La place de l

1
La place de linfirmière dans les décisions de
fin de vie

• Véronique Hélin
• Infirmière chef de lUnité et Equipe mobile
  Papyrus
• Soins continus et palliatifs
• CHUBrugmann

2
Introduction

• Place et Rôle de linfirmière?
• Les infirmières de toutes les unités de soins
  sont concernées mais elles participent peu aux
  discussions et décisions éthiques.
• Càd Reconnaître aspects éthiques dune
  situation et prendre position.
• Pourquoi les infirmières ne prennent pas ou peu
  part aux décisions de fin de vie?

3
Quelques hypothèses

• Héritage dun rôle de soumission à lautorité
  médicale
• Peur de sexposer à des critiques ou à des
  sanctions
• Peur de prendre des risques (trop élévés?)
• Manque de temps et travail lourd gt infirmières
  évitent de se surcharger par discussions et
  réflexions
• Difficulté à communiquer expression des émotions
  ? expression dopinion
• Manque de compétence

4

• Etude de Maria Grazia Bedin
• But identifier les dilemmes éthiques récurrents
  vécus par les infirmières en soins intensifs
• gt infirmières identifient dilemmes éthiques,
  mais difficilement les aspects essentiels du
  conflit vécu
• gt infirmières expriment impuissance et manque de
  prise sur les événements
• gt Conflit de loyauté

5
Motivations des infirmières qui postulent en
Soins Palliatifs

• Prendre le temps de prendre soin du malade et de
  ses proches gt notions de confort, de
  qualité des soins, dattention, douverture à la
  personne et de respect de celle-ci
• Retrouver une cohérence entre  projet de soin 
  ,  projet thérapeutique  et  projet de vie 
  du malade

6
Pour participer aux décisions de fin de vie

• Opérer un choix gt réflexion et
  discernement
• Demande de lengagement
• Appelle une prise de responsabilité
• Entraine une prise de risque

7
Index de computation (PNL)
8
Pourquoi participer aux décisions de fin de vie?

• Linfirmière partenaire

M
Inf
L infirmière expert en soins
P
9
1. Linfirmière  expert en soins 

• Dilemmes quotidiens au lit du patient
• ? domaine de responsabilité propre
• ? autonomie décisionnelle basée sur
  expertise
•  léthique est faite du quotidien, des petites
  choses du soin.  Laurent Ravez

10
Monsieur D

• En fin de vie, semi-coma
• Encombrement bronchique résistant aux
  traitements habituels
• ?Faut-il effectuer une aspiration bronchique?
• Laspiration est efficace mais bronchoconstriction
  
• Application du protocole de détresse respiratoire
• Mr D respire mieux, mais sa fonction respiratoire
  se dégrade et son EG aussi
• Rappel de la famille (épouse et fils )
• ?Et les soins dhygiène?

11
24h plus tard

• Mr D saccroche, son état est précaire, mais
  stable
• Une toilette rapide est effectuée Mr D se
  cyanose et arrête de respirer quand nous le
  tournons sur le côté. Son dos et son siège sont
  rouges
• ?Faut-il effectuer les changements de position
  pour prévenir les escarres?
• Sur le dos, Mr D semble confortable et il semble
  en toute fin de vie gt nous intervenons le moins
  possible

12
48h plus tard

• Nous tournons prudemment Mr D
• gt Escarres généralisées dos, omoplates,
  siège très malodorantes gt risquent dincommoder
  la famille. Le patient ne semble pas en souffrir
• ?Quels soins descarres? (confort du patient, de
  la famille, coût des pansements)
• gt pansements de confort  a minima , pour Mr
  D et ses proches et information de ceux-ci
  (situation, risques)
• Mr D décède 5 jours plus tard, pendant les soins
  dhygiène

13
Pourquoi participer aux décisions de fin de vie?

• Linfirmière partenaire

M
Inf
L infirmière expert en soins
P
14
2. Linfirmière partenaire ou collaboratrice

• Décisions importantes concernant lalimentation,
  les transfusions, la sédation, lantibiothérapie,
  une intervention chirurgicale, la chimiothérapie
• ? droit et devoir dexprimer son avis
  (argumenté) car  expert  en soins
• ? droit de refuser prescription (argumenté)

15
Si le risque est inhérent à lactivité
infirmière, lanalyse du risque devient
primordiale
16
La prise de risque

• Risquer, cest tenter une chose au résultat
  incertain.
• Renoncer au risque, cest aussi prendre un risque
• La seule certitude, cest lincertitude
• Obligation de moyens (engagement
  responsable), pas dobligation de résultat
• La perception que jai du risque détermine mon
  attitude quand je vais devoir agir dans une
  situation donnée (évaluation du risque)

17
Linfirmière et la prise de risque

• - Peur de la sanction (disciplinaire,civile,
  pénale)
• - Peur de lincertitude qui génère de la solitude
  (même après discussion, concertation)
• Crainte de la critique, de la culpabilité
• Sentiment dinsécurité
• Création de règles et procédures de plus en plus
  strictes et nombreuses pour réduire lincertitude
• Déshumanisation, déresponsabilisation
• Trop de règles tuent lhumain

18
Léthique au quotidien autres exemples

• 1.Mr T. entre en phase ultime de sa maladie. Ses
  3 filles veulent passer la nuit au chevet de leur
  père. Une des règles de vie dans lUSP prévoit
  quun seul membre de la famille puisse passer la
  nuit auprès du patient.
• ?Quelle décision prendre?
• 2. Mme D veut être autonome malgré son
  épuisement. Elle veut effectuer seule ses soins
  et ses déplacements aux wc. Le risque de chute
  est important.
• ?Faut-il privilégier son besoin dautonomie ou sa
  sécurité?

19
La confiance

• Un impératif!!!
• En équipe et par les cadres
• La prise de risque responsable et lautonomie
  doivent être reconnues, soutenues et valorisées
  par les cadres infirmiers

20
Madame P

• Après quelques semaines en USP
• Apparition brutale dune douleur intense et
  persistante malgré la répétition dED de morphine
• ?Cause? Faut-il investiguer? Discussion en équipe
  et avec le mari gt décision dagir pour le
  confort et prévision dun protocole de sédation
  si douleur augmente
• Dégradation rapide de lEG et entrée en phase
• ultime gt le mari rappelle ses enfants
• ?Faut-il appliquer le protocole de sédation (vu
  la douleur de Mme P) ou attendre ses
  enfants?

21
Conclusions

• Infirmières confrontées quotidiennement
• gt Responsabilité de proximité, prise de risque
• gt Valorisation de lautonomie décisionnelle
• gt Capacités danalyse du ressenti, de réflexion,
  de discernement, de dialogue
• gt Temps de recul ? analyser, être créatif,
  prendre soin de soi
• gt Climat de confiance

22
 Accepter le risque équivaut à laisser la place
à une certaine liberté intérieure, à souvrir à
une autonomie de pensée et de jugement, au-delà
des tâches et procédures. Cela signifie aussi
œuvrer en cohérence avec ce que lon croit 
Maria Grazia Bedin