Title: TELAAH KRITIS (Criticals Appraisal)
1TELAAH KRITIS(Criticals Appraisal)
- Sugiarto
- Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr Moewardi /
Fakultas kedokteran Universitas Sebelas Maret - Surakarta
2Pendahuluan
- Telaah kritis atau criticals appraisal adalah
cara atau metode untuk mengkritisi secara ilmiah
terhadap penulisan ilmiah. - Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas
(kebenaran) dan kegunaan dari suatu artikel atau
journal ilmiah. - Untuk menentukan validitas diperlukan beberapa
pertanyaan dan dijawab oleh pembaca artikel
ataupun journal. - Pemecahan masalah klinik dan keputusan klinik
tergantung pada penelitian klinik yang oleh
seorang klinisi diperlukan telaah kritis
terhadap hasil-hasil penelitian klinik.
3- Aspek yang diperhatikan dalam penelitan adalah
Bagaimana menentukan - Normalitas / abnormalitas.
- Diagnosis.
- Kekerapan.
- Risiko.
- Prognosis.
- Terapi atau pengobatan.
- Pencegahan.
- Kausa.
- ? yang diterbitkan dalam tulisan ilmiah (Journal
atau artikel). - Cara yang terbaik untuk mengkritisi journal atau
artikel adalah kita harus belajar tentang
Evidence-based Medicine (EBM).
4- Perbedaan standart diagnosis suatu penyakit akan
merubah prevalensi penyakit dan terapi suatu
penyakit. - Perubahan kriteria diagnostik berhubungan dengan
peningkatan jumlah penyakit. - Misal
- Definisi AIDS yang dipakai sebagi dasar diagnosis
pada tahun 1987 selam 2 tahun hanya ditemukan
kasus sekitar 50 . - Tetapi sejak 1993 dengan dimasukannya kriteria
baru yaitu CD 4 maka penemuan penderita AIDS
meningkat secara nyata ( 85).
55 step Evidence- base practice
- 1. Asking Focused Question ( Patiens problem).
- Prevention,diagnosis,prognosis,therapi,
causation, et al - 2. Finding the Evidence (Clinical article).
- Penemuan terbaru untuk menjawab pertanyaan
penelitian. - 3. Critical Appraisal
- Validity dan usefulness
- 4. Making a Decision.
- Integrasi kejadian klinik dengan pasien.
- 5. Evaluating Performance
- Efektifitas dan efisiensi dari step 1 s/d step 4
dan untuk memperbaiki waktu yang akan datang.
6Pertanyaan Klink Clinical questiondalam EBM
meliputi
- Bagaimana menilai atau assesment
- Diagnostik.
- Terapi.
- Bagaimana kegunaannya atau manfaat yang dapat
diterapkan di klinik.
7Topik Criticals Appraisal
- 1. Telaah kritis Uji Diagnosis.
- 2. Telaah kritis Jurnal Terapi.
81. Telaah kritis Uji Diagnosis
9Pendahuluan.
- Upaya menegakkan diagnosis suatu penyakit adalah
- Suatu proses yang tidak sempurna dan menghasilkan
hanya suatu probabilitas dari pada suatu
kepastian dan kebenaran. - Seorang klinisi sering sulit untuk memperoleh
informasi tentang uji diagnosis terbaru bila
tidak mau belajar. - Uji diagnosis berkembang sesuai dengan zamanya.
10Pendahuluan..
- Suatu uji diagnosis pada awalnya sangat bagus,
tetapi dengan perkembangan tehnologi akan menjadi
ketinggalan, karena telah ditemukan uji diagnosis
terbaru. - Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi
harus mempertimbangkan seberapa besar
sensitifitas dan spesifitas terhadap uji
diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama.
11Pedoman membaca artikel Uji Diagnosis.
- 1. Apakah terdapat ketersamaan antara uji
diagnosis yang sedang diteliti dengan baku emas
Gold Standart ? - 2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat,
penyakit yang terobati dan tidak dapat terobati ? - 3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan
jelas ? - 4. Apakah presisi uji diagnosis dan variasi
pengamat dijelaskan ?
12- 5.Apakah istilah normal dijelaskan ?
- 6. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis, apakah
kontribusinya pada kelompok uji diagnosis
tersebut dijelaskan ? - 7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis
yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat
direplikasi ? - 8. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang
diteliti disebutkan ?
131. Apakah terdapat ketersamaan antara uji
diagnosis yang sedang diteliti dengan baku emas
Gold Standart ?
- Uji diagnosis baru harus dilakukan pada kelompok
penyakit baik yang mempunyai baku emas maupun
yang tidak mempunyai baku emas. - Hasil uji diagnosis harus bisa digunakan oleh
seorang klinisi untuk menentukan bahwa seseorang
benar-benar sakit atau tidak. - Uji diagnosis baru harus diabndingkan dengan uji
diagnosis baku emas.
14Cara menentukan Uji diagnosis baru.
- Cara yang paling banyak dipakai untuk
membandingkan uji diagnosis baru dengan uji
diagnosis baku emas adalah dengan menggunakan
tabel 2x2. - Dengan melihat tabel tersebut dapat dihitung
- Sensitifitas.
- Spesifitas.
- Nilai prediksi.
15Tabel 2x2 tentang perbandingan uji diagnosis baru
dengan uji diagnosis baku emas.
Baku emas Baku emas
Pasien dengan penyakit Pasien tanpa penyakit
Hasil test Positif Pasien dengan penyakit Positif sejati a Positif palsu b a b
Hasil test Negatif Pasien tanpa penyakit False positif c True negatif d cd
a c bd abcd
16- Positif palsu diakibatkan karena kesalahan dalam
menginterpretasi alat diagnostik yang sebenarnya
penderita tersebut sehat. - Bila hasil test makin rendah prosentase positif
palsu dikatakan spesifitasnya makin tinggi. - Negatif palsu diakibatkan karena kesahan dalam
menginterpretasikan alat diagnostik yang
sebenarnya pendeita tersebut sakit. - Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif
palsu dikatakan sensitifitasnya makin tinggi
17Menentukan nilai
- Sensitifitas a
- a c
- Adalah indek prosentase yang menunjukkan
kemampuan uji diagnosis baru dalam mendeteksi
adanya penyakit kalau memang ada penyakitnya
berdasarkan uji diagnosis baku emas. - Spesifitas d
- b d
- Adalah indek yang menunjukkan kemampuan uji
diagnosis yang sedang diteliti dalam mendeteksi
tidak adanya penyakit bila memang tidak ada
penyakit berdasarkan uji diagnosis baku emas.
18Uji diagnosis pada penyakit demam tiphoid Sensitifitas () Spesifitas ()
Multi-Test Dip-S Ticks for Seotype Typhi 89 50
TyphiDot 79 89
TUBEX 78 94
Widal testing in the hospital 64 76
Widal testing at the Pasteur Institute 61 100
19- Nilai prediksi positif a
- a b
- Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis
yang sedang diteliti dalam memprediksi
benar-benar adanya penyakit apabila hasil uji
diagnosis tersebut positif. - Nilai Prediksi negatif d
- c d
- Adalah seberapa besar kemampuan uji diagnosis
yang sedang diteliti dalam memprediksi
benar-benar tidak ada penyakit apabila hasil uji
diagnosis tersebut negatif
20- Akurasi ad
- abcd
- Adalah kesesuaian secara keseluruhan antara uji
diagnosis baru yang sedang diteliti dengan uji
diagnosis baku emas - Prevalensi ac
- abcd
- Nilai prevalensi dipengaruhi oleh nilai prediksi
dan relatif stabik terhadap sensitifitas dan
spesifitas.
21Disagreements in chest roentgen interpretation
100 chest X ray
78 false negatives
41 potentially Significant errors
22 false positives
5 resident Senior radiology
56 percent Indeterminate disagreements
Herman et al. Chest 197568278-282
222. Apakah sampel subyek penelitian meliputi
spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat,
penyakit yang terobati dan tidak dapat terobati ?
- Penyakit demam berdarah biasanya tidak sulit
untuk menentukan diagnosisnya. - Arti klinis sesungguhnya dari suatu uji diagnosis
baru adalah terletak pada nilai prediksinya dari
kasus yang samar-samar. - Jadi penulis harus menjelaskan spektrum penyakit
dari subyek yang diteliti.
233.Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan
jelas ?
- Nilai prediksi sangat dipengaruhi oleh
prevalensi. - Pasien yang datang ke puskesmas tentunya berbeda
dengan pasien yang datang ke rumah sakit tipe A. - Dalam artikel harus di cantumkan lokasi
penelitian dan seleksi pasien, sehingga pembaca
dapat menghitung nilai prediksi bila ingin
diterapkan di tempat kerjanya. - Seleksi harus dicantumkan, sebab pembaca
sepantasnya menerima jaminan bahwa hasil uji
diagnosis disebabkan oleh mekanisme penyakit
bukan oleh perbedaan sifat seperti umur, jenis
kelamin, diet dari subyek penelitian.
244.Apakah presisi uji diagnosis dan variasi
pengamat dijelaskan ?
- Validitas suatu uji diagnosis menuntut tidak
adanya bias dan adanya presisi. - Deskripsi dari suatu uji diagnosis harus jelas
agar pembaca dapat mengulanginya dengan cara yang
sama.
255.Apakah istilah normal dijelaskan ?
- Dalam makalah penulis harus menjelaskan apa yang
dimaksud dengan normal dan pembaca harus puas
bahwa istilah yang dipakai oleh penulis memang
mempunyai arti klinis. - Beberapa istilah yang dipakai sebagi standar
normal adalah - 1.Percentil.
- 2.Faktor resiko ( resiko terhadap kesakitan atau
kematian) - 3 Kriteria kultur ( lebih baik langsing dari pada
gemuk) - 4.Suatu rentang harga dimana suatu terapi
memberikan hasil yang bermanfaat diabnding
kerugiannya - Misal harga normal tekanan darah adalah 130/80
mmHg
266. Apakah uji diagnosis yang diteliti merupakan
bagian dari suatu kelompok uji diagnosis, apakah
kontribusinya pada kelompok uji diagnosis
tersebut dijelaskan ?
- Kebanyakan suatu uji diagnosis hanya menguji satu
dari beberapa manifestasi klinis dari suatu
penyakit. - Apakah penulis menjelaskan kontribusi manifestasi
klinis yang diuji tersebut terhadap manifestasi
penyakit yang sesungguhnya.
277. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis
yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat
direplikasi ?
- Penulis harus menerangkan dengan jelas mengenai
bagaimana mengerjakan uji diagnosis tersebut yang
meliputi - Bagaimana melakukan dan bagaimana
mengisterpretasikan hasilnya, - Apakah ada persyaratan khusus seperti diet atau
aktifitas fisik tertentu. - Obat apa yang harus dihindari.
- Bagaimana tranports dari spesimen dan penyimpanan
untuk analisis lebih banyak.
288. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang
diteliti disebutkan ?
- Kriteria utama dari uji diagnosis atau tindakan
klinis adalah apakah pasien menjadi lebih baiak
atau tidak? - Apakah kelainan dapat terdeteksi atau tidak.
- Apakah tindakan lebih lanjut dapat dikurangi atau
tidak? - Apak pasien atau dokter mendapat keuntungan
dengan uji diagnosis baru tersebut ? - Bila tidak ada sebaiknya pembaca mencermati bagai
mana akurasi, presisi terhadap uji diagnosis baru
tersebut.
29Lembar kerja Uji diagnostik
1.Apakah terdapat ketersamaan dengan baku emas ? Ya Tidak Tidak diketahui
2. Apakah sampel subyek penelitian meliputi spektrum penyakit dari yang ringan sampai berat, penyakit yang terobati dan tidak dapat diobati ? Ya Tidak Tidak diketahui
3. Apakah lokasi penelitian disebutkan dengan jelas ? Ya Tidak Tidak diketahui
4.Apakah presisi uji diagnostik dan variasi pengamat dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui
5.Apakah istilah normal dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui
6. Apabila uji diagnostik yang diteliti merupakan bagian dari suatu kelompok uji diagnostik, apakah kontribusinya pada kelompok uji diagnostik tsb dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui
7. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnostik yang sedang diteliti dijelaskan, sehingga dapat direplikasi. Ya Tidak Tidak diketahui
8. Apakah kegunaan uji diagnostik yang sedang diteliti disebutkan ? Ya Tidak Tidak diketahui
302. Telaah kritis Jurnal Terapi.
31Pendahuluan
- Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum
memilih terapi yang terbaik yaitu - 1. Menentukan tujuan terapi
- 2. Memilih terapi yang spesifik.
- 3. Menentukan target terapi.
- Di Amerika serikat semua obat sebelum digunakan
oleh seorang klinisi harus dilakukan uji klinik
tentang efeketifitas obat tersebut. - Contoh pemberian terapi captoril pada penderita
hipertensi. - Tujuan terapi mencegah kerusakan target organ
seperti otak, jantung, mata, ginjal ayng dapat
menyebabkan kematian atau kerusakan permanen. - Pilihan terapi spesifik berdasarkan uji klinik
tersamar ganda. - Target terapi tekanan sistolik 130 mmHg dan
diastolik 80 mmHg.
32- Ada 3 kemungkinan setelah memlilih terapi
- Berdasarkan pengalaman tanpa kontrol dari dokter
yang bersangkutan. - Berdasarkan rekomendasi dari guru /
senior/konsultan/ kolega dokter. - Berdasarkan berdasarkan suatu uji klinik tersamar
ganda yang formal. - Mana yang terbaik dalam menentukan terapi ?
- Jawab dalam memilih obat adalah berdasarkan uji
klinik tersamar ganda ( Randomized controlled
clinical trial/ RCT).
33- Makna controlled mempunyai arti bahwa pasien
(subyek penelitian) menerima obat baru
dibandingkan dengan pasien kontrol (placebo) yang
tidak menerima obat baru atau tetap menerima
obat sebelumnya. - Makna randomized subyek dibagi menjadi 2
kelompok yaitu kelompok subyek penelitian dan
placebo dengan dilakukan random alokasi.
34Cara memilih terapi yang baik
- Klinisi harus membaca jurnal / artikel kedokteran
tentang terapi. - Klinisi harus memilih jurnal yang baik dengan
cepat. - Klinisi harus mengetahui pedoman telaah kritis
tentang terapi.
35Pedoman telaah kritis tentang terapi
- 1. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok
terapi atau kontrol betul betul secara acak
(random) atau tidak ? - 2. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?
- 3. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja
atau tidak ? - 4. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ? - 5. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ? - 6. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan
dalam kesimpulan ?
361. Apakah alokasi subyek penelitian ke kelompok
terapi atau kontrol betul betul secara acak
(random) atau tidak ?
- Subyek penelitian harus mempunyai probabilitas
yang sama pada alokasi kelompok terapi atau
kontrol. - Istilah randomized trial atau random
allocation harus ada dalam abstrak pada jurnal
tersebut. - Dengan random allocation (alokasi random)
bertujuan untuk menghilangkan bias pada hasil
penelitian.
37Dua langkah dalam membaca artikel/ jurnal tentang
terapi yaitu
- 1. Telusuri artikel yang mencantumkan randomized
clinical trial - 2.Bila tidak ditemukan artikel tentang
randomized clinical trial , maka klinisi
dianjurkan memilih artikel yang memuat
investigasi subeksperimental.
382. Apakah semua keluaran ( autcome) dilaporkan ?
Hasil uji klinis secara random alokasi clofibrat
pada penyakit jantung koroner
plasebo clofibrat
Rerata perubahan pada kolesterol serum 1 -9
Infark miokard non fatal per 1000 subyek 7,2 5,3
Infark miokard fatal dan non fatal per 1000 subyek 8,9 7,4
Total kematian per 1000 subyek 5.2 6.2
39Interpretasi hasil penelitian diatas
- Pemberian clofibrat akan menurunkan kolesterol
sebesar 9. - Infark miokard baik fatal dan non fatal menurun
lebih sedikit dari pada placebo ( 5,8 7,2 dan
7,4 8,9) - Keluaran secara keseluruhan pada kematian total
terapi clofibrat lebih tinggi dari pada placebo
( 6,25,2) sehingga dapat diambil kesimpulan
bahwa terapi clofibrat lebih banyak kerugiannya.
403. Apakah studi menyerupai lokasi anda bekerja
atau tidak ?
- Subyek penelitian harus diketahui secara
demografi sosial dan secara klinis, sehingga
klinisi dapat membandingka dengan situasi tempat
bekerja. - Subyek penelitian harus mirip dengan tempat
bekerja klinisi. - Kalau semua jawaban diatas ya, berati artikel
tersebut bisa digunakan untuk pedoman terapi.
414. Apakah kemaknaan statistik maupun klinis
dipertimbangkan atau dilaporkan ?
- Kemaknaan klinis berhubungan dengan seberapa
manfaat klinis terhadap terapi obat tertentu. - Kemaknaan statistik berhubungan dengan hasil
kesimpulan penelitian benar-bernar bermakna
secara statistik tanpa memperitmbangkan
kepentingan klinis.
42Tabel 1 Hasil penelitian terapi captopril
terhadap komplikasi kematian, atau stroke
Rata kejadian Rata kejadian Relative Risk Reductin (RRR)
Jenis penelitian Placebo P Tx captopril A (P-A) RRR P
Hipertensi dng kerusakan target organ 2.2 0.8 2.2-0.8 64 22
Hipertensi tanpa kerusakan target organ 1.0 0.4 1.0 - 0.4 60 10
43Tabel 2 Hasil penelitian terapi captopril
terhadap komplikasi kematian, atau stroke
Rata kejadian Rata kejadian
Jenis penelitian Placebo Tx captopril RRR Absolut Risk Reduction (ARR)
Kerusakan target organ 2.2 0.8 64 2.2-0.8 0.14
Tanpa kerusakan target organ 1.0 0.4 60 1.0-0.4 0.6
44- Kemaknaan klinis dapat dilihat pada RRR atau ARR
- Tabel 2 dapat dilihat bahwa terapi captopril
dapat menurunkan komplikasi target organ sebesar
0,8 dibanding 2,2 dengan RRR sebesar 64. - Sedangkan komplikasi tanpa kerusakan target organ
0,04 diabnding 1,0 dengan RRR sebesar 64 - Bila RRRgt 50 menunjukan bermakna secara klinis.
- Tabel 2 captopril dapat menurunkan komplikasi
sebesar 0.14 dan 0.6.
455. Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat
dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ?
- Terdapat 4 pokok
- 1. Perlakuan harus dijelaskan dengan terperinci
agar dapat direplikasi. - 2. Perlakuan harus punya arti biologis dan
klinis. - 3. Perlakuan harus tersedia dan dapat diterima
penderita. - 4. Peneliti harus dapat menjelaskan bagaimana
cara menghindari kontaminasi atau co-intervensi.
466. Apakah semua subyek penelitian diperhitungkan
dalam kesimpulan ?
- Pembaca harus jeli mencatat berapa subyek
penelitian yang termasuk kelompok perlakuan
(terapi) atau kelompok kontrol. - Tabel 3 dari hasil penelitian uji klinis acak(
randomized clinical trial) jumlah kasus sebesar
151 penderita dengan rincian pembedahan versus
medikamentosa ( 79 dioperasi vs 72 medikamentosa
) setelah dihitung terdapat penurunan reduction
in risk sebesar 27 (p0,02), tetapi - Setelah diteliti jumlah kasus sebesar 167, dan
ada 16 kasus meninggal karena stroke atau
meninggal waktu masuk sehingga bila dihitung
penurunan reduction in risk hanya 16 (p0.09)
berarti tidak bermakna.
47Tabel 3. Hasil penelitian operasi jantung Vs
medikamentosa
TIA,sroke atau kematian TIA,sroke atau kematian
terapi ya tidak Total pasien
Operasi jantung 43 36 79
medikamentosa 53 19 72
Redution risk dari operasi jantung adalah
(53/72 )- (43/79) 27
(53/72) X 2 5,98 dan p0,02 ( bermakna bila plt
0.05)
48Tabel 3 Tetapi yang benar adalah
TIA,sroke atau kematian TIA,sroke atau kematian
terapi ya tidak Total pasien
Operasi jantung 58 36 94
medikamentosa 54 19 73
Redution risk dari operasi jantung adalah
(54/73 )- (58/94) 16
(54/73) X 2 2,80 dan p0,09 ( tidak bermakna
karena pgt0.05)
49Lembar kerja telaah kritis terapi
1. Apakah lokasi subyek penelitan ke kelompok terapi atau kontrol betul betul secara acak (random) atau tidak ? ya Tidak Tidak diketahui
2.Apakah semua keluaran (outcome) dilaporkan ? ya Tidak Tidak diketahui
3.Apakah lokasi penelitian menyerupai lokasi anda bekerja atau tidak ? ya Tidak Tidak diketahui
4.Apakah kemaknaan statistik maupun klinis dipertimbangkan atau dilaporkan ? ya Tidak Tidak diketahui
5.Apakah tindakan terapi yang dilakukan dapat dilakukan ditempat anda bekerja atau tidak ? ya Tidak Tidak diketahui
6.Apakah semua subyek penelitian dipertimbangkan dalam kesimpulan ? ya Tidak Tidak diketahui
50The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ESTABLISHED IN 1812
JANUARI 30.2003 VOL.348 NO.5
Multifactorial Intervention andd cardiovascular
Disease in patients with Type 2 Diabetes
Peter Gaede.M.D., Pernile Vedel.M.D.Ph.D.,Nicolai
Larsen.M.D.Ph.D.,Gunnar V.H.,Jensen.M.D.,Ph.D.,
Hans-henrik Parving.M.D.D.M.Sc, and Oluf
Pedersen.M.D.D.M.Sc.
ABSTRACT
- Background
- Cardiovascular morbidity is a major burden in
patients with type 2 diabetes. In the Steno-2
Study, we compared the effect of a targeted,
intensified,multifactorial intervention with that
of conventional tretment on modifiabel risk
factors for cardiovascular disease in patients
with type 2 diabetes and microalbuminuria. - Methods
- The primary end point of this open, paralled
trial was acomposide of death fromcardiovascular
causes, nonfatal myocardial infartion, non
stroke, revascularization. And amputation.. - Results
- The mean age of the patients was 55.1 years, and
the mean follow-up was 7.8 years. - Conclutions
- A target-driven, long-term,intensified
intervention aimed at multiple risk factor in
patients with type 2 diabetes and
microalbuminuria reduces the risk of
cardiovacular and microvascular evnts by about 50
persent
51Kesimpulan
- Telaah kritis merupakan suatu keharusan bagi
seorang klinisi untuk menerapkan pengetahuan baru
dalam praktek sehari-hari. - Telaah kritis merupakan metode untuk berpikir
kritis terhadap artikel atau journal penelitian. - Pengetahuan telaah kritis merupakan bagian atau
tahapan dari evidence-base medicine. - Dalam menentukan uji diagnosis seorang klinisi
harus mempertimbangkan seberapa besar
sensitifitas dan spesifitas terhadap uji
diagnosis baru dibandingkan uji diagnosis lama - Ada 3 hal pokok yang harus diketahui sebelum
memilih terapi yang terbaik yaitu bagaimana
menentukan tujuan terapi, memilih terapi yang
spesifik dan menentukan target terapi.
52Kepustakaan.
- Gaede P, et al. 2003. Multifactorial Intervention
and Cardiovascular Disease in Patient with type 2
Diabetes348 383-393 - Greenberg, et al, 2001 . Medical Epidemiology.
Edisi 3 Lange Medical Books/ MCGraw-Hill.Toronto
- Hawkins R. 2005. The Evidence Based Medicine
Approach to Diagnostic Testing Practicalities
and limitations. Clin Biochem RevVol 25. - http//en.Wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medici
ne - Soeparto ,dkk. 1998. Epidemiologi Klinis Gramik
FK UNAIR.
53Matur Nuwun