Fast track: il razionale

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Fast track il razionale

• Università degli Studi di Trieste
• UCO di Chirurgia Generale
• Direttore Prof. Nicolò de Manzini

Foto TRIESTE
Nicolò de Manzini FRCS Biagio
Casagranda Alessandro Balani
Bolzano, Castel Mareccio 21/6/2008
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un po di storia.

• Il termine Fast Track Surgery viene codificato
  alla fine degli anni 90 in Danimarca

Henrik Kehlet
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Lo scopo

• Enhanced Recovery After Surgery

• Miglioramento della ripresa post operatoria
• Resistenza allinfezione
• Dimissibilità
• Accesso alle terapie adiuvanti

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Cosa si cerca di ottenere?

• Ritorno precoce alle condizioni preoperatorie
• Funzioni gastrointestinali normali
• alimentazione
• alvo
• Controllo del dolore
• Mobilizzazione
• Riduzione delle complicanze

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Che cosè la FAST TRACK ?

• La Fast-Track Surgery combina diverse tecniche
  di gestione del paziente da sottoporre ad
  intervento chirurgico in elezione.
• I metodi usati includono lanestesia
  epidurale o regionale, la tecnica chirurgica
  mini-invasiva, lottimo controllo del dolore e
  unaggressiva riabilitazione post-operatoria, che
  include una precoce rialimentazione e una
  rapida mobilizzazione.

Henrik Kehlet et al. BMJ 2001
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Vantaggi della FAST TRACK

La combinazione di questi approcci migliora la
risposta dellorganismo allo stress operatorio e
riduce la disfunzione d organo

Henrik Kehlet et al. BMJ 2001 H. Kehlet, S.
Schulze et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print
Difficoltà di valutarli nel dettaglio
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Fast Track

• Anestesia
• peridurale

fluidoterapia
Remifentanyl
Profilassi TVP
No - premed
Informazioni preoperatorie
No prep colica
No digiuno
Mobilizzazione precoce
Nutrizione perioperatoria
Scelta delle vie daccesso
No SNG
Prevenzione dellileo / prokinetici
Analgesia orale
Rimozione precoce di drenaggi e cateteri
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Standardizzazione della Fast-Track Surgery

• 1) Dettagliata informazione sulla procedura ed i
  suoi scopi
• 2) nessuna preparazione intestinale
• 3) nessuna premedicazione
• 4) uso di probiotici prima della chirurgia
• 5) liquidi ricchi di carboidrati fino a 2 ore
  prima dellintervento
• 6) anestesia epidurale
• 7) anestetici a breve durata dazione

8) alta concentrazione di ossigeno nel
perioperatorio 9) ridotta infusione di
liquidi nel perioperatorio ( 6-8ml/kg/h) 10)
chirurgia mini-invasiva 11) controllo del
dolore senza lutilizzo di farmaci oppioidi 12)
uso non routinario di drenaggi 13) uso non
routinario del sondino naso-gastrico 14)
rimozione precoce del catetere vescicale 15)
lassativi e procinetici 16) mobilizzazione
precoce 17) rialimentazione orale precoce
J. Wind et al Br J Surg 200693800-809 H.
Kehlet. Lancet 2008 371 791-793

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Ma funziona? 1) Durata del ricovero
Wind et al, Br J Surg 2006 93 800
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Ma funziona? 2) Complicanze
Wind et al, Br J Surg 2006 93 800
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Qualche esempio

• Preparazione intestinale
• Anestesia analgesia
• Fluidoterapia
• Postoperatorio
• Rialimentazione

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Preparazione intestinale
Meta-analysis of randomized clinical trials of
colorectal surgery with or without mechanical
bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis
and J. Chipponi Br J Surg. 2004 Sep91(9)1125-30
Rischio relativo di deiscenza anastomotica
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Preparazione intestinale con osmotici

• Residuo liquido fecale (spillage)
• rischio di complicanze infettive post-operatorie
• Alterazione morfologica del colon
• perdita di muco,
• sfaldamento delle cellule dello strato
  superficiale
• presenza di un infiltrato di cellule
  infiammatorie nella lamina propria

A. Mahajna et al Dis Colon rectum 2005 48
1626-1631 P. Bucher et al Dis Colon Rectum
200549109-112
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Lanestesia e il controllo del dolore
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Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet Am.College of Surgeons 2006
Lobo DN et al. Lancet 2002
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Il post-operatorio

• Rimozione immediata del SNG
• Rimozione precoce del catetere vescicale
• Drenaggi addominali di routine sono nella
  chirurgia del retto
• Analgesia post-operatoria senza oppioidi

Migliore dinamica respiratoria Minore incidenza
di infezioni polmonari Minor discomfort per il
paziente
Minor incidenza di IVU Minor discomfort per il
paziente
Minor discomfort per il paziente
M. Junger et al.Transfusion Alternatives
in Transfusion Medicine 2007 9 66-77
JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst. Rev.
2006 W. Schwenk et al. Int j Colorectal
Dis 2008 23 93-99 Gogenur, HE. Et al
.Ugeskr Laeger 2005 167 4272-4275 CA.
Maurer et al. Recent Results Cancer Res.
2005165 196-204 A. Karliczek, et al.
Colorectal Dis 2006 8 259-265 J. Hammer,
et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print
Ottimo controllo del dolore Migliore compliance
polmonare Riduzione dellileo paralitico Mobilizza
zione precoce
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Systematic review of enhanced recovery programmes
in colonic surgeryJ. Wind, S.W. Polle, P.H.P.
Fung Kon Jin et al.British Journal of surgery
2006 93 800-809
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Precoce rialimentazione orale

• Una dieta idrica può già essere prevista dopo
  poche ore da una resezione colorettale
• Una precoce rialimentazione orale non causa
  alterazioni a livello anastomotico

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Review di 11 studi per un totale di 873 pz

• Riduzione di
• incidenza di infezioni
• lunghezza del ricovero
• Non aumento di deiscenza anastomotica
• Aumento vomito se non associata a PONV

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Review di 15 studi per un totale di 1352 pz
SICURA non aumenta il rischio
di
deiscenza anastomotica
polmoniti da aspirazione

occlusione intestinale TOLLERATA 86 dei
pazienti

Riduce lileo paralitico e i tempi di ricovero
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56 pazienti Preparati con probiotici e dieta
regolata
STUDIO RANDOMIZZATO UCO di Chirurgia Generale
75 pazienti Preparati con PEG
131 pazienti
Preparazione Probiotici e dieta regolata PEG
Causa Probiotici e dieta regolata PEG
Ca. colon destro 15 17
Ca. colon trasverso 5 6
Ca. colon sinistro 4 12
Ca. sigma 13 18
Ca. retto 16 22
Malattia diverticolare 3 -
Totale 56 75
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Criteri di valutazione dello studio End points
primari - grado di contaminazione del campo
operatorio - distensione ileale e colica -
anastomosi End points secondari - durata
dellileo paralitico - ripresa
dellalimentazione - mortalità entro 30 giorni
UCO Chirurgia Generale Ts
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Risultati
Dieta probiotici PEG
Accettazione/gradimento 9 3
Nausea 0 5
Vomito 0 3
Dolori addominali 0 12.5
Dolori anali 0 0
N.B. 2 pazienti preparati con PEG hanno mostrato
sintomi neurologici e contrazione della diuresi
legati alla disidratazione
UCO Chirurgia Generale Ts
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Risultati
Dieta probiotici PEG
Residui fecali 30 25
Distensione ileale e colica 3 13
Anastomosi imperfetta 7 11
Ileo paralitico 3 g 2 g
Ripresa dellalimentazione 1 g 1 g
Decessi entro 30 giorni 0 0
UCO Chirurgia Generale Ts
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Risultati dello studio

• Il tipo di preparazione intestinale può
  modificare loutcome dellintervento chirurgico
• assenza di distensione ileale e
  colica
• assenza di spillage
• miglior trofismo della mucosa
  colica
• Migliore accettazione e gradimento dei pazienti

UCO Chirurgia Generale Ts
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Fast TrackConclusioni

• Ottima tolleranza
• Gestione pratica e sicura del paziente
• Riduzione carico infermieristico
• Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione
  orale
• Riduzione complicanze respiratorie e
  cardiologiche
• Complicanze non influenzate dal protocollo
• Riduzione costi
• Degenza più breve ?

UCO Chirurgia Generale Ts
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Limiti

• Pochi studi randomizzati
• Protocolli non omogenei
• Personale dedicato
• anestesisti
• chirurghi
• infermieri
• nutrizionisti
• fisioterapisti
• Assistenza sul Territorio
• AUDIT e convincimento

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Danke / Grazie
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Preparazione pre-operatoria Preparazione intestinale Macrogol 3000 Antibiotici cefalosporina e metronidazolo e.v. Dieta libera fino a 6 ore prima dellintervento
Anestesia e analgesia post-operatoria Catetere epidurale toracico anestesia generale. Alla fine dellintervento bupivacaina iniettata sotto la fascia e nel sottocutaneo nelle incisioni più grandi. Nel post-operatorio tenoxicam o paracetamolo Restrizione dei fluidi intraoperatori max 1500ml.
Procedura chirurgica Laparoscopia
Protocollo di gestione post-operatiorio SNG rimosso alla fine dellintervento DIETA 1000ml di liquidi 2 bevande ricche di proteine poche ore dopo lintervento. 1 giorno cibi solidi 4 bevande ricche di proteine (2000 ml). CATETERE VESCICALE rimosso dopo lintervento MOBILIZZAZIONE 2h il giorno dellintervento, 6h in prima giornata e 8h o più dal secondo giorno Cisapride 20mg ogni 12h Catetere epiduralerimosso la mattina del 2 giorno DIMISSIONE 48h dopo lintervento
Kehlet et al. Br J Surg 2000
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Preparazione intestinale
Meta-analysis of randomized clinical trials of
colorectal surgery with or without mechanical
bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis
and J. Chipponi

• Subgroup analysis showed that anastomotic
  leakage was significantly greater after bowel
  preparation with polyethylene glycol (PEG)
  compared with no preparation, but not after other
  types of preparation.
• CONCLUSION There is good evidence to suggest
  that mechanical bowel preparation using PEG
  should be omitted before elective colorectal
  surgery. Other bowel preparations should be
  evaluated by further large randomized trials

Slim K. et al. Br J Surg. 2004 Sep91(9)1125-30
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Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet Am.College of Surgeons 2006
Lobo DN et al. Lancet 2002
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I risultati in letteratura
Kehlet Basse Badram Delaney Schwenk Basse Basse
Br J Surg Ann Surg Br J Surg Br J Surg Chirurg Ann Surg Ann Surg
1999 2000 2000 2001 2004 2005 2005

n 16 60 50 60 64 30 30
age 71 (41-91) 74 (33-94) 81 (70-93) 44.5 (13-70) 66 (74-31) 75 (57-90) 75 (58-85)
Lap/open open open lap open lapopen open lap
anaesthesia PD PD PD PD PD PD
Gastric tube no no no no no no no
Solid food 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h
First stool 48h (93) 48h (95) 24h (58) 48h (66) 48h 48h
Hospital stay 2 (2-6) 3 (2-62) 2.5 (2-90) 4.3 (1-6) 4 (4-5) 2 (2-5) 2 (2-20)
Anast. leakage 0 2 2 0 2 1 0
readmission 0 2 2 4 7 8 6
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Casistica dic. 2003 mar. 2008
Sede Laparoscopia Open Tot
Colon destro Emicolectomia destra 49 Emicolectomia destra 69
Trasverso Resezione di trasverso 9 Resezione di trasverso 12
Colon discendente Emicolectomia sinistra 22 Emicolectomia sinistra 7
Sigma Resezione colorettale 61 Resezione colorettale 28
totale colon 141 116 257
Retto alto Resezione colorettale 54 Resezione colorettale 15
Retto medio Resezione colorettale bassa 30 Resezione colorettale bassa 12
Retto basso Resezione ultrabassa 23 Anastomosi coloanale 12 Amputazione 5 Resezione ultrabassa 6 Anastomosi coloanale 3 Amputazione 5
Totale retto 124 41 165
Tumori sincroni 11 5 16
Poliposi Proctocolectomia 4 Proctocolectomia 11 15
Total 280 173 453
UCO Chirurgia Generale Ts
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Il nostro pre-operatorio

• Regime dietetico regolato Probiotici / PEG
• Ingresso il giorno prima dellintervento
• Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare
  calze antitrombo)

UCO Chirurgia Generale Ts
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Lintervento chirurgico

• Anestesia generale tradizionale
• Restrizione dei fluidi
• Profilassi antibiotica short
• Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva
• Catetere vescicale
• SNG solo se distensione gastrica e rimozione
  prima del risveglio

UCO Chirurgia Generale Ts
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Il nostro post-operatorio

• Precoce mobilizzazione
• Pompa ad infusione con Meperidina per 48h
• Monitoraggio VAS ogni 3-6h
• Rimozione catetere vescicale 1 g. colon
• 
  2 g. retto
• Profilassi TVP per 30 gg.
• Rialimentazione d. liquida in 1 g.
• d. solida in 2
  g.
• Dimissione in 6 g.

UCO Chirurgia Generale Ts
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Wind et all Br J Surg 2006
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I nostri risultati Fast Track
VL (280) Open (173)
Età 63aa (31-88) 73aa (42-94)
Durata intervento 130 min 20 175 min 15
Tasso di fistole 9 6
Ileostomia 17 10
Complicanze chirurgiche 2 3
Complicanze mediche 2 6
Degenza 9 giorni 2,5 8 giorni 3
Mortalità 1 2
Riammissioni 1 1
UCO Chirurgia Generale Ts