Aplicaci

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Aplicación de laMedicina Basada en Evidenciaen
Endoscopía

• Dr. Roberto Candia Balboa
• Departamento de Gastroenterología
• Facultad de Medicina
• Pontificia Universidad Católica de Chile

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Escenario clínico

• E.D.S.
• Paciente de sexo femenino, 56 años
• Soltera , 2 hijos
• Asesora del hogar.
• FONASA

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Escenario clínico

• MC Vómitos
• 6 meses de disfagia progresiva, lógica.
• 3 meses de vómitos alimentarios, 15 a 30 min post
  prandiales.
• Últimos meses con baja de peso cuantificada en 8
  Kg.

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Escenario clínico

• Hipótesis diagnósticas

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Escenario clínico

• Consulta hace 2 meses en otro centro.
• Se realiza EDA ? Refiere gastritis y Test de
  ureasa ().
• Terapia con Omeprazol y 2 ATB que no recuerda ? 7
  dias.
• Por persistencia de síntomas decide consultar en
  CMSJ.

6
Anamnesis remota

• Sin Cirugías
• Tabaquismo activo, 15 cigarrillos al día por 30
  años.
• Madre fallece de Cáncer Gástrico a los 58 años.

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Examen físico

• FC 70x
• PA 120/80
• Enflaquecida, Peso 45Kg, IMC 19
• Mucosas rosadas
• Cardiopulmonar normal
• Abdomen BDI, sin masas, RHA normales
• EEII normales.

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• Hipótesis diagnósticas
• Conducta

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Escenario clínicoLaboratorio

• TAC (en otro centro)
• Esófago dilatado, nivel hidroaéreo
• Engrosamiento de unión Gastroesofágica
• Diagnóstico Neoplasia de Unión Gastroesofágica

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Endoscopía Digestiva Alta
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• Conducta

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• Conducta
• Confirmar diagnóstico

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Manometría esofágica
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Manometría esofágica
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Conducta
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Conducta

• 3 alternativas de tratamiento
• Toxina botulínica
• Dilatación con Balón
• Miotomía quirúrgica.

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Conducta

• 3 alternativas de tratamiento
• Toxina botulínica
• Dilatación con Balón
• Miotomía quirúrgica.
• Cuál es la mejor alternativa?

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Conducta

• 3 alternativas de tratamiento
• Toxina botulínica
• Dilatación con Balón
• Miotomía quirúrgica.
• Cuál es la mejor alternativa?
• La Paciente no desea cirugía.

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MBE

• El uso explícito, racional y juicioso de la
  mejor evidencia disponible en la toma de
  decisiones clínicas, incorporando los valores y
  preferencias del paciente

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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Búsqueda
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Introducción

• Generalidades Acalasia
• 3 opciones terapéuticas
• Toxina Botulínica
• Dilatación endoscópica con balón
• Miotomía

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Objetivo
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Métodos
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(No Transcript)
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Métodos

• Sólo ECR
• Laboratorio compatible con Acalasia (EDA,
  Manometria y/o Radiologia)
• Síntomas evaluados por scores de sintomatología
  clínica
• Manometría 1 año post terapia
• Exclusión de pctes con Neoplasia y RGE.

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Métodos

• Outcomes
• Eficacia clínica medida por tasa de remisión de
  síntomas, recaída, complicaciones/efectos
  adversos 1 año post terapia.
• Remisión clínica mejoría en scores clínicos de al
  menos un 50, falla o recaída.
• Mejoría menor de 50 en score clínicos.

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Métodos
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Métodos

• Reproducibilidad del proceso
• 2 revisores seleccionaron y extrajeron los datos.
• Grado de concordancia evaluado por estadística
  kappa.
• Discrepancias fueron resueltas por consenso o un
  autor senior en caso de necesidad.

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Métodos

• Evaluación de calidad
• Proceso de randomización
• Ocultamiento de secuencia
• Ciego
• Pérdidas de seguimiento.
• No se notifica que conducta se tomó con esta
  información.

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Métodos

• Análisis estadístico
• Metanalisis de los datos mediante Rev Man.
• Resultados presentados en RR con 95 IC.
• Se evaluó Heterogeneidad mediante test de Higgins
  I2.
• Metanalisis se realizó con modelos de efectos
  fijos o variables según heterogeneidad.

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Resultados
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Resultados
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(No Transcript)
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Toxina Botulínica vs Dilatación con balón

• Remisión
• Dilatación con Balón 65,8
• Toxina Botulínica 36

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Toxina Botulínica vs Dilatación con balón

• Recaída al año
• Dilatación con Balón 16,7
• Toxina Botulínica 50
• pNS

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Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón

• Remisión
• Miotomia laparoscópica 95
• Dilatación con Balón 77,8

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Miotomía laparoscópica vs Dilatación con Balón

• Recaída al año
• Miotomia laparoscópica 5,1
• Dilatación con Balón 35,7
• p0.007

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Toxina Botulínica vs Miotomia

• Remisión
• Miotomía laparoscópica 83.3,
• Toxina botulinica 64.9
• RR 1.28 IC 95 1.021.59
• p 0.03

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Efectos adversos

• Perforación, hemorragia, neumonia y RGE.
• Toxina botulínica 4,5
• Dilatación con Balón 18,8
• p0.01
• Mal reporte en el resto de los estudios.

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En suma

• Parece ser que la miotomía laparoscópica es la
  mejor opción en términos de respuesta y recidiva
  de síntomas.
• En pacientes no candidatos a cirugía, Dilatación
  con balón parece ser más efectiva que Toxina
  Botulínica.
• La menor tasa de efectos adversos Toxina
  Botulínica.

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• En relación a los defectos metodológicos
• Leyden Jan E, Moss Alan C, MacMathuna Padraic.
• Endoscopic pneumatic dilation versus botulinum
  toxin injection in the management of primary
  achalasia.
• Cochrane Database of Systematic Reviews.
• Búsqueda más completa, mejor descripción de los
  estudios.