Xavier Bonfill

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LA COLABORACIÓN COCHRANE PERFECCIONANDO LAS
DECISIONES CLINICAS Y SANITARIAS

• Xavier Bonfill
• Director, Centro Cochrane Iberoamericano
• CRICS V La Habana, CUBA

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CRICS VLa Habana, Abril de 2001

• Grandes necesidades de información para orientar
  mejor el ejercicio de la Medicina y la
  organización de los servicios de salud
• Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane
• El potencial impacto de las revisiones
  sistemáticas
• La Colaboración Cochrane Iberoamericana

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CRICS VLa Habana, Abril de 2001

• Grandes necesidades de información para orientar
  mejor el ejercicio de la Medicina y la
  organización de los servicios de salud
• Revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane
• El potencial impacto de las revisiones
  sistemáticas
• La Colaboración Cochrane Iberoamericana

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Grandes necesidades de información...

• Nuevos paradigmas de aprendizaje

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Paradigmas de aprendizaje
Antiguo modelo de aprendizaje
Nuevo modelo de aprendizaje
6
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Lo que debería conocerse
Nuevo
Conocer lo que no se sabe (sin sentirse culpable
por ello) y saber cómo encontrarlo
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Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
La mayoría del aprendizaje se ha completado al
final del periodo de entrenamiento formal
Nuevo
Aprendizaje durante toda la vida
8
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Se disuade la incertidumbre y se oculta la
ignorancia
Nuevo
Se legitima la incertidumbre, se aprende
mediante el ejercicio de dudar y cuestionar
9
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Aprendizaje por humillación nombre, vergüenza y
culpa
Nuevo
Se asocia la capacidad de cuestionar los
conocimientos existentes con la sabiduría
10
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Se transmite el conocimiento al aprendiz,
quien aprenderá de la sabiduría homologada
Nuevo
Aprender a convertir los problemas en preguntas
y a encontrar, criticar, almacenar y actuar a
partir de la evidencia científica
11
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Cantidad finita de conocimiento para ser asimilado
Nuevo
Cantidad ilimitada y continuamente renovada de
conocimiento nuevo
12
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Intuición muy poderosa. Dominio del conocimiento
por parte de la experiencia
Nuevo
Complementar la experiencia con el conocimiento
derivado de la investigación
13
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Aprendizaje basado en hechos y contenidos
Nuevo
Aprendizaje basado en los problemas y en
el proceso de su resolución
14
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Formación únicamente presencial con y a partir
del experto
Nuevo
Utilización de tecnologías de la
comunicación para el aprendizaje a distancia,
interactivo y amigable
15
Paradigmas de aprendizaje
Antiguo
Los profesionales sanitarios, en el vértice del
proceso de aprendizaje
Nuevo
Los profesionales sanitarios, integrados en el
proceso
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Grandes necesidades de información...
Lo que sucede es que una de las asunciones
básicas de la Medicina está cuestionada. No es
una simple teoría sobre el colesterol, los
antiarrítmicos o los estrógenos. Dicho de una
manera sencilla, aquella asunción establece que
la decisión clínica es, por definición,
correcta...
17
Grandes necesidades de información...
... Pero el reto actual consiste en asumir que
muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero
muchas no lo son y se necesitan mecanismos
elaborados para diferenciarlas. David Eddy
18
Grandes necesidades de información...
Los médicos deben ser libres para continuar
ejerciendo de protectores imparciales de los
intereses de sus pacientes y de evaluadores
críticos de los nuevos productos y
servicios. Arnold Relman
19
(No Transcript)
20
Grandes necesidades de información...
Solamente las prestaciones que hayan demostrado
previamente ser eficaces son las que hay que
financiar y proporcionar de forma gratuita
Archie Cochrane

21
Grandes necesidades de información...

• Los gestores sanitarios que deseen alentar a los
  médicos a aplicar las prácticas clínicas con un
  mejor balance entre costes y beneficio, deben
  afrontar un gran problema los mismos médicos
  por no mencionar a los técnicos ministeriales
  frecuentemente no saben cuáles son, entre tantas,
  las prácticas más eficaces. Archie
  Cochrane

22
Grandes necesidades de información...

• Las decisiones clínicas estarán más y mejor
  definidas y se establecerá algún tipo de
  protocolo para cada grupo de signos y síntomas.
  Aquellos médicos con demasiados AVCs, por
  ejemplo, deberán justificarlo ante sus colegas.
• Archie Cochrane

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Grandes necesidades de información...

• La distribución de recursos y tecnología están
  casi siempre basadas en las opiniones de los
  expertos, pero cada vez más las demandas de
  nuevos recursos tendrán que estar fundamentadas
  en detallados argumentos basados en la evidencia
  desde la perspectiva de los beneficios para los
  pacientes y de su coste.

Archie Cochrane
24
Grandes necesidades de información...
No hay que confundir la productividad con la
eficiencia
Archie Cochrane
25
Grandes necesidades de información...

• Mis colegas, en su devoción para sus pacientes,
  despiertan toda mi admiración pero espero que los
  clínicos del futuro abandonen la persecución de
  la imposibilidad marginal y la substituyan por la
  probabilidad razonable. Existe todo un sistema
  nacional de salud que hay que ganar

Archie Cochrane
26
Grandes necesidades de información...
Pero existen muchas dificultades para el
manejo eficiente de la información !!!!
27
Grandes necesidades de información...

• El exceso de información puede generar
  fácilmente una falta de información
• (Umberto Eco)
• Es difícil establecer la verdad en tiempos en
  que todo puede ser verdad
• (S.J. Lec)
  

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Grandes necesidades de información...Pero
muchas dificultades !!!

• Acceso y cantidad de información
• Gestión de la información
• Sesgo de publicación
• Barreras idiomáticas
• Evaluación crítica
• Integración de los resultados
• Actualización de los datos
• Tiempo y recursos

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Hacer algo en lugar de hablar de ello Archie
Cochrane
30
Hacer algo en lugar de hablar de ello
Seguro que se puede criticar grandemente a
nuestra profesión por no haber organizado un
resumen crítico, por especialidad o
subespecialidad, adaptado periódicamente, de
todos los ensayos clínicos controlados que sean
relevantes.
Archie Cochrane
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CRICS5La Habana, Abril de 2001

• Revisiones sistemáticas.

32
La Medicina basada en la evidencia
Revisiones narrativas basadas en la opinión
? o Revisiones sistemáticas basadas en
la evidencia?
33
Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F,
Chalmers T.A Comparison of Results of
Meta-analyses of RandomizedControl Trials and
Recommendations of Clinical Experts.Treatments
for myocardial infarction. JAMA 1992 2 240.
Textbook / Review Recommendations
A. Thrombolytic Therapy.
Odds Ratio (Log Scale)
2.0
0.5
1.0
5 15 6
1 1 1 2 8 1

1 1 2 8 7 2
21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1
Plt 0.01
Plt 0.001
Plt 0.00001
Favors Treatment
Favors Control
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Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F,
Chalmers T.Comparación de los resultados del
metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados
(ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos.
Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992
2 240.
Texto / Revista Recomendaciones
G. Lidocaína profiláctica.
Odds Ratio (Escala log.)
2.0
1.0
0.5
Acumulativo
Experimental
Rara / Nunca
Sin Mención
Rutinaria
Específica
4 1 1 2 2 1 1 2 3 3 6 1
7 2
2 1 4 4 5 3 4 5 1
1 1 4
17 4 7 3 8 4 2 8 6 5 8 9 3
P NS
A favor del tratamiento
A favor del control
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Diversos y frecuentes formatos de las revisiones
narrativas

• Artículos de revisión
• Editoriales
• Libros de texto
• Conferencias y cursos de actualización
• Artículos periodísticos
• Sesiones clínicas
• Valoraciones de los comités
• Sesiones y revisiones bibliográficas
• Publicidad comercial
• Clases

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Principales problemas relacionados con la
insuficiente base científica de las revisiones
narrativas.

• baja calidad del trabajo de revisión, utilizando
  diseños metodológicos inadecuados y escaso número
  de pacientes para obtener resultados fiables
• pobre o mala presentación de los datos
• sobrevaloración de los datos disponibles
• incapacidad para identificar todos los ensayos o
  estudios existentes, resultando así un material
  sesgado

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Necesitamos revisiones sistemáticas
(desarrolladas con el método científico) porque
son

• cuantitativas
• actualizadas
• accesibles
• independientes

• fiables
• explícitas
• específicas
• sintéticas

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CRICS5La Habana, Abril de 2001

• Revisiones sistemáticas.
• La Colaboración Cochrane

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Una estrategia
Las revisiones sistemáticas pueden ser uno de
los mejores instrumentos para practicar una MBE y
una ASBE, no así las revisiones narrativas
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Una constatación

• No es posible una solución individual, ni por
  parte de un grupo, centro o país, cualesquiera
  que sea su capacidad, ante los enormes retos que
  tiene planteada hoy la Medicina y los problemas
  relacionados con el manejo y análisis de la
  información científica.

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Una necesidad Por qué no colaborar (ya la vez
aprender ?

• Identificando las cuestiones relevantes
• Buscando la evidencia
• Analizando la información
• Promoviendo la investigación necesaria
• Evitando la redundancia
• Dividiéndose el trabajo

!!! Compartiendo la experiencia y los
conocimientos !!!
42
La eficacia de los corticoides ante la amenaza de
un parto prematuro
43
La Colaboración Cochrane
Es una red internacional sin ánimo de lucro que
intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y
sanitarias bien fundamentadas preparando,
actualizando y promoviendo el acceso a las
revisiones sistemáticas sobre los efectos de la
atención sanitaria
44
La Colaboración Cochrane
Preparar, actualizar y divulgar revisiones
sistemáticas sobre los efectos de la atención
sanitaria
45
La Colaboración Cochrane organización
GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN
GRUPOS DE MÉTODOS
ÁMBITOS Y REDES
CENTROS COCHRANE
46
La Colaboración Cochrane
GRUPOS COLABORADORES DE REVISIÓN
Un grupo internacional de personas, diverso e
interdisciplinario
con consenso en torno al ámbito de interés del
grupo y su relación con otros grupos
y un comité editorial con suficiente capacidad
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
CRICS5La Habana, Abril de 2001

• El potencial impacto de las revisiones
  sistemáticas

55
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Valorar objetivamente la eficacia de una
  intervención clínica

A widely publicized and controversial Cochrane
Review suggests that widespread use of albumin in
patients with hypovalaemia, burns or
hypoproteinaemia results in between 1000 and 3000
excess deaths every year in England and Wales.
Clinicians, researchers and policymakers are
calling for moratoria on indiscriminate use of
albumin.
56
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Consultar el balance más completo de beneficios y
  riesgos de un tratamiento

In Denmark, the Cochrane review on the efficacy
of routine ultrasound examinations in pregnant
women led the National Board of Health to
withdraw its recommendation that pregnant women
have routine ultrasound exams.
57
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Contribuir a valorar la compra o incorporación
  de una nueva tecnología a un determinado centro o
  servicio

The UK National Childbirth Trust is lobbying to
encourage use of a suture material associated in
a Cochrane review with reduced pain following
perineal repair.
58
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Servir de base al desarrollo de guías de práctica
  clínica basadas en la evidencia científica o de
  programas sanitarios

Las revisiones Cochrane están sirviendo de base
para el desarrollo de guías de práctica clínica
sobre enfermedades digestivas desarrolladas por
la SEMFYC y la AEG.
59
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Evaluar objetivamente la calidad del proceso
  asistencial

Se puede valorar el porcentaje de mujeres
post-menopáusicas con cáncer de mama poco
avanzado que han recibido tamoxifeno adyuvante
durante al menos 5 años, teniendo en cuenta los
meta-análisis del Early Breast Cancer Group
Trialists (publicados también en la CLIB).
60
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Utilizar mejor los recursos disponibles

El coste económico asociado a las histerectomías
se ha reducido mucho en el Reino Unido tras
disminuir enormemente la práctica de aquella
intervención para tratar mujeres con menos de 40
años que presentaban menorragias.
61
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Producir criterios incorporables en los
  contratos-programa de compra de servicios

Ejemplo no se deberían emplear recursos públicos
para financiar tratamientos quimioterápicos para
tratar el carcinoma hepatocelular
62
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Dirimir cambios organizativos

A Cochrane review on the effectiveness of
multidisciplinary Stroke Units for acute care
helped a Canadian facility minimize the impact of
budget cuts on their stroke patients. As a
result, a planned cut in occupational therapy
staffing was modified.
63
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Documentar sólidamente las clases o las
  actividades de formación y divulgación

Authors in many countries are using Cochrane
reviews in developing chapters for medical
textbooks or presentations.
64
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Comprobar la fiabilidad de los conocimientos
  transmitidos

Se revisaron críticamente las 53 revisiones
existentes sobre cáncer de ovario, realizadas por
los expertos más prestigiosos, constatándose que
prácticamente ninguna cumplía los requisitos de
rigor metodológico exigibles.
65
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Resolver dudas surgidas en las discusiones o
  sesiones clínicas

La Cochrane Library se utiliza a menudo en las
discusiones de casos clínicos en algunos
servicios hospitalarios.
66
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Comunicarse mejor con los pacientes

El CCIb está divulgando las sinopsis de las
revisiones sobre fibrosis quística en el boletín
de la Asociación de familiares y afectados por
esta enfermedad.
Cochrane reviews are being added to an intuitive
informatics program to support clinical
decision-making being tested at Stanford
University in the U.S. The program will be used
to provide on-line continuing education to
community physicians trying to answer
patient-specific questions.
67
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Evaluar la pertinencia de realizar un determinado
  ensayo clínico

The Nordic Cochrane Centre successfully
recommended a regulation that every investigator
in Denmark requesting approval for a protocol
must have reviewed all relevant literature.
Before funding new trials, the UK Medical
Research Council now requires applicants for
trials to answer whether a systematic review has
been done and what were its findings. They also
ask authors of systematic reviews to referee
applications for new research.
68
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Orientar mejor la investigación futura

The Implications for research section of
Cochrane reviews help the UKs Health Technology
Assessment Programme identify evidence gaps each
year.
69
Revisiones sistemáticas posibles aplicaciones

• Hacer aportaciones metodológicas

Declaración CONSORT Declaración QUORUM
70
CRICS5La Habana, Abril de 2001

• La Colaboración Cochrane Iberoamericana

71
La Colaboración Cochrane organización
CENTROS COCHRANE
Formación
Información
Apoyo documental, metodológico y estadístico
Traducción
Divulgación
Coordinación
72
Colaboración Cochrane Iberoamericana

• Ámbito iberoamericano histórico, cultural,
  lingüístico, económico
• Voluntad clara de los participantes
• Potencial apoyo de las instituciones
• Problemas comunes

73
Colaboración Cochrane Iberoamericana

• Problemas comunes...

• Poco desarrollo de la investigación clínica,
  especialmente de la experimental

• Menor experiencia en la metodología de síntesis

• Menor apoyo de las instituciones

• Barreras idiomáticas

• Necesidad de evitar la marginación informativa

Soluciones compartidas !!!
74
www.cochrane.es
75

• Posar pàgina web

76
(No Transcript)
77
La Colaboración Cochrane organización
CENTRO COCHRANE
Traducción
78
Por qué la traducción?

• Limitaciones lingüísticas de los sanitarios
• Incapacidad de leer el inglés
• Incomodidad al leer el inglés
• Mayor facilidad de uso para pacientes y usuarios
  de servicios sanitarios.

79
Por qué la traducción?

• Promover el acceso a la Colaboración mediante...
  ...... unos medios adecuados para cubrir las
  necesidades de los usuarios en todo el mundo
• Séptimo principio de la Col. Cochrane
• Permitir una amplia participación en la
  Colaboración fomentando la diversidad y
  reduciendo barreras para la participación.
• Décimo principio de la Col. Cochrane

80
La Colaboración Cochrane organización
CENTRO COCHRANE
Traducción
?Dípticos y otros materiales
? Manual
? Glosario
81

• El Manual de la Colaboración Cochrane

82

• La Biblioteca de Salud Reproductiva.

83
La Colaboración Cochrane organización
CENTRO COCHRANE
Traducción
?Dípticos y otros materiales
? Manual
? Glosario
------gtLA COCHRANE LIBRARY PLUS
84
La Cochrane Library

• Contiene todos los materiales de la Cochrane
  Library, y además
• Traducción al español de las revisiones
  sistemáticas Cochrane
• Información en español sobre las distintas
  entidades de la Colaboración Cochrane
• Informes de las Agencias de Evaluación
  Iberoamericanas

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(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
CLIB Plus Y además

• Registro de ensayos clínicos iberoamericanos
• Gestión clínica y sanitaria
• Revisiones sobre dolor de espalda (Fundación
  Kovacs)
• Bandolera (versión en castellano de Bandolier)
• Evidencia en atención primaria

91
(No Transcript)
92
Colaboración Cochrane Iberoamericana

• Establecimiento de convenios de colaboración en
  distintos países y de los primeros centros
  coordinadores nacionales en 4 países de
  Iberoamérica

93
LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA COLOMBIA

• Universidad Pontificia Javeriana. Bogotá
• Universidad Nacional. Bogotá

94
LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA MEXICO

• Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca

95
LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA MEXICO

• Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca

96
LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA ARGENT
INA

• Programa de Efectividad Clínica,
• Hospital Italiano de Buenos Aires
• Academia Nacional de Medicina
• Universidad de Mar del Plata

97
LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA CHILE

• Ministerio de Salud. Santiago
• Pontificia Universidad Católica. Santiago

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LA COLABORACIÓN COCHRANE IBEROAMERICANA MUY
PRÓXIMAMENTE

• Ministerio de Salud Pública. Cuba
• Universidad de Carabobo, Valencia (Venezuela)

99
CENTRO COCHRANE IBEROAMERICANO
comunicacion_at_cochrane.es
www.cochrane.es
Colloquium Cochrane 2003 26-31 de Octubre
Les esperamos !