Presentazione di PowerPoint

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Il dolore che nasce dalla psiche patologia
somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen
by proxy
Alessandro Ventura Dipartimento di Pediatrica,
IRCCS Burlo Garofolo, Università di
Trieste ventura_at_burlo.trieste.it
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Simona, 11 anni molto brava a scuola , una
figlia modello
Spesso svogliata. DAR perlopiu mattutini, due
volte la settimana, da tre anni
Consultati 12 medici Abbandonati 2 pediatri di
base Ce il dossier degli esami ( tutti
negativi) ci rendiamo conto che puo essere
tutto un fatto psicologico..
Ha fatto tra laltro Gastroscopia, clisma del
tenue, dosaggio EMA, Urografia Breath test, VES,
PCR , Emocromo.
.. e se fosse una appendicite cronica
?.. (lintervento e programmato per la fine
della scuola )
Non va a scuola da 5 settimane
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Simona, 11 anni molto brava a scuola, una
figlia modello
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FITTIZIO? SOMATOMORFO?
QUASI MbP ?
Parliamo di disturbi disfunzionali, di fobia
scolare Si programma il rientro con gli
insegnanti (incontro) ..e un disturbo non e
una malattia. Dopo 2 mesi ce sempre qualche
doloretto ma va a scuola
Dopo 2 anni Cefalea serotina da due mesi E gia
stato consultato il neurologo, eseguito
lEEG, somministrati farmaci ( fans, etc )
Parole chiave -DAR e rinforzo familiare
-famiglia psicosomatica
-fobia scolare
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DI CHE COSA STIAMO PARLANDO
Dolore mezzo cosciente per fini anche inconsci
Patologia fittizia/Malingering (consapevole
inganno )
Dolore mezzo incosciente per uscire/sfuggire
al disagio
Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione
/problema psico)
Il presunto dolore del bambino e mantenuto
e utilizzato dal genitore
Munchausen by proxy (forma di abuso )
secondo fine ( diversi gradi e beneficiari )
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Francesco 10 anni
Simpatico, di successo, capitano della squadra di
calcio
Da molti mesi dolori addominali quotidiani,
minuti-ore
Periombelicali o in fossa iliaca destra (dice di
sudare )
Superata la crisi , si comporta normalmente (
tende a minimizzare, si arrangia, non perde il
calcio )
Visto in PS per una crisi dolorosa intensa
-obiettivita negativa -urine,feci,VES,
PCR,emocromo ..ed ecografia negativa
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Francesco 10 anni
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Rientra una, due..tre volte. Sempre la stessa
cosa sta bene quando visitato, esami negativi
Si fa attenzione al padre invadente con molte
aspettative
sul bambino
Nuovo giro di esami negativi ( gastroscopia
punitiva !). Conclusioni DAR. Operativita
lungo colloquio con padre
madre e bambino..
Dopo 10 gg Nuova crisi dolorosa ed emissione
di feci a marmellata di
ribes
Commento -Non erano DAR di Apley
sede/quotidianita
sudorazione/trem. -Dolore intenso
senza rinforzo ambientale -Lorganico viene
fuori
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Asia (come Acqua ), 10 anni
Da 5 mesi, almeno due volte per settimana
-Dolore addominale in diversi momenti del giorno
-Localizzato in sede periombelicale
-In genere smette lattivita che sta facendo,
passa in un tempo variabile da mezzora a
qualche ora
-Non ci sono altri segni
-molto , molto bella / donnina, furbetta
durante la visita sta per le sue , fa cose come
non ascoltasse
-genitori -padre capelli bianchi /cardigan/per
le sue -madre 30 (rispetto al
padre ), veste etnico,
sottolinea la sua particolarita e quella della
bambina
Domande/sottolineature Cosa ha ? ( o cosa
vuole/vogliono ?)
E giusto/conveniente fare sempre il dottore
? (Onnipotenza vs (divertito) distacco )
Equilibri dinamici ( ..procedere in punta dei
piedi )
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Andrea, 9 anni Due mesi di un dolore tremendo al
ginocchio.
E ogni medico, faceva fare un esame in piu.. E a
ogni esame, unaltra ipotesi e un altro
specialista.
Ovvero , avete mai visto un bambino felice con
le stampelle ?
O un bambino che estende il ginocchio come
postura Antalgica ?
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Tre mesi didolori in Clinica Pediatrica
7 diagnosi di malingering , eta 11-16a, F/M
5/2)
Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R,
Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi
E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002
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Tre mesi didolori in Clinica Pediatrica
7 diagnosi di malingering , eta 11-16a, F/M
5/2)
Durata media del disturbo 1 anno ( 1 mese-26
mesi) (doctor shopping ed esami anche
invasivi )
Poco chiaro o assente un fine concreto del
disturbo ( simulazione ,disturbo fittizio o
somatoforme ?)
In tre casi dinamiche intrafamiliari gravemente
disturbate (intervento NPI
immediato)
In quattro casi attesa protetta e risoluzione
( diagnosi chiaramente esplicitata nella
lettera, contatto col pediatra curante )
Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R,
Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi
E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002
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La triste storia di Filomena, 15 anni
-Si porta dietro una diagnosi di diplegia spastica
-A 11 anni intervento ai tendini di Achille e
osteotomia derotativa
-Dovreste vedere il Padre dominatore, decide
tutto in famiglia, mi chiarisce al telefono che
lui per la figlia fa tutto senza alcun limite, e
che adesso i medici non capiscono cosa ha
-Crisi di dolore al collo che paralizzano il
respiro decine di accessi al PS, mille esami
(per asma, anomalie laringee, cardiopatie, RGE)
e altrettante terapie. Non respira dal dolore, è
rigida, ma la SaO2 è sempre 98-99.
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La triste storia di Filomena, 15 anni
Obesa. Balbuzie
Prende macrodosi di pantoprazolo e fa steroidi
per aerosol
Durante il ricovero molte crisi, sempre piu
lunghe. A volte la prendo per mano,le sto
davanti, vedo che in realta respira e deglutisce
e , a volte, esplora lambiente con gli occhi. E
la diplegia ? Mah !
Il padre e li che incombe, parla dei loro
ricoveri in Germania, in Svizzera e di quanto
lui sia un uomo importante e potente . La madre
sta in disparte e tace.
..La causa ultima di tale disturbo
risulta,pertanto,di difficile comprensione anche
Se molti elementi porterebbero a pensare ad un
disturbo somatoforme ( con Elementi di sindrome
di conversione). Era stato intrapreso un
programma di presa in carico con approfondimento
neuropsicologico e ricovero in NPI che e stato
peraltro rifiutato dai genitori per problemi
intercorrenti. Tale progetto andra proseguito a
domicilio ( gia contattati i medici curanti)
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La triste storia di Filomena, 15 anni
Dopo 15 gg ricevo una lettera dalla
Svizzera .e qui alla fine hanno capito.
Ovviamente era un reflusso Gastroesofageo. Come
dicevo anche io. La vostra ipotesi, quindi, cade
definitivamente.
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Il Pediatra e la Munchausen by proxy
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante
i quali e stata rianimata 100 volte. Unique
disease . La madre era estremamente attenta e
collaborativa con i medici ed era in confidenza
col personale ( but one). Avvelenava la
bambina.
-super specialisti invece di wise old doctor
linvio (delega) invece della discussione
collegiale
-la coda di paglia verso lutente
-La ricerca del consenso vs la presa di
responsabilita
-personal status and professional rivalries
(ovvero lorgoglio di aver trovato limpossibile
-Se non ce sul Nelson
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Un decalogo ( tra tanti)

• Regola del Nelson ( o primo postulato di
  Panizon )

• Sii un bravo medico. Verifica di persona .
• Quindi, abbi fiducia nelle tue conclusioni.

• Prenditi le tue responsabilita
• (scrivi esplicitamente le tue conclusioni)

• Ricorda che inganno/fittizio o somatoforme sono
  comunque
• espressione di un problema / sofferenza

• Non smascherare (be honest and correct !), ovvero
  

• Offri al bambino i mezzi per uscire con
  dignita dalla
• situazione in cui si e cacciato

• Chiarisciti se e possibile lalleanza con la
  famiglia
• ( hanno capito ma senza il dottore restano nel
  dubbio )
• o no ( famiglia psicosomatica/MbP)

• Sappi chiedere aiuto e come chiederlo (non
  delegare)

• Sappi rinunciare a fare il dottore

• Denuncia i delitti