Embolie Pulmonaire Grave Crit

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Embolie Pulmonaire GraveCritères diagnostics et
prise en charge

• BAUDRY Thomas
• DESC Réanimation Médicale
• Juin 2008

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Embolie Pulmonaire
EP massive
Hémorragie grave post fibrinolyse EP 12 vs 2
(héparine)
EP en France 100 000 cas/an
Létalité 2-8 traitée 30 non traitée
70 EP fatales Diagnostiquées post mortem
0.5 HTAP secondaire Mortalité 70 à 5 ans
EP non massive - défaillance VD - sans
défaillance VD
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EP problématiques

• Maladie fréquente, sous diagnostiquée
• Mortalité variable dépendante
• du terrain
• du degré dobstruction
• de la prise en charge (précocité, agressivité
  )
• Caractériser des groupes de pronostic semblable
• Pondérer lagressivité des thérapeutiques
  vis-à-vis de ces groupes homogènes
• Evaluer au mieux ces thérapeutiques

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Wood KE, Chest 2002
5
Profil différent selon le terrain

• VD sain
• HTAP survient pour des embolies gt 25 lit
  vasculaire
• PAPm lt 40 mmHg
• Lélévation de PVC est corrélée au degré
  dobstruction et à la PAPm
• Le DC reste longtemps maintenu par
• lefficacité de la réponse sympathique
  (chrono, ino, veinoconstrictive)
• la loi de FS favorable au VD sain

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Profil différent selon le terrain

• Cœur Pulmonaire Chronique
• Le choc est plus précoce (DC abaissé pour un
  degré dobstruction inférieur, jamais gt50 dans
  les études)
• Laugmentation de PAPm nest pas corrélée au
  degré dobstruction.
• La PVC nest pas un marqueur de sévérité

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EP répercussions respiratoires

• Hypoxie
• inadéquation V/Q (emboles, surperfusion de zones
  ventilées et atélectasies)
• Diminution de SvO2
• Shunt Droit-Gauche (intra pulmonaire, FOP)
• Augmentation de lespace mort
• Altération de mécanique ventilatoire
• Baisse de compliance (altération du
  surfactant, atélectasies, bronchconstriction,
  infartcus pulmonaire)

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Fqce
1
10
30-50
9
EP MASSIVE (EPM) défaillance cardiaque
décompensée
Kucher et al, Circulation 2006
Choc défini par TAs lt 90 mmHg
ou chute de TAs de 40 mmHg gt15 mn
en labsence de TDR, hypovolémie, sepsis
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Clinique initiale et gravité
EP massive EP non massive
syncope 39 12
Pleurodynie 40 50
Hémoptysie 2 7
Toux 9 21
IRespiC 19 12
ICardiaqueC 22 10
IRénaleC 15 5
Registre ICOPER Kucher et al, Circulation 2006
11
Mortalité si score gt 125 25
Aujesky et al, AJRCCM 2005
12
ECG

• CPA électrique 32 EPM UPET 1975
• Ondes T lt0 V1 V2 85 des EPM vs 19 EPnM et
  associé à HTAP et à un degré dobstruction élevé
  
• Yoshinaga, Int J Cardiol 1999
• Ferrari, Chest 1997
• Mais Inconstance de la corrélation ECG/écho
• du délai
  dapparition et de
  résolution des signes.
• Pas de corrélation démontrée entre ischémie VD et
  signes ECG

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DYSFONCTION VD et MORTALITE
Études prospectives
critères échographiques
Hypokinésie VD discrète à sévère
Dilatation VD Ratio VD/VGgt1
Diam TDgt30mm
HTAP PAPsgt30mmHg
Flux Tric. gt2.8m/s
PAPmgt20mmHg
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Degré dobstruction

• Corrélation score de perfusion (scinti) et
  dysfonction VD
• 2 études positives / 1 étude négative
• Wolfe et al, Am Heart J 1994 Ribeiro et al, Am
  Heart J 1998 Miller et al, Chest 1998
• Corrélé à la gravité (de la défaillance
  cardiaque) en labsence dATCD cardioresp.

McIntyre et al, J Nucl M 1971 14 patients sans
ATCD CR IC bas pour 3 patients avec Obstruction
gt 50
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Ratio VD/VG en TDM

• Etude rétrospective 429 EP consécutives
• mesures en aveugle de VD/VG en TDM
• avec reconstructions multiplanaires
• ratio VD/VGgt0.9 associé à évolution péjorative
• soit décès, amines, Ventilation mécanique ou
  Thrombolyse/Embolectomie de sauvetage.
• (OR4 IC 95 1.06-15.19)
• Schoepf et al,
  Circulation 2004
  
• mesures prédictives corrélées à lETT

Quiroz et al, Circulation 2004
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Biomarqueurs de la dysfonction VD

• Troponines I et T
• associées au décès pour EP non massive. VPN
  98 VPP 26 Pruszczyk et al, Chest 2003
• associé à lapparition dun choc OR9 IC 95,
  3-21
• Mehta et al, Am Heart J 2003
• mauvaise Se pour la dilatation du VD à 72h du
  début des signes. Punukollu et al, Int J Cardiol
  2005
• BNP et NT-proBNP
• NT-proBNPgt600 pg/mL associé au décès. VPN 100
  VPP 22 (taux élevés dans lEPM) Pruszczyk et al,
  Eur Respir J 2003
• BNPlt50 pg/mL exclue lévolution péjorative
  (Décès,Choc) avec VPN 97 Kucher et
  al, Circulation 2003
• Couplage Troponine I/BNP
• BNPlt100 pg/mL et Tropolt0.1µg/L VPN 100
• BNPgt100 pg/mL et tropogt0.1µg/L VPP 85 de
  dysfonction VD Logeart et al, Intensive Care Med
  2007

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Diagnostic de gravité

• Parfois évident pour le reste,
• Scores cliniques ne prédisent pas la gravité
• La dysfonction VD en ETT est le critère le plus
  péjoratif à court terme (et en TDM?)
• Sensibilité des critères ETT reste à préciser
• VPN très forte des tests biologiques rapides
• VPP du couplage tropo/BNP à évaluer (Gare aux
  diagnostics différentiels)

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Wood , Chest 2002
19
second test H6-12
Goldhaber, 2003
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STABILISATION HEMODYNAMIQUE
21
Remplissage vasculaire

• Mercat et al, Crit Care Med 1999
• 13 patients EPMassive IClt2.5 L/mn/m² sans
  hypoTA
• - 500 cc colloïdes Diamètre TD du VD et
  lIndex Cardiaque plt0.05
• - sans des R art. pulm.
• - Corrélation inverse entre IC et le
  ratio VD/VG initial plt0.05
• Suggérant doptimiser le remplissage sous
  contrôle ETT avec une limite de ratio VD/VG à 1
• Prudence si hypotension risque daggraver
  ischémie VD plutôt vasopresseurs

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Catécholamines

• Noradrénaline
• études animales (1971-1991) amélioration de
  lIC et du pronostic
• - veinoconstriction Maintien précharge VD
• - vasoconstriction systémique réduit
  lischémie du VD
• - effet inotrope ß1
• - peu deffet péjoratif sur Résis. Vasc.
  Pulmonaires
• Dobutamine
• 2 études non comparatives efficacité sur lIC
  et le DO2
• - Parfois effet hypoxémiant par altération des
  V/Q
• - Action vasodilatatrice ß2
• - Utile à un degré moindre de défaillance (TA
  conservée) Gare à laggravation de lischémie
  VD

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Agents vasodilatateurs

• Hydralazine (a bloquant)
• Dérivés nitrés
• Etudes animales anciennes divergentes
• Notion de ratio RVP/RVS
• NO inhalé
• Prostacyclines inhalées
• Cases series ou reports sur une efficacité
  hémodynamique et sur lhématose
• Cappelier et al, Intensive Care Med 1997
• Webb et al, Intensive Care Med 1996

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VENTILATION MECANIQUE

• Traitement de lhypoxie
• de la défaillance
  circulatoire
• Effets délétères de la VM en PPositive
• - Diminution du retour veineux
• - Augmentation des Resist. Vasc. Pulm.
• Baisse du DC peut être majeure dans ce contexte
• tonus sympathique entravé par la sédation

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TRAITEMENT DE REPERFUSION
26
Thrombolyse systémique

• Urokinase 250000 UI puis 100000UI/h 24h
• Streptokinase 4400 UI/kg puis 2200 UI/kg en
  12h
• rtPA 10 mg puis 90 mg en 2h ou 0.6 mg/kg en 15
  mn

Chest, 2004
27
Métanalyse Thrombolyse vs heparin Wan et al,
2004
11 RCT (5 incluant EPM) 748 patients
28

• bénéfice sur taux de décès ou récidive dEP

Thrombolyse Héparine OR IC 95
RCT incluant EPM 9 19 0.45 0.22-0.92
RCT excluant EPM 5.3 4.8 1.07 0.5-2.3
29
Thrombolyse dans EP submassive

• - Cause de décès si EP IVDroite
• - Signes de dysfonction VD marqueurs
  pronostiques
• - RCT amélioration de certains de ces marqueurs
  après TL
• - Traitement étiologique rapide en situation
  encore compensée
• - Diminution des récurrences
• - Diminution du risque dHTAP II

POUR et CONTRE
- Circulation bronchique collatérale de recours -
Risque hémorragique notamment encéphalique - Coût
supérieur - RCT pas de diminution de mortalité
30
Thrombolyse dans EP submassive

• Cadre mal ou non identifié dans les RCT
• Concernerait 30 à 50 des patients
• Hamel et al, Chest 2001
• cohorte rétrospective 128 EP subM traitées par
  TL ou héparine
• seul bénéfice de TL Index perfusion
  scinti.
• revers de TL gtgtHémorragies p0,001
• gtHémorragies graves
  p0.028
• Pas dindication validée aux vues des données
  actuelles

31
(No Transcript)
32
Thrombectomie percutanée

• Techniques aspiration, fragmentation,
  pulvérisation
• Indications Contre Indications à la thrombolyse
• Echec de thrombolyse
• Gare à limpact hémodynamique des produits de
  contraste
• Séries rétrospectives
• 80 defficacité immédiate sur
  lhémodynamique
• Mortalité variable de 0 à 25
• succédant ou couplé à la thrombolyse le
  plus souvent

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Thrombectomie chirurgicale

• CEC ou à cœur battant
• Mortalité de 30 classiquement
• Séries récentes de patients avec gt 80 survie à 2
  ans
• avant survenue du collapsus ou après RACS
• utilisation routinière de filtres caves
• techniques à cœur battant
• Indications Contre Indication ou Echec de
  thrombolyse
• Meneveau et al, Chest 2006
• Embolectomie chirurgicale gt 2nde TL en cas
  déchec de TL

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Anticoagulants (ATC)

• Prévention de la récidive dEP
• A débuter dès le diagnostic évoqué
• Héparine IVSE 400-500 UI/kg/jour
• Objectif Act antiXa 0,3-0,7 UI/mL
• Retard defficacité risque prouvé de
  complications
• Associé à la thrombolyse (pas de bolus)
• Contre indications rares

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Filtres Caves

• Filtre définitif ou temporaire (jusquà 1 an)
• Indications
• Contre indication absolue demblée aux ATC
• Obligation dinterrompre les ATC
• Décès probable si récurrence dEP
• échec traitement médical et avant
  embolectomie
• Aklog et al, Circulation 2002
• Incidence de TVP gt avec FC vs sans FC.
• PREPIC study group, Circulation 2005

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EPM et grossesse

• Pas de passage placentaire des agents
  fibrinolytiques
• 172 cases reports de TL pendant grossesse (14-34
  SA)
• 8 pour EPMassive
• Complications hémorragiques maternelles 8
• Perte fœtale 6
• Décès maternel 1
• 12 CEC pour embolectomies 5 morts fœtale, 0
  décès maternels

37
Conclusion

• EP fatale sous diagnostiquée du vivant des
  malades
• Un gain en précision dans la classification des
  patients par niveau de risques est nécessaire
• Des outils à affiner biomarqueurs, ETT,
  imagerie
• Thrombolyse le bénéfice global ne semble
  décisif que dans l EPM
• Difficulté de réaliser des essais
  suffisamment puissants
• Nécessité de stratifier les groupes comparés