EXANTHEMES

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EXANTHEMES

• V.VISEUX, DERMATOLOGIE, CHU SUD AMIENS

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DIAGNOSTIC POSITIF

• Exanthème érythème diffus dapparition aiguë
• Enanthème lésions érythémateuses muqueuses
  accompagnant parfois un exanthème
• Erythème rougeur transitoire de la peau en
  rapport avec une vasodilatation des vaisseaux
  cutanés superficiels disparaît à la
  vitro-pression

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• purpura ne disparaît pas à la vitropression
• urticaire
• Angiomes et télangiectasies
• érythèmes vaso-moteurs couperose, érythème
  pudique du décolleté
• érythèmes de cause exogène (piqûres dinsectes,
  brûlures, érythème photototoxique)
• érythrodermie

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EXANTHEMES GENERALITES

• Question n 94
• 3 types principaux scarlatiniforme,
  morbilliforme, roséoliforme
• Scarlatiniforme vastes placards rouges
  uniformes sans intervalle de peau saine,
  légèrement granités à la palpation, desquamation
  secondaire en lambeaux
• Morbilliforme maculo-papuleux rouges, pouvant
  confluer en plaques séparées par des espaces de
  peau saine avec une surface douce, veloutée à la
  palpation
• Roséoliforme ou rubéoliforme petites macules
  rosées, pâles, bien séparées les unes des autres

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Chez lenfant viroses , toxidermie
• Chez ladulte viroses, toxidermie, maladies
  sexuellement transmissibles.

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

• Arguments en faveur dune atteinte virale 
• -contexte épidémique,
• -notion de contage,
• -une seule variété déruption (sauf
  Kawasaki)
• -fièvre /- (possible aussi dans
  certaines toxidermies)
• -syndrome grippal,
• -énanthème de type viral
• -adénopathies.
• -absence de prurit

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

• Arguments en faveur dune cause médicamenteuse
• -Interrogatoire précisant la chronologie des
  différentes prises de médicaments par rapport à
  léruption rechercher la notion dintroduction
  dun médicament 5 à 14 jours avant léruption
• -Polymorphisme de léruption
• -Evolution favorable à larrêt du médicament
  responsable
• -Absence darguments en faveur dune virose
  absence de contexte épidémique, absence
  dénanthème de type viral (attention à Lyell et
  stevens-Johnson)
• -Prurit
• -/- éosinophilie sanguine.
• Si certains érythèmes sont très évocateurs, il
  nexiste pas de correspondance stricte entre un
  type dérythème et une cause.

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EXANTHEMES SCARLATINIFORMES

• La scarlatine
• Origine due à la sécrétion dune toxine
  érythrogène par un streptocoque beta-hémolytique.
• rarement staphylocoque (toxine exfoliante)
• début brutal chez un enfant dâge scolaire (5
  10 ans)
• angine rouge avec fièvre à 39-40C,tachycardie,
  céphalées, vomissements
• adénopathies sous-maxillaires / latéro-cervicales
• 24 heures plus tard exanthème débutant sur le
  tronc et la racine des membres, légèrement
  granité, qui se généralise et atteinte plus
  importante des plis de flexion.
• Erythème des joues

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EXANTHEMES SCARLATINIFORMES

• Enanthème avec une gorge rouge et une langue
  blanche qui va desquamer de la pointe et des
  bords vers la base, prenant un aspect framboisé
  en 4 à 6 jours. Aspect de V lingual pointe et
  bords rouges
• Lévolution de lexanthème se fait vers une
  desquamation secondaire en larges lambeaux entre
  le 10ème et le 20ème jour (aspect en doigts de
  gants sur les mains et les pieds).
• Complications
• - rhumatisme articulaire aigu (rare)
• - glomérulonéphrite post-streptococcique
  toujours faire une protéinurie des 24 heures à
  distance de lépisode

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EXANTHEMES SCARLATINIFORMES

• Diagnostic
• prélèvement de gorge (parfois, autre porte
  dentrée, comme un intertrigo) streptocoque
  béta-hémolytique
• élévation des antistreptolysines (ASLO, ASD).
• Traitement pénicilline pendant 10 jours.
• Ex oracilline 50000 à 100000 UI/kg/jour
• Hyperleucocytose à PNN
• Recherche à 3 semaines dune protéinurie
• Autres infections donnant un exanthème
  scarlatiniforme
• Typhoïde
• Septicémie à méningocoque, streptocoque,
  staphylocoque
• Viroses (VIH )
• Syndrome du choc toxique staphylococcique (toxine
  TSST1 du staphylocoque doré)

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SYNDROME DE KAWASAKI

• Origine syndrome inflammatoire, probablement en
  réaction à un agent infectieux ou toxique (qui a
  un rôle de superantigène) qui saccompagne dune
  vascularite des artères de moyen calibre avec un
  risque de décès par anévrysme coronarien.
• Terrain survient principalement chez lenfant
  avant 5 ans et surtout avant 2 ans.
• Définition reposant sur lassociation de critères
  majeurs

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SYNDROME DE KAWASAKI

• Fièvre gt385 évoluant depuis au moins 5 jours
  résistant aux antibiotiques
• Au moins 4 des 5 critères
• 1.Modifications des extrémités des membres avec
  érythème et œdème des mains et pieds en phase
  aiguë et desquamation en doigts de gants en phase
  de convalescence (3eme semaine)
• 2.Exanthème, polymorphe dans son aspect clinique
• 3.Hyperémie conjonctivale bilatérale indolore non
  purulente
• 4.Modifications des lèvres et de la cavité
  buccale cheilite, langue framboisée, érythème
  diffus de la muqueuse orale et pharyngée
• 5. Adénopathies cervicales non purulentes de
  taille gtou à 1,5 cm de diamètre (en général,
  unilatérales) dapparition aiguë

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SYNDROME DE KAWASAKI

• Exanthème du tronc
• -Apparaît entre le troisième et le cinquième jour
• -Caractère polymorphe de latteinte
  morbilliforme, scarlatiniforme, lésions
  urticariennes avec pseudo-cocardes
• -Parfois vésicules, pustules, purpura
• -Atteinte du siège évocatrice érythème en
  culotte avec desquamation rapide

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SYNDROME DE KAWASAKI

• Critères mineurs
• 1. digestifs diarrhées, vomissements, douleurs
  abdominales, hydrocholécyste
• 2. Respiratoires toux, rhinorrhée
• 3. Signes neuroméningés irritabilité,
  encéphalite, méningite lymphocytaire aseptique
• 4.Signes oculaires uvéïte antérieure
• 5. Signes articulaires arthralgies des grosses
  articulations
• 6. Signes rénaux pyurie, protéinurie,
  hématurie, insuffisance rénale aiguë
  orchiépididymite, vulvovaginite, hydrocèle

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SYNDROME DE KAWASAKI

• Biologie pas de signe biologique spécifique
  mais souvent syndrome inflammatoire et
  hyperleucocytose à polynucléaires puis
  thrombocytose.
• Complications
• risque principal cardiaque
• -anévrysmes coronariens qui apparaissent dès la
  2ème à 4ème semaine, trouble du rythme cardiaque
• -causes de mortalité infarctus, myocardite,
  rupture danévrysme, péricardite, endocardite,
  embolie cérébrale.
• Traitement Hospitalisation pour surveillance
  évolutive, échographie cardiaque, et mise en
  route dun traitement associant immunoglobulines
  intraveineuses (2g/kg sur 10 heures ou 400
  mg/kg/jr pdt 4 jrs) et aspirine.

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Rougeole
• Origine due à un virus du groupe des
  paramyxovirus,
• Terrain survient plutôt chez des enfants entre
  3 et 7 ans
• Notion de contage 10 à 15 jours avant léruption
• Tableau
• 1ère phase phase de catarrhe oculo-naso-pharyngé
  e pré-éruptive
• Et hyperthermie à 39 40C et toux
• Enanthème avec signe de Köplick petits
  points blancs entourés dun halo inflammatoire
  rouge en regard de la seconde pré molaire
  supérieure
• Puis 2ème phase éruptive
• poussée dévolution descendante, commençant
  derrière les oreilles puis sétendant au visage
  et au tronc et qui guérit en quelques jours.

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Complications viscérales rares
  méningo-encéphalite, pneumopathies, myocardite,
  kératite. Otite, bronchite, surinfection
  bactérienne
• Prévention vaccination avec ROR

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Mégalérythème épidémique
• Origine parvovirus B19.
• Terrain enfant de 5 à 10 ans après une
  incubation denviron une semaine
• Tableau exanthème très caractéristique en
  dentelle ou en carte de géographie touchant les
  convexités du visage (joues rouges) puis les
  membres surtout. Eruption parfois très discrète,
  pouvant durer quelques heures à quelques jours.
  Aggravée par une exposition solaire
• Complications tropisme du virus pour les
  érythroblastes médullaires risque de survenue
  dune anémie aiguë, en particulier chez lenfant
  avec anémie hémolytique chronique
• Recherche femme enceinte dans lentourage
  embryofoetopathie
• Adulte possibilité déruption en gants et
  chaussettes /-arthralgies

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Mononucléose infectieuse
• Origine virus Epstein-Barr (EBV).
• Lexanthème est inconstant
• Tableau
• ---1ère phase fièvre, angine, asthénie avec
  adénopathies et splénomégalie.
• ---2ème phase (une semaine après)
• Eruption le plus souvent morbilliforme et
  régresse en quelques jours.
• Parfois, elle est remplacée par une
  toxidermie lors de la prise de bétalactamines
  avec une éruption maculo-papuleuse confluente
  (mais ne signe pas une allergie définitive).
• Les complications viscérales sont rares
  hépatites, méningo-encéphalite

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Autres causes
• Certaines infections à entero-virus (coxsackie,
  virus écho 9) saccompagnent souvent dune
  éruption fugace, surtout chez lenfant de moins
  de 3 ans .
• Les infections à coxsackie peuvent saccompagner
  de vésicules ovalaires des mains et des pieds
  (syndrome mains-pieds-bouche) avec un énanthème
  vésiculeux du voile du palais  souvent, le
  tableau est incomplet.
• Les adéno-virus associent une atteinte
  adéno-pharyngo-conjonctivale avec parfois une
  pneumopathie ou une atteinte digestive et un
  exanthème morbilliforme, parfois purpurique,
  touchant surtout lhémicorps supérieur et durant
  2 à 3 jours.

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ERYTHEMES MORBILLIFORMES

• Méningococcies
• Hépatite B peut saccompagner de poussées
  urticariennes en phase pré-ictérique avec
  céphalées, arthralgies, nausées, vomissements, et
  asthénie. On peut observer une éruption
  morbilliforme ou scarlatiniforme.
• CMV, VIH, toxoplasmose, rickettsiose (fièvre
  boutonneuse méditerranéenne), infections à
  Mycoplasma pneumoniae
• Infections exotiques fièvre jaune, dengue
• Maladie de Still ou arthrite juvénile

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ERYTHEMES ROSEOLIFORMES

• La roséole infantile ou exanthème subit du
  nourisson,
• Origine infection à lHHV6 (human herpes virus
  6) ou HHV7.
• Terrain nourrissons entre 6 mois et 2 ans
• Incubation une dizaine de jours.
• Tableau
• - début brutal par fièvre à 39-40C.
• - J3 de la fièvre éruption, discrète,
  transitoire, touchant principalement le tronc.
• Parfois, pas de fièvre ou déruption
• Complications
• - convulsions hyperthermies du nourrisson
• - complications viscérales rares adénopathies,
  méningite, hépatites ou pneumopathies.

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ERYTHEMES ROSEOLIFORMES

• Rubéole ou 3ème maladie
• Origine affection virale banale de lenfant due
  à un togavirus
• Incubation 2 à 3 semaines
• Tableau passe totalement inaperçue dans un cas
  sur deux.
• exanthème frustre, pale et fugace (2 à 3 jours)
• peu de signes généraux
• parfois adénopathies cervicales postérieures
• parfois arthralgies ou conjonctivite
• Problème principal rubéole de la femme
  enceinte à lorigine dune rubéole congénitale
  malformations cardiaques, encéphalite,
  malformations oculaires.

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ERYTHEMES ROSEOLIFORMES

• - nécessité de vacciner les enfants entre lâge
  de 12 et 18 mois par le ROR (vaccin à virus
  vivant atténués rougeole, oreillons, rubéole)
  avec un rappel entre 11 et 13 ans.
• - La recherche danticorps anti-rubéole est
  obligatoire lors de lexamen prénuptial et lors
  de la surveillance de la grossesse. Les femmes
  séronégatives doivent être vaccinées en évitant
  toute grossesse dans les 3 mois après le vaccin.

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ERYTHEMES ROSEOLIFORMES

• Primo-infection par le VIH
• - symptomatique une fois sur deux après une
  incubation de 2 à 3 semaines.
• - syndrome fébrile pseudo-grippal
• Syndrome mononucléosique possible pharyngite,
  asthénie fébrile, adénopathies, asthénie fébrile,
  érosions buccales et génitales
• - éruption érythémato-maculeuse du tronc avec
  parfois une atteinte du visage ou des paumes et
  des plantes.
• - parfois érosions buccales et génitales.
• Diagnostic sérologie VIH négative mais
  antigénémie P24 positive, dosage de la charge
  virale

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ERYTHEMES ROSEOLIFORMES

• Syphilis secondaire
• - survient environ 45 jours après le chancre
• - 6 à 8 semaines après le contage vénérien
• - roséole (première floraison) formée de macules
  de 5 à 10 mm arrondies, roses, planes, touchant
  principalement le tronc et qui vont durer
  quelques semaines, laissant parfois des séquelles
  dyschromiques (collier de Vénus).
• - rechercher une cicatrice éventuelle de chancre
• Le diagnostic est confirmé par la positivité des
  sérologies de dépistage VDRL et TPHA.
• Autres maladies infectieuses
• - fièvre typhoïde (éruption fugace lenticulaire
  du tronc dans la 2ème semaine dun tableau
  fébrile bruyant)
• - infections virales à entero-virus (echo,
  coxsackie, arbovirus.).

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ERYTHEMES MEDICAMENTEUX TOXIDERMIES

• Rappel Ils peuvent réaliser tous les types
  déruptions précédemment décrites.
• Anamnèse et chronologie des différentes prises
  médicamenteuses
• Prurit
• /-hyperéosiniphilie
• /-hyperthermie
• Médicaments les plus souvent en cause
• - antibiotiques et en particulier les
  bétalactamines et les sulfamides
• - les anticomitiaux
• - les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES PERTINENTS

• Enfant bilan si on suspecte une scarlatine
  (NFS, prélèvement de gorge) ou un syndrome de
  Kawasaki (NFS, plaquettes, échographie cardiaque)
• Adulte si pas de cause évidente NFS, bilan
  hépatique, sérodiagnostic de MNI, TPHA-VDRL,
  sérologie VIH, antigène p 24, charge virale VIH
• En plus chez la femme enceinte regarder les
  statuts sérologiques, en fonction toxoplasmose,
  rubéole, CMV, (syphilis)
• Biopsie cutanée non justifiée

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CONCLUSION

• Les érythèmes surviennent au cours daffections
  très variées, infectieuses, médicamenteuses ou
  inflammatoires.
• Le tableau peut être typique ou totalement non
  caractéristique.
• Chez le nourrisson attention au KAWASAKI
• Chez ladolescent penser à la MNI
  aminopenicilline
• Chez l'adulte penser à toxidermie, virose
  (primo-infection VIH et autres MST).
• Parfois signes généraux majeurs et
  complications viscérales nécessitant une
  hospitalisation rapide pour prise en charge
  thérapeutique et surveillance évolutive.