Hospital Geral de Jacarepagu

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Hospital Geral de JacarepaguáServiço de Cirurgia
GeralSessão Clínica

• Úlceras Gástricas Gigantes
• Raphael Prins

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Doença Ulcerosa Péptica

• Apesar do declínio da incidência e da
  prevalência, a úlcera péptica ainda é um grande
  problema , que resulta em custos de
  aproximadamente 4 bilhões de dólares, anualmente,
  aos Estados Unidos. Cerca de meio milhão de novos
  casos, e quatro milhões de recorrências são
  diagnosticadas anualmente neste país.

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Definição

• É um defeito escavado da mucosa
  gastrointestinal que se estende através da
  muscular da mucosa para dentro da submucosa e
  camadas mais profundas, decorrente da ação
  cáustica da secreção ácido-péptica.

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(No Transcript)
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Etiopatogenia

• Afecção Multifatorial
• Desequilíbrio entre fatores protetores e
  defensores
• 70 das úlceras gástricas estão associadas ao
  Helicobacter pylori
• Nos casos restantes há associação com o uso de
  AINES
• Conclusão. Exigências absolutas são a secreção de
  ácido e pepsina, em conjução pela infecção pelo
  H. pylori ou a ingestão de AINES.

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(No Transcript)
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Secreção Gástrica

• Acetilcolina Liberada pela estimulação vagal do
  estômago, que é influenciado pela visão, olfato,
  paladar, mastigação, etc.
• Histamina Vem de células semelhantes aos
  mastócitos, localizadas na mucosa do estômago,
  sua ação se faz de forma parácrina (efeito em
  células da redondeza).
• Gastrina Produzida pelas células G do antro
  gástrico em resposta a diversos estímulos
  (alteração do pH do conteúdo gástrico e presença
  de proteínas dietéticas).

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Secreção Gástrica
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Fatores de Risco

• AINES e H. pylori
• Idade entre 55 e 65 anos
• Classe sócio econômica inferior
• População não-branca
• Ingestão crônica de álcool
• Refluxo gastroduodenal de bile
• Tabagismo
• Infecção
• Uso crônico de corticóides
• Dieta (chá, café, refrigerantes)

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H. pylori
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Causas Incomuns

• Doença de Crohn
• Restos pancreáticos
• Sífilis
• Infecção por Candida
• Doenças malignas, como Sarcoma de Kaposi, linfoma
  ou carcinoma pancreático

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Classificação de Johnson (1965)

1. Úlcera Gástrica Tipo 1 (60-70) Tipicamente,
   elas se localizam na curvatura menor, próxima á
   junção da mucosa oxíntica e antral.
2. Úlcera Gástrica Tipo 2 (15) Ocorrem na mesma
   localização da tipo I, mas estão associadas á uma
   lesão ulcerosa duodenal ativa ou crônica.
3. Úlcera Gástrica Tipo 3 (20) Tipicamente estão
   localizadas até 2 cm do piloro.
4. Úlcera Gástrica Tipo 4 (raro) Localizada na
   parte proximal do estômago ou na cárdia gástrico.

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Complicações

• Complicação mais comum na úlcera gástrica.
  Mortalidade de 10 a 15, elevando-se para 15 a
  35 em caso de ressangramento.
• Fatores de risco para ressangramento
• -Idade gt 60 anos
• - Hemorragia inicial de vulto
• - Comorbidades pulmonares e/ou cardiovasculares
• - Úlcera em pequena curvatura do estômago

Hemorragia
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(No Transcript)
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Hemorragia
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Complicações

• Segunda complicação mais comum.
• - Mortalidade de 40
• - 25 dos pacientes possuem mais de 60 anos e
  estão em uso de AINES
• - 80 a 90 possuem pneumoperitôneo na rotina de
  abdome agudo
• - 5 podem ser submetidos ao tratamento
  conservador

Perfuração
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Úlcera Gástrica Gigante
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Úlcera Gástrica Gigante

• Definidas como úlceras com um diâmetro de 3 cm ou
  mais.
• Encontradas geralmente (96) na curvatura menor.
• Não é incomum que penetrem nas estruturas
  contíguas, como o baço, o pâncreas, o fígado ou o
  cólon tranverso, e sejam falsamente
  diagnosticadas como uma malignidade irressecável,
  apesar dos resultados normais da biópsia.
• Incidência de malignidade de 6 para 30 e
  aumenta com o tamanho da úlcera.

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Úlcera Gástrica Gigante

• Mesma etiologia das úlceras pépticas.
• Apresentam uma grande probabilidade de
  desenvolver complicações (perfuração e
  sangramento).
• Risco 3 a 5 vezes maior de malignidade que as
  demais úlceras.

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Úlcera Gástrica Gigante


Número de Úlceras Estudo Ano
Gástricas Gigantes
Malignidade Percentual -----------------
--------------------------------------------------
--------------------------------------------------
-----------------
Lumsden 1950 15 4 27 Jenings and
Richard 1954 17 1 6 Turner et
al 1957 100 11 11 Cohn and Sartin 1958 35 3
9 Strange 1959 73 2 3 Elfving et
al 1968 41 0 0 Lulu 1971 14 4 29
Gustavsson et al 1987 25 0 0 Barragry et
al 1988 49 5 10 Chua et al 1992 62 8 13 Ra
ju et al 1999 129 2 2
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Emergência

• Pefuração
• Sangramento
• Hemorragia exsangüinante
• Sangramento gt 6 unidades de sangue
• Lento e persistente durante dias
• Recidiva do sangramento durante tratamento
  clínico ou após hemostasia endoscópica
• Úlcera gt 2 cm

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Inervação do Estômago
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Opções Cirúrgicas

• Vagotomia
• Interrupção da estimulação das células
  parietais pela acetilcolina.
• Antrectomia
• Interrupção da estimulação das células parietais
  pela gastrina.

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Opções Cirúrgicas
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Melhores Opções Cirúrgicas
Tipo Localização Tratamento
I de Johnson Corpo (pequena curvatura) Antrectomia (Billroth I)
II de Johnson Associado à úlcera duodenal Vagotomia Antrectomia (Billroth II)
III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia Antrectomia (Billroth II)
IV (Alta) Próxima à junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal Y de Roux (Cirurgia de Csende)
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Caso Clínico

• 15/12/06 Emergência do HGJ
• ID NFL, 85 anos, sexo masculino, viúvo,
  aposentado, natural do Rio Grande do Norte.
• QP dor na barriga
• HDA Relato de dor abdominal epigástrica em
  queimação há 1 semana associado á melena, com
  intensa piora nas últimas 24 horas.
• HPP DM e HAS

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Caso Clínico

• Exame Físico Paciente vigil, agitado e algo
  desorientado. Hipocorado (3/4) e hipohidratado
  (2/4). Eupneico e acianótico. Mobilizando os 4
  membros. Afebril.
• PA 80 x 50mmHg FC 111bpm FR 24irpm
• ACV RCR 2T, BNF, ausência de SS
• AR MVUA, s/ RA
• ABD doloroso á palpação profunda em região
  epigástrica e mesogástrica. Peristalse débil.

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Caso Clínico

• Laboratório de admissão
• Htc 30,5 Hb9,7g/dL
• Leucograma 5.710 (0/0/0/0/20/66/12/2)
• Cr 1,8 mg/dL Uréia 57mg/dL
• Glicose 155 mg/dL Amilase 49 U/L
• Sódio 139 mEq/L Potássio 4,8 mEq/L

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Caso Clínico

• Realizada Raio X torácico evidenciando
  pneumoperitôneo.
• Realizada então EDA na urgência que evidenciou
  úlcera gástrica perfurada.
• Paciente encaminhado ao centro-cirúrgico para
  realização de laparotomia exploradora.

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Caso Clínico

• Boletim Operatório (15/12/06)
• Grande quantidade de secreção em cavidade, com
  perfuração gástrica em parede anterior de antro.
• Grande lesão ulcerada que acometia cerca de 80
  da circunferência do antro.
• Identificada lesão tumoral no fígado, acometendo
  segmento IV e V. Realizado biópsia.
• - Realizada ressecção da borda da úlcera e rafia
  em 2 planos.

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Caso Clínico

• Resultados Histopatológicos
• 10 fragmentos gástricos
• - Úlcera gástrica perfurada
• 2 fragmentos hepáticos
• - Adenocarcinoma metastático

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Caso Clínico

• Resumo da Evolução pós-operatório
• 15/12/06 Internado no CTI, com score de 18
  pontos na Classificação Apache II (mortalidade
  de 12). Iniciado antibioticoterapia com Cipro e
  Metronidazol.
• 16/12/06 Transfusão de 02 concentrados de
  hemácias. Iniciada noradrenalina em baixa dose.
  Diurese protraída, com aumento das escórias.

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Caso Clínico

• 17/12/06 Melhora da diurese. Cr 2,3 K6,7
• 19/12/06 D4 PO. Retirada noradrenalina.
  Episódios de hipoglicemia. Ausência de
  peristalse.
• Leucograma 9.470 (0/3/0/0/12/77/5/3)
• Cr 3,0 Uréia104 K 4,6 Na 137
• TGO 204 TGP 162 Glicose 61
• 20/12/06 Realizado contraste pela sonda naso
  gástrica, que ao raio X não evidenciou
  extravazamento.

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Caso Clínico

• 23/12/06 D8 PO. Diurese de 1500ml/ 24hs. Afebril.
  Acordado e cooperativo. Dieta de prova.
  Encaminhado a UI Cirúrgica.
• 25/12/16 D10 PO. Sonolento e algo desorientado.
  Hemodinamicamente estável. Abdome flácido,
  indolor e peristáltico. FO com saída de pouca
  secreção. Constatada evisceração em terço
  inferior, sendo a mesma contida por 2 pontos
  donatti em pele.

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Caso Clínico

• 26/12/06 Piora do estado geral. Sonolento.
  Febril (39,5 e 38,3 C). Ictérico (4)
• Htc 21,6 Hb 7,3 g/dL (queda de 13 em 3
  dias)
• Leucograma 14.700 (0/0/0/0/16/64/14/6)
• Cr 1,4 Uréia 108 K 4,7 Na 128
• Gasometria arterial com alcalose respiratória.
• -realizada tranfusão e 03 concentrados de
  hemácias.

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Caso Clínico

• 27/12/06 D12 PO. Realizada EDA constatando
  úlcera péptica gástrica gigante com sinais de
  sangramento recente úlcera péptica duodenal
  cicatriz de úlcera duodenal deformidade bulbar.
• 29/12/06 Apresentou 1 pico febril e momentos de
  desorientação, com piora do leucograma. Optou-se
  então pelo início de Tazocin, retirando os demais
  antibióticos.

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Caso Clínico

• 31/12/06 D16 PO. Hemodinamicamente estável sem
  aminas. Febril (39, 39, 38,7 C).
• Htc 28,6 Hb 9,2 g/dL
• Leucograma 8.950 (0/4/0/0/6/67/21/2)
• Cr 1,1 Uréia 37 K 3,4 Na137

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Caso Clínico

• 02/01/07 D18 PO. Nova EDA que visualizou úlcera
  gástrica ativa sem sinais de sangramento. Imagem
  pulmonar compatível com pneumonia.
• 04/01/07 Associada Vancomicina
• Urinocultura (29/12/06) Enterococos
• Hemocultura (29/12/06) - MRSA

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Caso Clínico

• 07/01/07 D23 PO. Vigil. Febril (39,2 C). Algo
  taquipneico. Diurese satisfatória.
• Htc 23,9 Hb7,9 g/dL
• Leucograma 14.200 (0/1/0/0/8/77/8/6)
• Cr 1,3 Uréia 28 K 3,7 Na 136
• 10/01/07 Novo episódio de melena.

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Caso Clínico

• 11/01/07 Paciente encaminhado para enfermaria,
• fazendo uso de SNE e CVD.
• 15/01/07 D31 PO. Realizada nova EDA, demostrando
  úlcera gástrica em cicatrização e cicatriz de
  úlcera duodenal.
• Htc 28,2 Hb 9,4 g/dL
• Cr 1,1 Uréia 22 K 4,6 Na 133

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Caso Clínico

• 24/01/07 D40 PO. Vigil. Desorientado. 2 picos
  febris (38 C). Eupneico, respirando
  espontaneamente em ar ambiente. Retirado acesso
  venoso. Sem antibiótico. Solicitado parecer ao
  SAD.
• 27/01/07 Mantendo quadro neurológico. Ainda
  febril.
• Leucograma 12.3000 0/1/0/0/7/70/21/1

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Caso Clínico

• 29/01/07 D45 PO. Ausculta pulmonar com creptações
  bibasais. Solicitado raio X de tórax e constatado
  pneumonia. Iniciado Cefepime.
• 31/01/07 Mantendo-se febril. Algo desorientado.
  Abdome flácido, depressível, sem irritação
  peritoneal. FO cicatrizando por segunda
  intensão.

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Caso Clínico

• 01/02/07 05hs D48 PO Ulcerorrafia.
• Midríase fixa bilateral. Constatado Óbito