prof. habil. dr. Algimantas Raugale (Vilniaus universitetas)

1
prof. habil. dr. Algimantas Raugale(Vilniaus
universitetas)

• VITAMINAS D NE TIK ANTIRACHITINIS, BET IR
  IMUNITETA STIMULIUOJANTIS POVEIKIS
• Klaipeda, 2012 m. balandžio 12 d.

2
Vitamino D farmakodinamika

• odoje sintezuotas ar rezorbuotas žarnyne vit. D
  yra biologiškai neaktyvus
• ?
• organizme (dalyvaujant kepenu fermentui), jis
  virsta 25 (OH) D3 (kalcidioliu aktyviuoju vit.
  D)
• ?
• veikiant inkstu fermentams, virsta itin aktyviu
  1,25 (OH)2 D3 (kalcitrioliu, s. alfakalcidioliu
  One-Alfa) naujagimiu hipokalceminiai traukuliai
  tai steroidinis hormonas! Neskirti
  gliukokortikoidu priedangai!
• ?
• prasiskverbia i lasteles branduoli, skatina RNR
  sinteze
• stimuliuoja Ca ir P rezorbcija žarnyne
• dalyvauja kaulejimo procese
• formuoja imuniteta
• saveikauja su parathormonu
• kaupiasi smegenyse.
• A.Raugale, 2012

3
Vitamino D rezervo kraujyje nustatymas ir kiti
rachito diagnostikos metodai

• Vitamino D rezervo kraujo serume nustatymas
• - matuojamas 25 (OH) D3 kiekis kraujyje
• - laboratorijose (Vilniuje Geromeda,
  Naugarduko 50-11 Endemic, Grybo g.) naudojami
  skirtingi reagentai, todel norma skiriasi
• - reikia 5 mcl kraujo galima iš piršto
  (kudikiai!)
• - vertinimas norma - 30-100 ng/ml (Danijos
  reagentai) nepakankamumas 21-29 ng/ml
  deficitas - lt 20 ng/ml (ar 47,7-144 nmol/l
  nmol/l x 0,40 ng/ml)
• - maži vaikai (iki 3 metu) gerai toleruoja 25
  (OH) D3 iki 150 ng/ml
• - Gordon C.M. et al. (2004) 50 Bostono (JAV)
  ispaniu ir afroamerikieciu mergaiciu paaugliu
  ir 48 baltaodžiu mergaiciu paaugliu 25 (OH) D3
  lt 20 ng/ml žiemos pabaigoje 42 15-49 m.
  mergaiciu ir moteru 25 (OH) D3 lt 15 ng/ml
• - 73 Baltijos gyventoju kraujyje stokojama 25
  (OH) D3 (?).
• 2. Ultragarsine osteometrija (B.Siaurusaitis,
  A.Raugale, M.Rudzikiene) tiriamas ultragarso
  greitis kaulu diafizese - išradimas.
• A.Raugale, 2012

4
Indikacijos 25 (OH) D3 ištyrimui(M.F.Holick et
al., 2011)

• - rachitas
• - osteoporoze
• - letine inkstu liga
• - kepenu nepakankamumas
• - cistine fibroze
• - Krono liga
• - hiperparatiroidizmas
• - vaistu vartojimas (prieštraukuliniai,
  gliukokortikoidai, ketokonazolis,
  cholestiraminas)
• - afro-amerikieciai ir ispanai (vaikai ir
  suauge)
• - nešciosios ir žindyves
• - seni žmones, esant netrauminiam kaulu lužiui
• - nutuke vaikai ir suauge
• - sergantys tuberkulioze
• - sergantys vežiu.

5
Ligos, kurios gydomos arperspejamos vitaminu D

• Rachitas.
• Imunodeficitines bukles.
• Vežys.
• Osteoporoze.
• Kitos ligos diabetas (I ir II), išsetine
  skleroze, tubulopatijos, LE, letinio nuovargio
  sindromas (raumenu silpnumas), žiemos depresija
  (suicidas), prieskydines liaukos patologija.
• Nuo naujagimystes iki senatves.
• A.Raugale, 2012

6
Rachitas

• Ar butina rachito profilaktika?
• Kudikiu sergamumas rachitu (2002-2003 m.)
• - Turkijoje 24
• - Prancuzijoje 39
• - Rusijoje 52-80
• - Vilniuje 40-45
• - visai neduota vit. D
• - duota l. paveluotai (3-4 men. amžiuje
  pradeta)
• - paskirta 1 lašas profilaktiškai laiku, bet
  neivertinti prasidejusio ar net bujojancio
  rachito simptomai.
• 2. Ankstyvieji rachito simptomai
• - irzlumas,
• - dirglumas (krupcioja nuo garso ar šviesos),
• - blogai miega,
• - prakaituoja pakaušis rachitine plike.
• 3. Veliau craniotabes, rachitiniai karoliai
  šonkauliuose, rachitines apyrankes,
  osteoporoze, raumenu hipotonija, varles pilvas,
  nelaiko galvos, nesedi, nesiremia kojytemis,
  veliau dygsta dantys, Fe stokos anemija, Ca lt,
  šarmine fosfataze gt.
• A.Raugale, 2012

7
D hipervitaminoze

• Klinikiniai simptomai
• - anoreksija,
• - viduriu užkietejimas,
• - blyški, gelsva oda,
• - vemimas, toksikoze,
• - tachikardija, sistolinis užesys,
• - anksti užanka didysis momenelis (bet!),
• - audiniu ir organu kalcifikacija.
• 2. 25 (OH) D3 nustatymas kraujyje - gt 100 ng/ml
  (66-100 ng/ml itartina).
• 3. Ca ?, Mg ?, P?, Hb?.
• 4. Proteinurija, leukociturija.
• 5. Riboti kalci lt KP, lt varškes.
• 6. Vitaminai A ir E.
• 7. Lašines infuzijos.
• 8. K, Mg preparatai.
• 9. Gliukokortikoidai.
• 10. Profilaktika užrašu knygele vit. D
  preparatai (kiek TV?), pieno mišiniai, kai kurie
  jogurtai, polivitaminai, sudetiniai kalcio
  preparatai, žuvu taukai, insoliacija.

8
Imunitetas ir vitaminas D

• Vit. D aktyviai stimuliuoja imuniteta, ypac
  apsaugant nuo virusiniu kvepavimo taku ligu, tame
  tarpe gripo, nes esant nepakankamam vit. D lygiui
  kraujyje, sutrinka humoralinis imunitetas
  (interferonas, lizocimas ir kt.) (J.J.Cannell,
  2007).
• TODEL
• peršalimo ligomis ir gripu dažniausiai sergama
  žiemos ir rudens menesiais, bet ne del šalcio ir
  dregmes, o todel, kad del saules spinduliu (UVS)
  stokos sumažeja vit. D koncentracija kraujyje
• rachitu sergantys vaikai dažniau ir sunkiau serga
  kvepavimo taku ligomis (disertacijos!)
• tuberkulioze (kalnu kurortu efektyvumas)
• meningokokine infekcija nešiotoju 10 x gt nei
  serganciu meningokokiniu faringitu serga
  imunodeficitiniai asmenys gtgt žiema ar velyva
  rudeni (žemas 25 (OH) D3 kiekis?)
• infekcinis endokarditas.
• A.Raugale, 2012

9
Imunitetas ir vitaminas D

• Japonijos moksleiviu tyrimas (Urashima M. et al.,
  2010) gave 1.200 TV vit. D3 /d.
  (gruodis-kovas) 42 reciau susirgo sezoniniu
  gripu, nei placebo grupeje
• Ginde A.A. et al., AMA (2012) tirti 18.883
  asmenys vyresni nei 12 metu sergamumas peršalimo
  ligomis padideja 36, jei 25 (OH) D3 lt 10 ng/ml
  24 - jei 10-30 ng/ml (palyginus su
  kontroline grupe gt 30 ng/ml)
• Kanados vyriausybe svarsto klausima del vit. D3
  kaip vienos iš kiauliu gripo ir sezoninio gripo
  prevencijos priemoniu, vartojant koncentruota
  vit. D preparata
• Indijoje administruojamos vienkartines
  koncentruoto vit. D injekcijos (600.000 TV)
  gripui išvengti
• J.J.Cannell dvigubai aklo metodo studija 208
  afro-amerikieciu moteru gt 60 metu 50 gavo
  placebo, 25 du metus kasdien po 800 TV vit. D3,
  25 dar ir treciais metais 2.000 TV kasdien.
  Placebo gr. - 25 sirgo peršalimu ar gripu 800
  TV grupeje 7 2.000 TV grupeje - lt 1 sirgo
  peršalimu ar gripu. Baltaodems skirtinos mažesnes
  dozes.
• Vartoti vit. D yra daug saugiau, nei skiepytis
  nuo gripo dr. Andreas Moritz.
• A.Raugale, 2012

10
VEŽYS ir vitaminas D

• - 77 visu vežio atveju padetu išvengti
  pakankamas 25 (OH) D3 lygis kraujyje (50-90
  ng/ml), gi lt 20 ng/ml siejama su 15 vežio rušiu
  (ši informacija nera naudinga farmacijos
  kompanijoms ir ji neskelbiama) pav.
• - ypac padeda išvengti gaubtines žarnos, kruties
  ir gimdos vežio
• - gydant veži, 25 (OH) D3 t. buti 65-90 ng/ml
• - onkologai skatina žmones teptis kremais nuo
  saules tai neteisinga, atvirkšciai, dabar
  siuloma balandžio-spalio men. buti 20 min.
  sauleje tarp 11-14 val., apnuoginus puse kuno
• - vit. D gamyba labai sumažeja žmonems gt 60
  metu, nes ju odoje sumažeja vit. D pirmtako
  7-dehidrocholesterolio.
• A.Raugale, 2012

11
Vitamin D Levels and Colorectal Cancer Mortality
Vitamin D levels (ng/mL) lt20 20 to lt32 32
Relative Risk 1 0.44 0.28
95 CI 0.20 to 0.95 0.20 to 0.95 0.11 to 0.68
Colorectal cancer mortality was inversely
related to serum 25(OH)D level, with levels 80
nmol/L 32 ng/mL or higher associated with a 72
risk reduction (95 confidence interval 32 to
89) compared with lower than 50 nmol/L 20
ng/mL P trend .02.
Freedman DM, et al. J Natl Cancer Inst 200799
1594 602
12
VEŽYS ir vitaminas D

• - 77 visu vežio atveju padetu išvengti
  pakankamas 25 (OH) D3 lygis kraujyje (50-90
  ng/ml), gi lt 20 ng/ml siejama su 15 vežio rušiu
  (ši informacija nera naudinga farmacijos
  kompanijoms ir ji neskelbiama)
• - ypac padeda išvengti gaubtines žarnos, kruties
  ir gimdos vežio
• - gydant veži, 25 (OH) D3 t. buti 65-90 ng/ml
• - onkologai skatina žmones teptis kremais nuo
  saules tai neteisinga, atvirkšciai, dabar
  siuloma balandžio-spalio men. buti 20 min.
  sauleje tarp 11-14 val., apnuoginus puse kuno
• - vit. D gamyba labai sumažeja žmonems gt 60
  metu, nes ju odoje sumažeja vit. D pirmtako
  7-dehidrocholesterolio.
• A.Raugale, 2012

13
Osteoporoze ir vitaminas D

• vaiku kaulu skausmai, rachitine osteoporoze
• - Vitamine D3 B.O.N. 1 amp. (200.000 TV) kas 6
  men.
• - vitaminai K D (Vitakid 20 µg vit. K1 400
  TV vit. D3/ml 2,22 mg vit. E) nes vit. K
  skatina kaulinio audinio formavimasi, dalyvauja
  kaulu atsinaujinimo ir mineralizacijos procese
  vit. K ypac stokojama pirmaisiais gyvenimo
  menesiais
• - kalcio preparatai
• senyvu žmoniu osteoporoze (sutrinka kaulu
  matricos susidarymas ir jos mineralizacija
  šlaunikaulio kaklelio lužiai)
• - 4.000-5.000 TV vit. D3/d. 2-3 men., kol 25
  (OH) D3 bus N
• - Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3
  men.
• moterims po menopauzes
• - ? 800 TV vit. D3/d. pastoviai!
• - Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3
  men.
• - papildomai vartoti kalcio preparatus.
• A.Raugale, 2012

14
Vitamino D šaltiniai - 1

• MAISTAS IR MAISTO PAPILDAI
• Menkiu kepenu aliejus (SKYSTI MÖLLERS ŽUVU
  TAUKAI). 5 ml yra
• - vit. D 400 TV
• - vit. A 250 µg
• - vit. E 10 mg
• - omega-3 r.r. 1.200 mg (600 mg DHR, 400 EPR)
• gerina imuniteta (vit. D)
• apsaugo nuo metabolinio sindromo (diabeto II)
• butina kokybiškai smegenu ir akiu veiklai
  (omega-3)
• tinka širdies ligu profilaktikai (omega-3)
• tinka rachito profilaktikai (vit. D)
• kudikiai ir seni žmones sunkiai konvertuoja EPR
  todel skirtini nuo 4 sav. iki senatves
• - 4-6 sav. po 3-5 lašus/d, doze palaipsniui
  didinama
• - 6 men. kudikiams ir vyresniems vaikams 5
  ml/d.
• A.Raugale, 2012

15

• BENDRAS VITAMINO D KIEKIS (mama turi užsirašyti)
• adaptuoti pieno mišiniai (400-500 TV/litre)
• kai kurie jogurtai (Actimel 30 TV/100 ml)
• polivitaminai (100-400 TV/dozeje)
• žuvu taukai (400 TV/5 ml)
• sudetiniai kalcio vit. D preparatai (200-400
  TV/tab. ar ml)
• saules UVS (sezonas)
• maistas tunas, lašiša, riebi silke, sardines,
  javainiai, kiaušinio trynys.
• A.Raugale, 2012

16
Vitamino D šaltiniai - 2

• Saules spinduliai
• - maudymosi kostiumu vilkintis suauges, saules
  UVS paveiktas iki odos rausvumo, gauna
  10.000-25.000 TV vit. D
• - kasdien balandžio-spalio men., apnuoginus
  baltaodžiam žmogui puse kuno, sauleje tarp 11-14
  val. pakanka praleisti tik 20 min., taip gaunamas
  pakankamas vit. D kiekis
• - juodaodžiams tam paciam vit. D kiekiui
  susidaryti reikia 6-10 kartu daugiau saules
  spinduliu, negu baltaodžiams melaninas (pav.)
• - saules gaminamo vit. D neperdozuosime, nes
  perteklinis kiekis paverciamas neaktyvia forma
• - langu stiklas, buvimas uždarose patalpose,
  klimato salygos (šiaures šalys, debesuotumas,
  rukai) stabdo UVS skverbimasi.
• A.Raugale, 2012

17

18
Vitamino D šaltiniai - 2

• Saules spinduliai
• - maudymosi kostiumu vilkintis suauges, saules
  UVS paveiktas iki odos rausvumo, gauna
  10.000-25.000 TV vit. D
• - kasdien balandžio-spalio men., apnuoginus
  baltaodžiam žmogui puse kuno, sauleje tarp 11-14
  val. pakanka praleisti tik 20 min., taip gaunamas
  pakankamas vit. D kiekis
• - juodaodžiams tam paciam vit. D kiekiui
  susidaryti reikia 6-10 kartu daugiau saules
  spinduliu, negu baltaodžiams melaninas
• - saules gaminamo vit. D neperdozuosime, nes
  perteklinis kiekis paverciamas neaktyvia forma
• - langu stiklas, buvimas uždarose patalpose,
  klimato salygos (šiaures šalys, debesuotumas,
  rukai) stabdo UVS skverbimasi.
• A.Raugale, 2012

19
Vitamino D šaltiniai - 3

• Lietuvoje registruoti VAISTINIAI PREPARATAI,
  vartojami KASDIEN
• - VANDENINE VIT. D3 FORMA LAŠAIS (500 TV/laše)
• - aliejine forma (lašai 400 TV/laše kapsules
  800 TV)
• - vit. K D (400 TV vit. D/ml).
• Vandenines formos pranašumai
• virškinimo trakto terpe yra vandenine, todel
  aliejinis preparatas turi virsti vandeniniu, kad
  penetruotu žarnu i sieneliu lasteles
• micelizacija riebaluose tirpaus vit. D
  dispersija i vandenyje tirpias miceles
• micelizuota (vandenine) vit. D3 forma sudaro 2-5
  kartus didesne koncentracija kraujo plazmoje
• micelizuoto (vandeninio) vit. D3 tirpalo
  bioprieinamumas beveik 5 x didesnis (44,5), nei
  aliejinio tirpalo (9,5).
• A.Raugale, 2012

20
Rachito profilaktika ir gydymas KASDIEN
vartojamais vit. D3 preparatais

• rachito profilaktika Lietuvoje (iskaitant maisto
  papildus ir saules UVS)
• nešciosioms 500 TV vit. D3 kasdien (Elevit)
• žindyvems 500-1.000 TV vit. D3 kasdien
• išnešiotiems kudikiams nuo 3 gyvenimo savaites
  po 1.000 TV vit. D3 kasdien iki 1,5 metu
  (iskaitant maisto papildus) profilaktine metu
  doze nebus didesne kaip 300.000 TV
• neišnešiotiems kudikiams ir dvyniams nuo 7
  paru po 1.000-1.500 TV vit. D3 kasdien iki 1,5
  metu
• vyresniems nei 1,5 metu ir suaugusiems
  500-1.000 TV vit. D3 kasdien.
• rachito gydymui ar vit. D trukumui likviduoti
• 4.000-5.000 TV vit. D3 kasdien 1-2-3 menesius
  (atsižvelgiant i rachito sunkuma), paskui ilgai
  vartojama 500-1.000 TV per diena. Bendra kursine
  doze iki 600.000 TV
• kalcio preparatai
• esant 25 (OH) D3 deficitui, 50-70 metu asmenims
  patariama skirti 1.500-2.000 TV/d. 6 menesius
  tik tada pasiekiamos 30 ng/ml reikšmes
  (Holick M. et al., 2011).
• A.Raugale, 2012

21
Vitamino D šaltiniai - 4

• VITAMINE D3 B.O.N. 200.000 TV/ml koncentruotas
  tirpalas
• rachito profilaktika (greitas isotinimas!)
• - nešciosioms 1/2 amp. (100.000 TV) nuo 6-7
  neštumo men.
• - žindomiems kudikiams ir vaikams iki 5 metu 1
  amp. (200.000 TV) nuo 1 men. amžiaus kas 6 men.
  (nes MP vit. D tik 25 TV/l)
• - kudikiams, maitinamiems adaptuotais pieno
  mišiniais su vit. D 1/2 amp. (100.000 TV) nuo 1
  men. amžiaus kas 6 men.
• - paaugliams 1 amp. (200.000 TV) kas 6 men.
  žiemos metu
• - senyviems žmonems 1/2 amp. (100.000 TV) kas
  3 men.
• rachitui (vit. D stygiui) gydyti 1 amp.
  (200.000 TV), g. kartoti po 1-6 men.
  (priklausomai nuo rachito sunkumo ir 25 (OH) D3
  kiekio)
• panašias profilaktines schemas taikyti gripo ir
  peršalimo ligu profilaktikai.
• A.Raugale, 2012

22
(No Transcript)
23
Koncentruotu vitamino D3 preparatu tyrimas
(saugumas ir efektyvumas)

• P.Leventis (Scand. J. Rheumat., 2009)
• - 19 pacientu, esant 25 (OH) D3 trukumui,
  vienkartinai gavo 300.000 TV geriamo vit. D3
• - po 6 ir 12 sav. 25 (OH) D3 padidejo daugiau
  nei 50 ng/ml 89 pacientu
• - ne vienam nepastebeta 25 (OH) D3 padidejimo gt
  100 ng/ml ar hiperkalcemija
• - rekomenduojama 300.000 TV 3 x per metus, esant
  25 (OH) D3 trukumui.
• C.Munns et al (MIA, 2006)
• - vit. D stoka ir rachitas vel tampa didele
  vaiku sveikatos problema Australijoje ir
  N.Zelandijoje, ypac juodaodžiu tarpe
• - vit. D stoka gydoma vit. D3 3 menesius (1.000
  TV/d. vaikams iki 1 men. amžiaus 3.000 TV/d.
  1-12 men. 5.000 TV/d. gt 12 men.
• - dideliu doziu boliusas (300.000-500.000 TV)
  saugiai skirtinas vaikams, esant isisenejusiam ar
  gydymui atspariam vit. D nepakankamumui.

24
Mano duomenys

• 7 metus vartojau Ca vit. D3 sudetini preparata
  (500 mg Ca 200 TV ar 400 TV vit. D3).
• 2012.02.14 25 (OH) D3 31,73 ng/ml.
• 2012.02.15 Vitamine D3 B.O.N. 1 ml (200.000 TV)
  p/os.
• 2012.03.14 25 (OH) D3 29,27 ng/ml.
• A.Raugale, 2012

25
Kada Vitamine D3 B.O.N. tinkamiausias

• vaikui, visai negavusiam profilaktines vit. D
  dozes
• gripo ir peršalimo profilaktikai
• rachitui gydyti
• tubulopatijoms (fosfatdiabetui, Fankonio
  sindromui ir kt.) gydyti
• tuberkuliozes profilaktikai ir gydymui
• meningokokines infekcijos profilaktikai.
• A.Raugale, 2012

26
A.Raugale(4-riu priemoniu metodas)
MENINGOKOKINE INFEKCIJA GRIPAS
Profilaktika Profilaktika
1. Vitamine D3 B.O.N. Skiepai Vitamine D3 B.O.N.
Profilaktika kontaktavusiems Profilaktika kontaktavusiems
2. Rizika susirgti kontaktavusiems 500 xgt Profilaktikos efektas 80-90 Ceftriaksonas i.m. 125 mg x 1 (lt 15 m.) Ciprofloksacinas p/os 10 mg/kg x 1 (gt 15 m.). 3. Antiseptiko heksetidino ar chlorheksetidino pastiles (Hexoraletten N) ar purškalas (Hexoral) veikia 12 h nuslopina 97,5 bakteriju (D.Wile) 3. Antiseptoko heksetidino ar chlorheksetidino pastiles (Hexoraletten N) ar purškalas (Hexoral) veikia 12 h nuslopina 99,1 gripo A virusu (R.I.Sydiskis).
NAZOFARINGITAS NAZOFARINGITAS
4. Netipiškai sunkoka bukle (atkakli hipertermija, intoksikacija, vemimas) - antibiotikas (meningokokas Lietuvoje labai jautrus antibiotikams). 4. Gripo epidemija ar diagnozavus laboratoriškai - Oseltamiviras (Tamiflu)
27
Aciu už demesi!