Recanalisation des Thromboses Iliaques

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Recanalisationdes Thromboses Iliaques
EPP Médecine Vasculaire CHU de Grenoble 23 avril
2007 Patrick Carpentier
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Recanalisations Iliaques
Mme H Pascale, née le ..1959

• Quatre grossesses sans problème
• TVP ilio-fémorale gauche en juin 2005, inopinée,
  avec bilan étiologique négatif
• Consulte en nov 2006 pour claudication veineuse
  stable depuis un an, malgré contention élastique
  préviscan depuis 18 ms

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Recanalisations Iliaques
Mme H Pascale, née le 24/08/59

• Test de Strandness veineux ? en panne !
• Echo-Doppler obstruction iliaque commune
  gauche, veine iliaque externe grêle remaniée
• Phlébo-IRM Confirmative Cockett très probable
  (collatéralité lombaire et présacrée)
• Décision collégiale de tenter la recanalisation
  (réunion radio-vasculaire), la patiente étant
  très demandeuse

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Recanalisations Iliaques
Mme H Pascale, née le 24/08/59

• Procédure
• Phlébographie confirmative
• Angioplastie iliaque commune et externe
• Stent Iliaque commun
• Stent iliaque externe
• Contrôle phlébographique
• Injection dalteplase (caillot résiduel)
• Contrôle à 3H

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Recanalisations Iliaques
Mme H Pascale, née le 24/08/59
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Recanalisations Iliaques
Mme H Pascale, née le 24/08/59
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Recanalisations Iliaques
6th ACCP Consensus Conference - 2004

• in patients with DVT, we recommend against the
  use of venous thrombectomy (Grade 1C)
• surgical thrombectomy is commonly complicated
  by a recurrence of thrombus formation.
• there is no evidence that supports the use of
  thrombolytic agents for the initial treatment of
  DVT.
• we recommended against the routine use of
  catheter directed thrombolysis (Grade 1C),
• thrombolytic therapy be confined to patients
  requiring limb salvage (Grade 2C).

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Recanalisations Iliaques
Recommandations CIRSE (2006)
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Recanalisations Iliaques
American Venous Forum (2007)
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Recanalisations Iliaques
Efficacité à long terme / Tolérance Thrombectomie
Veineuse

• PLATE G, EINARSSON E, OHLIN P, JENSEN R,
  QVARFORDT P, EKLOF B. Thrombectomy with temporary
  arteriovenous fistula the treatment of choice in
  acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg
  19841867-876.
• PLATE G, AKESSON H, EINARSSON E, OHLIN P, EKLOF
  B. Long-term results of venous thrombectomy
  combined with a temporary arterio-venous fistula.
  Eur J Vasc Surg 19904483-489.
• PLATE G, EKLOF B, NORGREN L, OHLIN P, DAHLSTROM
  JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein
  thrombosis - 10-year results of a prospective
  randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg
  199714367-374..

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Recanalisations Iliaques
Standards Actuels de la Thrombectomie
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Recanalisations Iliaques
Efficacité à long terme / Tolérance Thrombolyse
Veineuse

• BERRIDGE DC, GREGSON RH, HOPKINSON BR, MAKIN GS.
  Randomized trial of intra-arterial recombinant
  tissue plasminogen activator,intravenous
  recombinant tissue plasminogen activator and
  intra-arterial streptokinase in peripheral
  arterial thrombolysis.Br J Surg 199178988-995.
• BJARNASON H, KRUSE JR, ASINGER DA, NAZARIAN GK,
  DIETZ Jr CA, CALDWELL MD et al. Iliofemoral deep
  venous thrombosis safety and efficacy outcome
  during 5 years of catheter-directed thrombolytic
  therapy. J Vasc Interv Radiol 19978405-418.
• MEWISSEN MW, SEABROOK GR, MEISSNER MH, CYNAMON J,
  LABROPOULOS N, HAUGHTON SH. Catheter-directed
  thrombolysis for lower extremity deep venous
  thrombosis report of a national multicenter
  registry. Radiology 199921139-49.

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Recanalisations Iliaques
Résultats Thrombolyse par Cathéter
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Recanalisations Iliaques
Recommandation AVF 2007
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Recanalisations Iliaques
Pourquoi ces Discordances ?

• Tempérament interventionnel vs médical
• Importance du crédit donné aux  évidences  ?

• Sélection des groupes de patients
• Recrutement de patients différents

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Recanalisations Iliaques
Questions Posées

1. Qui est susceptible de bénéficier dune
   recanalisation iliaque ?
2. Quel protocole dexploration préthérapeutique
   pour valider lindication ?
3. Quelle(s) technique(s) utiliser ?
4. Quel protocole antithrombotique

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Recanalisations Iliaques
Indications des Recanalisations Iliaques
Forme clinique Enjeu Enjeu Enjeu
Forme clinique Gangrène QoL Syndrome post-thromb
Phlébite bleue /-
Claudication veineuse -
TVP cliniqt obstructive -
Toute TVP iliaque - -
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Recanalisations Iliaques
Protocole Pré-Thérapeutique

• Confirmer lindication
• Clinique
• Echo-doppler
• Strandness veineux Pressions /PPG
• Evaluer les contre-indications
• Risque hémorrhagique
• Pronostic vital
• Choix technique opératoire phlébo ?
  angio-scanner ou angio-IRM ?

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Recanalisations Iliaques
Techniques des Recanalisations Iliaques
Forme clinique Enjeu Enjeu Enjeu
Forme clinique Gangrène QoL Syndrome post-thromb
Phlébite bleue /-
Claudication veineuse -
TVP cliniqt obstructive -
Toute TVP iliaque - -
Thrombectomie Chirurgicale
Recanalisation mécanique Stent /- thrombolyse
par cathéter préalable
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Recanalisations Iliaques
Protocole Antithrombotique

• Pas de consensus
• Anticoagulant quasi-constant 3 à 6 ms
• HNF puis HBPM puis AVK
• Antiplaquettaire aspirine (sf pb digestif)
  durée ?
• Bas élastique /- compression veineuse
  intermittente ?