Album photo

1
Genu recurvatum
2
Définition le genu recurvatum est leSyndrome
dhyperextension se consommant dans la région du
genou
3
Le genu recurvatum est un terme qui désigne
lhyperextension excessive du genou
Lextension complète  normale  du genou ou
 hyperextension  est une position physiologique
au cours de laquelle le genou se  verrouille 
grâce à la conjonction de la rotation interne du
fémur sur le tibia et de lextension (rotation
automatique) Cest une position que lon adopte
pour se stabiliser debout à larrêt et que lon
passe dun membre sur lautre. Cest une position
de stabilité ou de repos mais on reste très
rarement en hyperextension des 2 genoux en même
temps On utilise rarement lhyperextension lors
de la marche et lors de la course Un genou qui
est dans limpossibilité de se mettre en
hyperextension, voire obligé de rester en légère
flexion (genu flexum), est un genou qui
verrouille mal et qui fatigue car il met en jeu
le système extenseur et la fémoro-patellaire de
façon excessive Avant denvisager le genu
recurvatum, sa définition, ses causes et son
traitement il est nécessaire de préciser le
verrouillage normal du genou en extension
4
Une hyperextension de quelques degrés du genou
est normale
hyperextension Flexum
Le genou présente normalement quelques degrés
dhyperextension et cest cette position qui
permet le verrouillage physiologique La
position en flexum est anormale, elle provoque
une surcharge de larticulation fémoro-patellaire
et favorise un flexum de la hanche (et
réciproquement)
5
Comment mesurer le recurvatum?
Cest langle entre les axes mécaniques de la
cuisse et de la jambe (3 repères cliniques
trochanter, épicondyle, malléole)
Recurvatum anormal gt 20
Il nexiste aucune étude précise ayant fixé les
limites de la  normalité 
Hyperextension  normale  5 à 15
6
Hyperextension du genou normal
Mesures cliniques personnelles sur 100 sujets
 normaux 

• 0 - 5 chez 11 des sujets
• 5 -10 chez 21 des sujets
• 10 -15 chez 8 des sujets
• extension proche de zéro chez 60

7
Physiologie
Le verrouillage du genou sobtient par une
coaptation des surfaces fémoro-tibiales où
interviennent de façon complémentaire la rotation
automatique du fémur par rapport au tibia et le
système ligamentaire complexe du genou, en
particulier les ligaments postérieurs et les deux
points dangles postéro-externe et
postéro-interne.
8
En position fléchie vers 90, la rotation du
tibia est libre et le genou dispose dune
amplitude globale dune quarantaine de degrés
(allant de 10 de rotation interne à 30 de
rotation externe, selon les cas).Lamplitude et
le secteur sont variables en fonction de facteurs
morphologiques La torsion naturelle du
squelette jambier (torsion externe de 20 à 50)
La laxité physiologique Noter que le tibia s
incline en varus avec la RE et en valgus avec la
RI
Rotation libre en flexion
9
Rotation automatique en extension
En approchant de lextension complète le fémur
tourne sur le tibia jusquau moment ou cette
rotation se bloque Cette position est
automatiquement dictée par la forme des surfaces
des condyles et des glènes tibiales, par les
ménisque et par le système ligamentaire complexe
du genou et elle est contrôlée par le système
extenseur
Les mesures au scanner ont montré quen extension
 dite zéro  il existe bien une rotation de
lépiphyse fémorale en dedans par rapport au
tibia Plus lextension dépasse cette extension
zéro, plus la rotation augmente On peut retenir,
daprès les mesures faites sur quelques cas
particuliers, que chaque degré dextension
supplémentaire s accompagne dun degré de
rotation interne fémorale (ou externe tibiale)
Coupes scanner en extension zéro
10
Conséquences de lhyperextension

• Rotule plus haute
• Tubérosité tibiale plus latérale par rapport à la
  trochlée
• Excentration rotulienne
• Accentuation du varus

Rotules plus hautes en extension
Augmentation de la rotation externe tibiale
(Tubérosité plus latérale)
La rotation explique quon ne voit jamais le
fémur et le tibia parfaitement de profil
11
Plus la rotation interne du fémur est importante,
plus la rotule se latéralise Les genoux à rotule
instable se caractérisent par cette hyper
rotation (un des facteurs de linstabilité)
Genoux normaux 3 3 Rotules instables
7,6 4
rotation FT en extension normale
Une rotation de 22 a été mesurée une fois
12
En recurvatum, la rotule est située plus haut
dans la trochlée et lors de la flexion, elle s
engage en retard sur la facette externe ce qui
peut favoriser une subluxation
13
Lécart entre les condyles augmente de la
position zéro à lhyperextension
Extension zéro
Ceci est lié au fait que le genou est tourné en
dedans à cause de lantétorsion normale du fémur
et ainsi, plus il étend, plus il sécarte de la
ligne médiane
14
Lécart entre les condyles augmente de la
position zéro à lhyperextension
Valgus en extension Varus en
hyperextension Interdépendance des plans frontal
sagittal et horizontal
15

Lévolution naturelle dun recurvatum se fait
vers la distension des ligaments postérieurs,
fragilisant dautant le contrôle de la stabilité
rotatoire dès les premiers degrés de flexion
16
Etiologies
1/ Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle 2/
Les recurvatum osseux Anciennes fractures du
fémur Anciennes fractures du tibia Lésions
du cartilage de croissance tibial (les plus
fréquentes) - Traumatiques Décollement
épiphysaire Lésion de la tubérosité par
impaction - Iatrogènes Agrafage
défectueux Curetage pour tumeur ou pour
prise de greffons Radiothérapie Traction
trans-tibiale par broche Transposition de la
tubérosité Ostéomyélite 3/ Les recurvatum
mixtes 4/ Séquelles de ruptures ligamentaires
17
Quel type de gêne peut conduire à une indication
chirurgicale?
Linterrogatoire permettra dévaluer La gêne
fonctionnelle Douleurs soit douleurs en
rapport avec la distention postérieure soit
douleurs liées à une surcharge antérieure
(ménisque, cartilage) Instabilité surtout dans
les recurcatum liés à des ruptures ligamentaires
Lancienneté de la déformation Lévolution de
la déformation puisquune déformation purement
osseuse, par épiphysiodèse par exemple, peut se
compliquer dune distension progressive de
lappareil capsulo-ligamentaire
18
Conséquences du recurvatum
Raccourcissement du membre 1/ raccourcissement,
dû à lhyperextension, le membre retrouve toute
sa longueur en extension normale 2/ Il y a
aussi parfois un raccourcissement réel à
rapporter à un trouble de croissance en longueur
(dans les épiphysiodèses en particulier) ou à une
fracture
Dans certains cas, le genou part en recurvatum
lors de la marche, ou parfois à chaque pas,
justifiant le port dune orthèse
19
La radiographie la plus utile pour les mesures
(et pour planifier une opération) est un profil
en hyperextension de la totalité du membre
inférieur sur un grand film On peut calculer
précisément langle des deux axes mécaniques qui
correspond au recurvatum global et les angles
respectifs du tibia et du fémur Sur des films de
petit format on risque dintroduire des erreurs
de mesure dues aux courbures sagittales du fémur
et du tibia
20
1/ Recurvatum capsulo ligamentaire
Il y a une distension postérieure anormale avec
bâillement de larticulation (distension des
coques condyliennes, des 2 points dangle et du
LCP) La pente tibiale est normale 95 /- 5 le
Fémur est normal
21
2/ Recurvatum dorigine osseuse tibiale
95
70
La pente tibiale est inversée 70
Genou normal
22
Recurvatum tibial par épiphysiodèse
Aspect typique dune épiphysiodèse la lésion
siège au niveau de la partie verticale du
cartilage de croissance épiphysaire du tibia,
lapophyse rostrale qui donnera naissance à la
tubérosité tibiale antérieure
23
Recurvatum tibial par épiphysiodèse

24
Recurvatum tibial par épiphysiodèse
Lépiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera
des troubles de croissance de lépiphyse avec
antéflexion épiphysaire et une atrophie de la
tubérosité tibiale antérieure et souvent un
raccourcissement. Le genou prend ici un aspect
clinique caractéristique car la saillie en avant
des condyles et de la rotule, accentuée par
latrophie de la tubérosité, crée un véritable
coup de hache au niveau de lextrémité supérieure
de la jambe avec une impression de subluxation
postérieure du tibia.
Aspect typique dune épiphysiodèse avec
disparition du relief de la tubérosité tibiale
antérieure
25
Recurvatum tibial par épiphysiodèse
Lépiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera
des troubles de croissance de lépiphyse avec
antéflexion épiphysaire et antéversion des
plateaux tibiaux, une atrophie de la tubérosité
tibiale antérieure et souvent un
raccourcissement.
Aspect typique dune épiphysiodèse avec
disparition du relief de la tubérosité tibiale
antérieure
26
Recurvatum tibial par épiphysiodèse
Il y a une perte damplitude de flexion
apparente, qui correspond au recurvatum osseux
27
Le genou prend ici un aspect clinique
caractéristique car la saillie en avant des
condyles et de la rotule, accentuée par
latrophie de la tubérosité, crée un véritable
coup de hache au niveau de lextrémité supérieure
de la jambe avec une impression de subluxation
postérieure du tibia.
28
Jamais de transposition de la tubérosité tibiale
(TTA) avant la fin de la croissance
Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène

• Recurvatum après TTA faite à lâge de 11 ans !!

29
Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène
22 ans
Recurvatum iatrogène survenu après un agrafage
médial mais néanmoins trop antérieur, réalisé
pour obtenir la correction dun genu valgum chez
un adolescent. Pour éviter cela eut fallu placer
3 agrafes bien réparties de lavant à larrière
30
Recurvatum tibial après fracture
31
3/ Recurvatum dorigine osseuse fémorale
Genou sain Cal vicieux
La pente tibiale est normale Lépiphyse fémorale
est remaniée. Repérer la ligne de Blumensaat
(toit de léchancrure) par rapport à laxe du
fémur (radios comparatives)
32
Recurvatum dorigine osseuse fémorale
33
4/ Recurvatum dorigine ligamentaire
Laxité postéro-postéro-latérale avec varus et
recurvatum décompensés lors de lappui
34
4/ Recurvatum mixte
Un même traumatisme initial crée à la fois une
fracture de lextrémité supérieure du tibia, qui
consolide en recurvatum et une lésion
ligamentaire postéro-latérale (trauma en
hyperextension appuyée) . Ces deux lésions au
stade chronique saggravent mutuellement
35
Recurvatum dadaptation
On peut voir se développer un genu recurvatum
chez un enfant longtemps alité ou plâtré pour le
traitement dune affection de la hanche
(traitement dune luxation congénitale de hanche,
dune coxalgie, dune fracture du col du fémur où
il y aurait une épiphysiodèse localisée (10 des
étiologies) Dans certains cas la
déformation sera même aggravée lors de la reprise
de la marche quand il existe une ankylose
vicieuse de hanche
36
Recurvatum dadaptation
Recurvatum à la suite dune longue
immobillisation en plâtre dans lenfance pour une
coxalgie
Contraintes anormales du genou liées à une
adduction vicieuse de la hanche et à un inégalité
37
Traitement chirurgical

3 Techniques Ostéotomie tibiale Ostéotomie
fémorale Ligamentoplasties
38
Technique dérivée de celles de Lexer et de Brett
Technique de lostéotomie tibiale de flexionpour
le recurvatum dorigine tibiale

• BRETT A L Operative correction of genu
  recurvatum J. Bone Joint Surg. 1935
• LEXER E. Die gesante wiederherstellungs chirurgie
  Barth J.A Ed. Leipzig 1931

LECUIRE F, LERAT JL et al. Le genu recurvatum
et son traitement par ostéotomie tibiale Revue
de Chirurgie Orthopédique, 198O
39

• Voie dabord verticale le long du bord interne du
  tendon rotulien
• Préparation de la zone dostéotomie de part et
  dautre de la tubérosité
• Longue baguette osseuse taillée à cheval sur la
  zone choisie pour lostéotomie et relevée avec
  le tendon rotulien
• -Larticulation nest pas ouverte systématiquement

Relèvement de la tubérosité tibiale antérieure
avec une longue baguette de 7 cm.
40
Préparation de lépiphyse tibiale
Ruginer les attaches musculaires et ligamentaires
distales des 2 côtés Lostéotomie débute à 5 cm
au-dessous de linterligne articulaire ainsi le
fragment épiphysaire est volumineux Lostéotomie
est très oblique en haut et en arrière pour
aboutir à 6 ou 7 mm en-dessous de linterligne
articulaire, dans la zone dinsertion des fibres
capsulaires et du ligament croisé postérieur que
lon respecte.
41
Contrôle radioscopique pour vérifier la bonne
orientation de lame de la scie afin de corriger
lorientation de linstrument dès le début de la
coupe
Lostéotomie passe au-dessus du niveau de
larticulation pérono-tibiale supérieure, ce qui
rend inutile lostéotomie du péroné
42
A gauche, la charnière de lostéotomie sera
située trop haut et risque dêtre dans la surface
articulaire. A droite la charnière sera bien
située et stabiliée par les fibres capsulaires
43
Louverture antérieure est maintenue par 3
greffons cortico-spongieux iliaques triangulaires
ou par des allogreffes ou un substitut osseux La
stabilité de cette ouverture dépend de la
charnière postérieure
44

On peut faire un contrôle radioscopique en cours
dintervention pour juger de la correction ainsi
que de la place de la tubérosité tibiale
45
Fixation de la baguette à cheval sur la zone
douverture avec 2 vis Linsertion du tendon
rotulien doit être respectée en hauteur. La
baguette doit le plus souvent être remontée dune
hauteur correspondant à la hauteur des
greffons Il faut contrôler aussi sa place de face
pour restaurer une distance TA-GT correcte
46
Dans ce cas, la charnière était située trop en
avant, en pleine surface articulaire.
Lostéotomie a abouti à un relèvement électif de
lépiphyse tibiale antérieure
47
Plan frontal
Théoriquement, cette technique ne permet pas la
correction associée dun valgus ou dun varus, en
raison de lexistence de la charnière
postérieure . En réalité, on peut distendre
cette charnière dun côté, au prix dune certaine
diminution de la solidité du montage. On peut
donc corriger de petites déformations de 3 à 6
degrés. Dans ces cas, on ajoute une agrafe
métallique de chaque côté de la baguette
48
Dans ces 2 cas, le montage a été renforcé par 2
agrafes
La rééducation est toujours commencée dès le
premier jour postopératoire Protection par une
gouttière postérieure ou une attelle pendant 4
semaines Reprise de lappui 45 J Consolidation
complète en 3 mois
49
Recurvatum tibial épiphysiodèse
Contusion antérieure
Radio perop allogreffe en coin
50
Recurvatum tibial épiphysiodèse
Recurvatum iatrogène après une TTA faite chez un
garçon dâge chronogique de 16 ans, disposant
encore dun fort potentiel de croissance Ostéotomi
e à lâge de 24 ans Le genou gauche opéré à lâge
de 18 ans na pas eu de problème
51
Epiphysiodèse post-traumatique à 9 ans.
Recurvatum corrigé par ostéotomie à 30 ans
52
Cas où la correction a été légèrement insuffisante
53
Recurvatum post traumatique associé à une tumeur
bénigne postérieure du tibia (fin de croissance)
Genou normal
54
Ostéotomie douverture antérieure et de
valgisation avec curetage et comblement osseux du
fibrome osseux
55
2 ans
Consolidation osseuse obtenue en 4 mois
56
Recurvatum à la suite dune longue
immobilisation en plâtre dans lenfance, pour une
coxalgie Ce recurvatum mixte, osseux et
ligamentaire, devra être hypercorrigé
57
Hypercorrection dans los pour corriger un
recurvatum mixte, tibial et ligamentaire La
hanche bloquée en adduction a été opérée par une
prothèse
58
Résultats des ostéotomies tibiales
Bons résultats obtenus dans 30 cas avec cette
technique

• Le genu recurvatum et son traitement par
  ostéotomie tibiale
• F. Lecuire, J. L. Lerat, G. Bousquet, H. Dejour
  et A. Trillat
• Revue de Chirurgie Orthopédique, 198O, 66, 95

Lhyperextension moyenne était de 25
59
Technique de lostéotomie fémorale de
flexionpour le recurvatum dorigine fémorale

• Voie dabord latérale, allant du tubercule de
  Gerdy à 20 cm au-dessus de linterligne
• Louverture articulaire est indispensable pour
  bien contrôler les surfaces articulaires.
• Lostéotomie douverture antérieure doit se
  situer 10 à 15 mm au-dessus de la trochlée et
  elle est réalisée avec ostéoclasie de los
  postérieur
• 3 greffons cortico-spongieux Iliaques cunéiformes
  sont introduits dans lostéotomie Une charnière
  stable est très difficile à obtenir, une fixation
  par une lame-plaque est nécessaire
• Il est possible de corriger de faibles déviations
  dans le plan frontal en jouant sur lépaisseur
  des greffons utilisés. Il est plus difficile de
  corriger des déformations rotatoires associées
• La mobilisation sera entreprise précocement
• Lappui sera interdit pendant 6 à 8 semaines

60
Technique de lostéotomie fémorale de
flexionpour le recurvatum dorigine fémorale
Ostéotomie supracondylienne douverture
antérieure avec greffe et plaque
61
Recurvatum par cal vicieux corrigé par une
ostéotomie douverture antérieure
62
Genou sain Cal vicieux
Dans les cals vicieux, le recurvatum est parfois
associé à une désaxation frontale (4 fois sur 9)
63
La consolidation osseuse est obtenue en 3 à 4 mois
64

• Cal vicieux distal
• Varus 5
• Recurvatum 20
• Inégalité 2 cm

65
Ostéotomie et utilisation dune plaque spéciale
conçue pour intégrer la correction en utilisant
les mêmes trous que lancienne
Le recurvatum est corrigé
66
(No Transcript)
67
Exemple de recurvatum constitutionnel avec
problèmes rotuliens corrigé par une ostéotomie
fémorale distale par ouverture antérieure et
greffe et plaque
Preop Postop sans
appui 3 ans en extension et appui
68
Souvent, le recurvatum constitutionnel nest
quun élément dune déformation associant un
genu varum et une antétorsion fémorale excesive
Ama. 37 ans Recurvatum 20 Utilisé à chaque
pas Fatigabilité hanche D Dl externe genou Genu
varum Hypertorsion fémorale 25
69
Ostéotomie fémorale distale douverture
antérieure et de correction du varus et de la
rotation
greffe
Photo perop montrant lostéotomie qui bâille en
avant, maintenue par un fixateur provisoire qui
sera enlevé après la mise en place dune plaque
vissée
70
Rotation 10 Varisation 10 Flexion 10
71
(No Transcript)
72
Technique des ligamentoplasties pour le
recurvatum dorigine ligamentaire
73
Capsulo-plasties postérieures
Retension de la capsule postérieure ou coques
condyliennes. En cas de retension des 2 coques,
une double voie dabord postérieure interne et
externe est nécessaire (2 procédés Lerat
Encyclopédie médico-chirurgicale 1990)
Désinsertion et réinsertion sous tension par des
fils à travers le fémur
Plastie de chevauchement des 2 berges après avoir
sectionné la coque condylienne à 1 cm de
linsertion
1 attelle articulée permet la flexIon maIs évite
lhyperextensIon.pendant 2 mois
74
Capsulo-plasties postérieures
Retension de la capsule postérieure (ou coque
condylienne postérieure) selon le procédé de
Judet par retournement du bloc osseux avec
linsertion des deux coques condyliennes et
fixation par agrafe
Procédé de Judet
75
Plasties postéro-latérale plastie latérale au
tendon quadricipital
La capsulorraphie postérieure est parfois
complétée par une plastie postéro-latérale et
latérale quand il existe une laxité en varus et
hyperextension. Plastie avec une bandelette
prélevée sur le système extenseur dans sa partie
sus-rotulienne ou au niveau de sa partie
sous-rotulienne avec des fragments osseux. La
partie osseuse est fixée sur le condyle externe
avec une agrafe vissée et la bandelette peut être
utilisée pour reconstituer le trajet du poplité
et traverse le plateau tibial externe ou la tête
du péroné. La bandelette peut être dédoublée et
la deuxième partie est implantée sur le tubercule
de Gerdy sil existe une laxité antérieure
76
Parfois on voit des laxités postéro-postéro-latér
ales pour lesquelles il faut ajouter une plastie
externe à la reconstruction du LCP
On peut réaliser lensemble de ces plasties
complexes avec le tendon rotulien et le tendon
quadricipital et y ajouter une ostéotomie tibiale
pour corriger un peu le recurvatum et surtout le
varus qui menace souvent ces reconstructions
77
Indicatons

• Lostéotomie fémorale est réservée aux cas de
  recurvatum dorigine fémorale qui sont le plus
  souvent des cals vicieux
• Lostéotomie tibiale douverture est proposée aux
  genu recurvatum dorigine tibiale
• Une capsulorraphie postérieure est réservée aux
  genu recurvatum capsulo-ligamentaires. Les
  séquelles des ruptures ligamentaires postérieures
  et postéro-latérales sont complexes et peuvent
  justifier des plasties complémentaires
• une capsulorraphie postérieure peut être
  associée à une ostéotomie tibiale si le genu
  recurvatum est dorigine osseuse et aggravé par
  une distension importante. Si lostéotomie est
  faite seule, il faut une hyper- correction
  osseuse avec une ouverture plus importante pour
  compenser la distension et cela peut créer un
  interligne articulaire trop relevé vers lavant
• Lors des ostéotomies tibiales ou fémorales on
  doit sattacher à corriger tout varus préexistant
  qui risquerait de distendre le compartiment
  postéro-latéral (surtout en cas de plastie).

78
Indicatons
Chez ladulte, le genu recurvatum évolue le plus
souvent vers une décompensation
capsulo-ligamentaire et une correction simpose
en raison de lapparition de douleurs et de
linstabilité Chez lenfant, les épiphysiodèses
sont opérées dès la fin de la croissance pour
éviter une distension ligamentaire
postérieure En attendant la fermeture de la
physe, il faut protéger par une orthèse lorsque
langulation est importante De rares cas de
séquelles dostéomyélite de la première enfance
peuvent justifier des ostéotomies précoces et qui
seront itératives. Dans ces cas lostéotomie doit
être faite en-dessous de la zone fertile. Dans
certains cas exceptionnels il y a une place pour
des opérations de désépiphysiodèse
(Langenskjold. Acta Orthop. Scand., 1967)

79

• Le traitement doit être préventif
• Il faut éviter les cals vicieux en traitant
  convenablement toutes les fractures des plateaux
  tibiaux et les fractures métaphysaires
  supérieures du tibia
• Il faut traiter demblée et correctement les
  lésions ligamentaires associées aux fractures des
  plateaux tibiaux
• Il faut traiter les lésions ligamentaires
  fraîches surtout les lésions postéro-latérales et
  dautant plus quil y aura un morphotype
  associant varum et recurvatum
• - Il faudra enfin et surtout éviter les lésions
  iatrogènes de la tubérosité au cours de la
  croissance qui restent létiologie la plus
  fréquente

80
Dans certains cas, le genu recurvatum peut-être
bénéfique

• Lorsquil y a un mauvais système extenseur le
  genu recurvatum est bénéfique pour la stabilité
  comme dans la poliomyélite (mais il ne doit pas
  dépasser 10 sinon il risque de se décompenser)
• Il est parfois indiqué de faire des ostéotomies
  pour créer quelques degrés de recurvatum
• Il est parfois indiqué de corriger un genu flexum

81
Parfois il faut créer un recurvatum dans
certaines situations

• 1/ En cas de déficit du quadriceps et
  dinstabilité
• (dans les séquelles de paralysie, polio etc.)
• Ostéotomies dextension du fémur
• Ostéotomies dextension du tibia
• 2/ En cas de flexum

82
1/ Exemple de déficit du quadriceps et
dinstabilité
F - 46 ans Paralysie du quadriceps avec EMG 0
dégénérescence graisseuse Séquelle de
fracture de rotule Nombreuses opérations Flexion
130 Flexum 20 et flexum actif 45 Instabilité
tr statiques du bassin sciatique
83
La solution est de créer un recurvatum pour
permettre le verrouillage du genou même avec un
quadriceps nul
Ostéotomie fémorale distale dextension
84
Bonne stabilité du genou gauche grâce au
recurvatum de 15 obtenu
Vidéo
Ostéotomie fémorale Recurvatum 15
Douleurs 0 Stable
85
v
2/ Exemple de flexum
Flexum majeur chez une femme présentant un
polydystrophie avec atteinte des 2 hanches et
arthrose du genou Le genu varum justifie une
ostéotomie de valgisation On en profitera pour
corriger aussi le flexum par une fermeture
antérieure ou une ouverture postérieure
86
Lostéotomie de valgisation a été faite par
ouverture interne Le flexum a été corrigé par un
coin plus épais en arrière
87
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cartilage de conjugaison. Thèse médecine, Lyon,
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