Prasugrel slide kit

1
TRITON Quel bénéfice clinique ?
Dr François PHILIPPE Institut Mutualiste
Montsouris Paris
2
Inhibition des récepteurs purinegiques
Modified from Storey Platelets 12 197, 2001
Active Metabolite of Prasugrel
3
Niveaux des métabolites actifs
ng/ml
nghr/ml
Minutes
Payne et al, ISTH, 2005
4
Inhibition de laggrégation plaquettaire à 2
heuresMoindre variabilité
100
80
60
40
Inhibition of Platelet Aggregation ()
20
0
Variance for prasugrel plt0.01 vs. either
clopidogrel group
-20
Individual IPA to 20 µM ADP 2 hr after LD
CLOP
CLOP
PRAS
300 mg LD
600 mg LD
60 mg LD
5
Inhibition de laggrégation plaquettaireAprès
dose de charge précocité et puissance
Dose de charge
100
80

60
Inhibition of Platelet Aggregation ()
40
20
mean SEM 20 µM ADP
0
0
0.25
0.5
1
2
4
6
24
Temps après dose de charge (hrs)
6
Inhibition de laggrégation plaquettaireAvec
dose dentretien stabilité
Dose de charge
Dose dentretien
100
80
60
Inhibition of Platelet Aggregation ()
40
20
mean SEM 20 µM ADP
0
0.5
0.25
1
2
4
6
24
3
4
5
6
7
8
9
0
Temps
Heures
Jours
7
TRial to Assess Improvement in Therapeutic
Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with
Prasugrel

• TRITON-TIMI 38AHA 2007Orlando, Florida

8
Hypothèse principale SUPERIORITE
Prasugrel ASA gt clopidogrel ASA pour la
prévention des événements cliniques chez des
patients avec SCA, à risque modéré et élevé,
subissant une angioplastie
Première étude denvergure testant lhypothèse
quun inhibition plaquettaire plus intense et de
moindre variabilité puisse améliorer le pronostic
des patients
9
Schéma de létude
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) Planned PCI
N 13,600
ASA
Double-blind
CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD
PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD
Median duration of therapy - 12 months
Critère principal Décès CV, IDM, AVC Critères
secondaires Décès CV, IDM, AVC,
Réhospitalisation récidive isch.,
Thrombose de stentEtudes ancillaires Pharma
cocinetique, génétique
10
Caracteristiques basales
11
Procédure dangioplastie
12
Résultats
Wiviott S et al. NEJM 20073571999-2013
13
www.NEJM.org
Slides and Full Listing of Trial Participants at
www.TIMI.org
14
Efficacité
Wiviott S et al. NEJM 20073571999-2013
15
Crière principal Population globale

15
138 events
Clopidogrel
N781
HR 0.81(0.73-0.90)P0.0004
12.1
CV Death / MI / Stroke
9.9
10
NNT 46
N643
Prasugrel
Endpoint ()
5
0
0
30
60
90
180
270
360
450
Days
16
Chronologie du bénéfice(Landmark Analysis - 3
days)
Primary Endpoint ()
17
Sécurité
Wiviott S et al. NEJM 20073571999-2013
18
Saignements majeurs hors PAC
19
Evénements hémorragiques(N13 457)
4
ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N518)
Clop 0 (0) Pras 6 (2.3) (P0.02)
2,4
Events
1,8
2
1,4
1,1
0,9
0,9
0,4
0,3
0,3
0,1
0
TIMI Major
Life
Nonfatal
Fatal
ICH
Bleeds
Threatening
ARD 0.6HR 1.32P0.03NNH167
ARD 0.5HR 1.52P0.01
ARD 0.2P0.23
ARD 0P0.74
ARD 0.3P0.002
20

• Balance du bénéfice/risque
• Bénéfice clinique net

21
Bénéfice clinique netDécès, IDM, AVC,
Saignement majeur

15
13.9
Clopidogrel
ITT 13,608
12.2
109 events
HR 0.87P0.004
Prasugrel
10
Endpoint ()
Events per 1000 pts

All CauseMortality
5
Clop 3.2Pras 3.0 P0.64
Major Bleed(non CABG)
MI
0
0
30
60
90
180
270
360
450
Days
22
Benéfice clinique net Sous-groupes à haut risque
hémorragique
Risk ()

37
Yes
ATCD AVC/AIT
-16
No
Pint 0.006
-1
gt 75
Age
-16
Pint 0.18
lt 75
3
lt 60 kg
Poids
Pint 0.36
-14
gt60 kg
-13
Total
0.5
1
2
Prasugrel Better
Clopidogrel Better
Post-hoc analysis
HR
23
Prévention de la thrombose de stent
24
Thrombose de stent(ARC certaine probable)
Kaplan-Meier estimates of the incidence of
definite or probable stent thrombosisCEC
adjudicatedAll randomized All ACS subjects.

3
Any Stent at Index PCI N 12,844
2.4(142)
Clopidogrel
2
Endpoint ()
74 events
1.1 (68)
1
Prasugrel
HR 0.48P lt0.0001
NNT 77
0
0
30
60
90
180
270
360
450
Days
25
Chronologie de la prévention de la thrombose de
stent (Landmark Analysis - 3 days)
26
Patients diabétiquesN 3 146
27
Sous-groupe des diabétiques
N 3 146

18
Clopidogrel
17.0
16
CV Death / MI / Stroke
68 events
14
12.2
12
HR 0.70Plt0.001
Endpoint ()
Prasugrel
10
NNT 46
8
6
TIMI Major NonCABG Bleeds
Clopidogrel
4
2.6
2.5
2
Prasugrel
0
0
30
60
90
180
270
360
450
Days
28
Patients SCA ST

• For internal use only - not for external use or
  promotion

29
TRITON TIMI-38 Cohorte SCA ST
Primary endpoint CV death, nonfatal MI, nonfatal
stroke
RRR 21 NNT 42
Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99)
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with
Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous
Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial
Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart
J . 2008 29 334.
For internal use only - not for external use or
promotion
30
TRITON TIMI-38 Cohorte SCA ST Thrombose de
stent
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with
Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous
Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial
Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart
J . 2008 29 334.
For internal use only - not for external use or
promotion
31
TRITON TIMI-38 - Cohorte SCA ST Hémorragies
majeures TIMI
Main safety endpoint (TIMI major non-CABG
bleedings) All STEMI patients
Montalescot G, et al. Prasugrel compared with
Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous
Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial
Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart
J . 2008 29 334.
For internal use only - not for external use or
promotion
32
CONCLUSION

• Hypothèse de supériorité validée (prasugrel gt
  clopidogrel)
• Un bénéfice clinique net (balance
  bénéfice/risque)
• Une prévention accrue de la thrombose de stent
• Identifier les sous-groupes à risque hémorragique
  élevé
• - ATCD AVC/AIT
• - gt 75 ans
• - lt 60 kg
• Connaître les sous-groupes à balance très
  favorable
• - SCA ST
• - diabétiques