• Aucune adénopathie, pas dorganomégalie
• Pas dangine, pas de pharyngite
• Aucun signe pulmonaire
• Pas de diarrhée, aucun tableau abdominal

19

• Hémocultures négatives en pousse lente sur milieu
  adapté
• ECBT négatif
• Sérologie tularémique positive (13/05/08)
• IgM 640, IgG 320
• Confirmation identification par le centre de
  référence (Grenoble)
• Francisella tularensis subsp. holarctica

20

• Gentamycine
• Thiophénicol
• Ciprofloxacine
• Durée de traitement au moins 2 semaines
• Recommandations CDC (Dennis DT. Consensus
  statment Tularemia as a biological weapon
  medical and public health management, 2001)
• Bennett, J. Thomas Cross. chapitre 216 p 2393,
  Tularemia

21

• Hyponatrémie avec perte rénale de sel
• restriction hydrique
• recharge en sel
• Déclaration obligatoire
• Recherche de cas dans lentourage

22

• Apyrexie à J 10
• Troubles psychiques persistants
• Hyponatrémie persistante malgré traitement

23
Évolution
24
Évolution
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27

• Coccobacille gram négatif
• Aérobie strict
• Intra-cellulaire facultatif

Microscopie optique, coloration GRAM
Culture sur gélose chocolat enrichie
28

• 4 sous-espèces identifiées pathogènes pour
  lhomme
• tularensis ou biovariant A, le plus virulent
  (10 de létalité), présent en Amérique du Nord
  , agent du bioterrrorisme classe 3
• holarctica ou biovariant B, diffus sur
  lhémisphère nord, la seule isolée en France
• mediaasiatica
• novicida

29

• Zoonose
• 3 groupes danimaux
• Les plus réceptifs rongeurs, lagomorphes
• Porteurs sains ou formes inapparentes
  carnivores domestiques et sauvages, sangliers,
  oiseaux sauvages
• Arthropodes, en particuliers tiques
• Zones boisées de lhémisphère nord

30

• Sauvage
• Lièvre
• Sanglier
• Rongeur
• chevreuil
• Domestique
• Chien
• Chat
• Lapin
• Animal délevage

Surveillance de la tularémie en France en
2002-2003 rapport de InVs
31

• Exposition professionnelle Agriculture
• Laboratoire
• Garde-chasse
• Exposition des activités de loisirs
• Chasse et dépeçage des animaux
• Manipulation de végétaux
• Morsures de tiques
• Loisirs de plein air

Surveillance de la tularémie en France en
2002-2003, rapport de InVs
32

• Printemps et été
• Hiver (avec la chasse)

33

• En France

34

• Dans le monde

35

• Inhalation suite à la mise en suspension de
  poussière ou débris végétaux (possible
  utilisation par le bioterrorisme)
• Ingestion deau ou daliments contaminés
• Porte dentrée cutanée ou muqueuse
• Penétration percutanée
• Pénétration par griffure, morsure, léchage,
  piqûre darthropodes
• Pénétration conjonctivale oculaire ou oro-nasale
• Pas de transmission inter-humaine

36

• Durée dincubation 3 à 5 jours
• Formes cliniques principales
• Ulcéro-ganglionnaire
• Ganglionnaire
• Oculaire ganglionnaire
• Pharyngée
• Typhoïdale
• Pulmonaire
• Formes plus rares
• Méningée
• Rash cutané secondaire

37

• Culture
• Ponction ganglionnaire, hémoculture, lésion
  cutanée, LCR, biopsies
• Coccobacille gram négatif
• Difficile, lente (2 à 5 jours au moins), 37 en
  aérobiose, milieu enrichi surtout en cystéine
  (gélose chocolat enrichie)
• PCR avec amorces spécifiques du gène de lARN 16S
  ribosomal
• Sérologie
• Précoce se positive au 10ème jour
• Titre maximum au 2ème mois
• IgM positives ou taux IgG multiplié par 4 entre
  2 prélèvements à 1 mois dintervalle

38

• Le traitement classique historique
• Streptomycine 30 mg/kg IM pendant 10-14 j
• Gentamicine 5 mg/kg/j IV x 10 j pendant 10-14
  jours
• Alternative Doxycycline 200 mg/j per os
  pendant 14-21 jours
• Le traitement actuel
• Ciprofloxacine pendant 14 jours

39

• Quelques cas cliniques isolés rapportés
• Enfants ou patients immunodéprimés
• Le plus souvent traité par
• Chloramphénicol
• Gentamicine
• Doxycycline

40

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43

• Ministère de la Santé http//www.sante.gouv.fr
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des
  Produits de Santé http//www.afssaps.sante.fr/
• Campus de microbiologie médicale
• www.microbes-edu.org/
• Centers fir disease control and prevention
  www.cdc.gov/