Verhaltenstherapie im Alter

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Verhaltenstherapie im Alter

• G. Gatterer
• Psychologisch-psychotherapeurische Ambulanz
• Geriatriezentrum am Wienerwald
• gerald.gatterer_at_wienkav.at
• www.drgatterer.at.tt

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Aspekte des Alterns

• Kalendarisches Alter
• Biologisches Alter
• Psychologisches Alter
• Soziales Alter
• Ökologischer Aspekt
• Systemischer Aspekt

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Theorien zum Altern

• Biologische Theorien (Molekular, Zelle, Genetik,
  Zellstoffwechsel, Organe, Organismus)
• Psychologische Theorien (Aktivitätstheorie,
  Austauschtheorie, kognitives Modell,
  Kompetenzmodell, Kontinuitätstheorie)
• Ökologisches Modell

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Definition Verhaltenstherapie

• Alle Therapieformen, die sich in der Methodik an
  den Ergebnissen der empirischen Lernforschung,
  der allgemeinen experimentellen Psychologie,
  Sozialpsychologie, Psychophysiologie
  (Verhaltensmedizin) und anderen
  wissenschaftlichen Erkenntnissen orientieren.
• Pathologische Verhaltensweisen entstehen nach
  den selben Gesetzesmässigkeiten wie normale
  Lernprozesse

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Grundüberlegungen zu Psychotherapie im Alter

• Beobachtung des Verhaltens
• Aufbauend auf Diagnostik
• kognitives Niveau (Ressourcen)
• Individuell (Biografie)
• Kontinuierlich
• Integration in Gesamtbehandlungskonzept
• Integration der Angehörigen
• Flexibilität des Therapeuten

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Gesundheit und Krankheit im Alter

• Was ist pathologisch und was stört uns nur?

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Definition Gesundheit/ Krankheit (Normalität)

• Medizinisches Sichtweise Statistisches
  Sichtweise
• Subjektive Sichtweise

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Medizinische Sichtweise

• Fehlen von Krankheiten
• Angabe von Normwerten
• Kriterium der Funktionsfähigkeit
• Definition von Kht. durch Symptome
• Probleme durch Alternsveränderungen
• Fehlen von Normwerten für normales Alter
• Problem soziale Normen/Psychische Krankheiten

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Statistische Norm

• Vergleichsgruppe als Maß
• Statistische Abweichung
• Problem der Normalität von Krankheit im Alter
• Sind alterskorrelierte Veränderungen und
  Beeinträchtigungen normal?
• Problem der Abweichung von Norm
• Unterschiedliche Normen

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Subjektive Sichtweise

• Subjektiv empfundene Einschränkungen und deren
  Wertigkeit
• Abweichung von subjektiver Norm
• Problem der Vergleichbarkeit
• Wertigkeit durch Betroffenen definiert oft ohne
  Krankheitswert
• Subjektives Altern/Bewertung

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Allgemeine Problembereich

• Wann ist man normal und gesund im Alter?
• Wann Therapie notwendig?
• Unterschiedliche Sichtweisen der Wertigkeit für
  Altern
• Nicht krankheitswertige Veränderungen z.B.
  Schlafdauer
• Normale Leistungsfähigkeit (Verlangsamung,
  Gedächtnis,...)
• Biologische Parameter (RR, Diabetes,....)

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Psychische Normalität

• Definition über
• Verhalten
• Häufigkeit und Intensität
• Kontext
• Soziale Normen
• Erklärbarkeit und Nachvollziehbarkeit
• Leiden des Betroffenen (oder der Umwelt)
• Veränderungen unterworfen
• Systematische Beschreibungen (ICD DSM)

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Normalität
Verhalten Stimmung Antrieb Denken Schlaf,.....
Nicht normale oder nicht erklärbare Symptome z
.B. Halluzinationen
normal
auffällig
pathologisch
Über normal
individuell
grenzwertig
Die Bewertung der Bereiche erfolgt nach zu viel
oder zu wenig
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Behandlungsbedürftigkeit

• Auf Wunsch des Patienten (Leidensdruck)
• Im Auftrag der Gesellschaft (Zwangsbehandlung bei
  Selbst- und/oder Fremdgefährdung)
• Auf Wunsch der Gesellschaft, da Mensch stört?

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Problembereiche

• Grundbedürfnisse (Essen, Schlafen,....)
• Wünsche
• Einstellungen
• Verhaltensweisen (Rauchen, Alkohol, Drogen,...)
• Institutionelle Normen
• Gesetzliche Vorschriften
• Individuelle Sichtweisen

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Beispiel

• Demenzkranker Bewohner geht viel herum und öffnet
  alle Türen
• Ist das Krankheitswertung und muss behandelt
  werden?
• Kann es gegen seinen Willen erfolgen?
• Wo liegen die Grenzen?

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Bespiel alkoholkranker Mensch

• Trinkt zu viel Alkohol und randaliert
• Kriterium der Selbst- und Fremdgefährdung?
• Situativer Kontext (Polizei vs. Psychiatrie)

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Abschließende Bemerkungen

• Rahmen für Pathologienicht immer klar
  definierbar
• Psychiatrie kann nur bei Selbst-bzw.
  Fremdgefährdung gegen Willen behandeln (nur akut)
• Individualitäten sind auch bei Demenzkranken,
  wenn keine eindeutige Pathologie,
  (Halluzinationen, Wahn, ...) kein Kriterium für
  Behandlung gegen den Willen
• Sicherheitsbeschränkende Maßnahmen müssen
  dokumentiert und begründet werden

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Aspekte der Behandlung

• Biografischer Aspekt (Lebensgeschichte/
  Konflikte)
• Situativer Aspekt (aktuelle Situation)
• Personaler Aspekt (subj. Verarbeitung)
• Sozialer Aspekt
• Kontextueller Aspekt (Umweltfaktoren)

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Ziele psychotherap. Maßnahmen

• Stabilisierung des Krankheitsbildes
• Verbesserung in Teilbereichen
• Ausnützen der Ressourcen
• Erhöhung der Kompetenz/Autonomie
• Erhöhung der Lebenszufriedenheit
• Bessere Integration
• Unterstützung anderer Maßnahmen

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Bereiche

• Prävention (Gerontoprophylaxe) Informationen,
  Training, Vorbereitung use it or loose it
• Rehabilitation Behandlung und Wieder-herstellung
• Management funktionaler Restzustände Cooping und
  Management bei irreversi-blen Störungen

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Probleme bei Psychotherapie im Alter

• Von Seiten des Therapeuten
• Defizitmodell
• Eigene Einstellung zum älter werden
• Angst, der Patient könnte sterben
• Umkehrung der Übertragungskonstellation
• Reaktivierung eigener Konflikte mit Eltern-
  generation
• Abwertende Vorurteile von Fachkollegen

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Probleme (Therapeut II)

• Multimorbidität
• primär organische Sichtweise
• Notwendigkeit der Modifikation des
  therapeutischen Ansatzes entsprechend der
  Bedürfnisse und Ressourcen des älteren Menschen
• Änderung der Zieldefinition

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Probleme

• Vom Patienten
• Angst vor Neuem und Unbekanntem
• Primär organisch/medizinische Ausrichtung
• erschwerter Zugang zur Psychotherapie
• Einstellung der Betroffenen zum Alter als
  Schicksal (Unveränderbarkeit)
• Störungsbilder oft nicht eindeutig
  klassifizierbar

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Probleme

• Von der Therapiemethode
• Änderung der therapeutischen Zielsetzung
  (Wiedererlangung/Stabilisierung der
  psychosozialen Autonomie)
• Modifikation der Methode
• Interdisziplinäre Sichtweise (Kooperation)
• Fehlende Effizienznachweise
• Fehlende Ausbildung der Therapeuten im Bereich
  Gerontologie

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Psychische Störungen im höheren Lebensalter

• Demenzen
• Depressionen
• Suicid
• Neurotische-, Belastungs- und somatoforme
  Störungen
• Psychische und Verhaltensstörungen durch
  psychotrope Substanzen
• Persönlichkeitsstörungen

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(Lern)Theorien

• Klassisches Konditionieren (Reflexe)
• Operantes Konditionieren (Verstärker)
• Kognitives Lernen (Wiederholung)
• Modelllernen (Beobachtung)
• Emotionales Lernen
• Sozialpsychologische Aspekte (Attributionen)
• Systemische Ansätze
• Schemata

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Ursachen der Depression im Alter

• Endogene Ursachen (Neurotransmitter)
• Somatogene Ursachen (Krankheiten, Medikamente)
• Psychogene Ursachen (reakt. Depression)
• Im Alter oft Kombination verschiedener
  Faktoren, unspezifischer, von körperlichen
  Krankheiten überlagert. Symptome oft verwaschen
  und mit alt assoziert.

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Psychologische Theorien zur Depression

• Verstärkertheorie
• Gelernte Hilflosigkeit
• Kognitive Modelle
• Auslöser-Kognition-Bewertung-Gefühl-Verhalten
• Attributionen
• Schemata

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Verhalten ist Resultat von

• Biologischem Substrat
• Psychischen sozialen
• Faktoren Faktoren
• Ökologisch/kontextuellen Faktoren

Verhalten
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Globales Modell
Erfahrungen, Normen,...
Wahrneh- mung
Intern
Verar-beitung
Auslöser
Bewertung
Reaktion
Konsequenz
extern
Situation
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Verhaltenstherapeutisches Vorgehen

• Diagnostik

Gespräch Verh. Analyse Funkt. Bed. Modell
Psychometr. Untersuchung
Motivation
Therapie
Psych. Störung
Kogn. Störung
Evaluation
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Verhaltensanalyse

• Analyse der aktullen Problemsituation auf
• Makroebene Systemebene (Genese und
  Aufrechterhaltung unter Berücksichtigung der
  Familiengeschichte, Lerngeschichte,
  Persönlichkeit, etc.)
• Mikroebene Symptomebene
• Erhebung von Regeln, Normen und kognitiven
  Schemata

Stimulus - Organismusvariable - Reaktion -
Konsequenz
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Problemanalyse
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Psychologische Theorien Behandlung

• Aktivitätstheorie Aktivierung
• Kognitive Alternstheorie kognitive
  Umstrukturierung
• Kompetenzmodell Ressourcenorientierung
• Kontinuitätstheorie Lebensstile/
  Biografie
• Ökologisches Modell Umweltgestaltung

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Verhaltenstherapie bei Depressionen

• Mehrdimensional
• Aktivitätsstraining/-aufbau
• kogn. Umstrukturieren automat. Gedanken
• Förderung sozialer Kompetenz
• Genußtraining/Resensibilisieren
• Wahrnehmungstraining
• Milieutherapie

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Analyse der Schemata

• Grundlage für Verhalten sind oft kognitive
  Schemata (z.B. geliebt werden)
• Diese zeigen sich in Regeln und Normen (z.B.
  angepasst sein)
• In Kognitionen (ich darf nichts sagen)
• Im Verhalten (sozial angepasster Mensch)

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Praktisches Beispiel

• Frau M., 81 a, depressive Symptomatik mit
  diversen Schmerzen seit Tod des Partners vor 8 a.
• Symptome Schlafstörungen, verminderte Akt.,
  Antriebsmangel, Appetitlosigkeit, Stimmung
  depressiv, keine Lebensfreude
• Verhaltensanalyse D. verstärkt bei Einsamkeit.
  Zuwendung durch Kinder. Überfordert sich leicht.

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Bespiel Fortsetzung

• Kognitionen Ich kann nichts mehr, bin schon zu
  alt. Warte auf Sterben.
• Verhalten inaktiv, sucht Hilfe
• Emotionen ängstlich, depressiv
• Physiologisch Schmerzen, geringe Belastbarkeit
• Schemata Nur wer etwas leistet ist wertvoll.

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Therapie

• Analyse des Tagesablaufes
• Strukturierung des Tagesablaufes
• Wahrnehmungstraining
• Umbewertung von Erfolg
• Selbstverstärkung
• Genuss ohne Leistung
• Kombination mit SSRI

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Ergebnis

• Verminderung der Depression (GDS)
• Vermehrt Aktivitäten ohne sich zu überfordern
• Vermehrte soziale Kontakte
• Neue Genüsse (Reisen, Heurigenbesuche, .)
• Dauer 34 Sitzungen

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VT-bei Demenzen

• Demenz Multiple kogn. Defizite, Verminderung zu
  früherer Leistung, organische Ursache.
• Gruppen Alzheimer,degenerat. Prozesse, vask.
  Demenzen, Alkohol, sonstiges
• Veränderungen im Verhalten und Erleben
• Therapie Medikamente, kogn. Training, Milieu,
  Angehörigenbetreuung

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VT bei Demenzen

• Technik Indikation
• Verhaltensanalyse alle Stadien
• Psychoedukation leicht/mittel
• Aktivitätenaufbau leicht/mittel
• Mod. Dysfunkt. Gedanken leicht
• emot. Bewältigung leicht
• Gedächtnishilfen/kogn.Train. leicht/mittel
• Problemlösen leicht/(schwer)
• Verh. Aufbau Rollenspiele leicht

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VT bei Demenzen

• Technik Indikation
• Verh. Aufbau Modellernen leicht/mittel
• Verh. Abbau Shaping, Prompting, leicht/mittel
• Fading, Chaining
• Token-Economie Time-Out schwer
• Kontingenzmanagement bei mittel/schwer
• Inkontinenz
• Verh. Abbau Stimuluskontrolle mittel/schwer
• Arbeit Angeh., Betreuer alle Stadien

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VT bei Demenzen -Unterstützungen

• Technik Indikation
• Neuropsychol. Training leicht/(mittel)
• Realitäts-Orientierungs-Training leicht/mittel
• Kompetenz-Training leicht/mittel
• Selbsterhaltungstherapie leicht/mittel
• Erinnerungstherapie leicht/mittel
• Biografiearbeit leicht/(schwer)
• Validation alle Stadien
• Resensibilisierung, Remotivation,
• Resozialisierung alle Stadien

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VT bei Demenzen -Unterstützungen

• Technik Indikation
• Milieutherapie alle Stadien
• Kunsttherapie alle Stadien
• Musiktherapie alle Stadien
• Bewegungstherapie/Tanz alle Stadien

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Realitätsorientierungs-Training

• Verwendung einer ROT-Tafel
• Anrede mit Namen
• Realitätsnahe Aufgaben/alle Bereiche
• dem kogn. Niveau angepaßt/aufbauend
• spielerisches Erarbeiten
• Verstärkung und Korrektur (Zusatzinfo.)
• Verst. von Kommunikation
• Integration Familie

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Nicht-medikamentöse. Maßnahmen bei kogn. Störungen

• Leben, lieben, laufen, lernen, lachen
• Training von Basisleistungen wie Flexibilität,
  Koordination, Speed,
• Neuropsychologische Therapien, Gedächtnistrainings
  etc.
• Psychosoziale Maßnahmen
• Psychomotorik Entspannung
• Psychotherapie
• Computertrainings

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(No Transcript)
50
Logisches Denken
51
Umstellbarkeit
52
Fall F.G. weiblich, 53a

• Dg. Spast. Tetraplegie, 10 a im PH
• Ziel Entlassungsvorbereitung
• Probleme Selbständigkeit, Angst, Hospitalismus,
  leichte kogn. Defizite
• Therapie
• Motivation für selbständiges Wohnen
• Funktionstraining (Koop. Ph.Therap.)
• Selbständigkeitstraining

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Fall-Fortsetzung

• Entspannungstraining
• Aufbau von Selbstvertrauen und Selbst-sicherheit/
  Verstärkung
• Wohnungssuche und Adaptierung (DSA)
• schrittweise Ausgliederung in Whng.
• Problemlösetraing (Stürze, Krankheit,..)
• Entlassung und Nachbetreuung

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Vorteile VT

• Gegenwartsorientiertheit
• Anwendbarkeit durch Paraprofessionelle
• Zerlegung komplexer Verhaltensweisen
• Direkte, kontin. Beobachtung der Effekte
• Effizienzbeurteilung
• Breites Methodenrepertoire
• Kombination mit anderen Therapieformen

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Mögliche Probleme VT

• Zieldefinition
• Ethisch moralische Überlegungen bei operanten
  Methoden bei Demenzen
• Patentrezepte
• Vernachlässigung individueller Situation
• Anpassung des Patienten an schlechte
  Grundstrukturen anstelle deren Änderung

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Grundlegende Philosophie

• Jeder Patient, auch der ältere Mensch mit
  schwerer Demenz ist Kunde im Gesund-heitswesen.
  Insofern sollten sich alle getroffenen Maßnahmen
  an seinen Grundbedürfnissen orientieren.
• Ziel ist die bio-psychosoziale Stabilisierung.