AMEBIASI

1
Università di Roma La Sapienza I Facoltà di
Medicina e Chirurgia Polo Pontino
Dipartimento di Malattie Infettive e
Tropicali C. M. Mastroianni
Vaccini e vaccinazioni nel 2006 vantaggi,
limiti e complicanze
Paestum, 19 maggio 2006
2
DIMENSIONI DEL PROBLEMA

• Vaccinazioni
• intervento sanitario più efficace e più sicuro
  nel ridurre la morbilità e la mortalità di molte
  malattie infettive
• Fase di riflessione sulla politica vaccinale
• atteggiamento di diffidenza da parte della
  popolazione ed anche di alcuni operatori
  sanitari

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DIMENSIONI DEL PROBLEMA

• Nella civiltà delle vaccinazioni lobiettivo
  principale è quello di proteggere il maggior
  numero di persone e di ridurre minimo
  linsorgenza delle reazioni avverse
• La valutazione del rapporto rischio / beneficio
  presenta molte certezze ed alcune incertezze
  relative sia ai vantaggi che agli svantaggi

4
CERTEZZEVantaggi storici delle vaccinazioni
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CERTEZZEVantaggi clinico-biologici

• Immunogenicità
• Efficacia
• Riduzione di incidenza della malattia
• Riduzione delle complicanze
• Riduzione dei decessi
• Riduzione circolazione del germe
• Herd Immunity

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The case of subacute sclerosing panencephalitis
(SSPE)

• SSPE The most severe sequela of measles virus
  infection, that generally develops 710 years
  after infection
• From 1989 through 1991, a resurgence of measles
  occurred in the United States, with 55,622 cases
  of measles reported
• The estimated risk of developing SSPE was 10-fold
  higher than the previous estimate reported for
  the United States in 1982
• Vaccination against measles prevents more cases
  of SSPE than was originally estimated.

Bellini et al, CID 2005
7
Certezze

• Svantaggi storici delle non vaccinazioni
• Epidemia di pertosse in GB dopo linterruzione
  della vaccinazione antipertosse
• Epidemia di difterite in URSS dopo labolizione
  del sistema sanitario
• Epidemia di morbillo in Campania per scarsa
  copertura vaccinale

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Vaccines areHighly Cost Effective
For every 1 spent

• DTaP saves. . . . . . . . . . . . . . . . 27.00
• MMR saves . . . . . . . . . . . . . . . . 26.00
• Perinatal Hep B saves . . . . . . . 14.70
• Varicella saves . . . . . . . . . . . . . 5.40
• Inactivated Polio (IPV) saves. . 5.45
• direct and indirect savings
• (including work loss, death, and disability)

9
Improving vaccination

• Reverse vaccinology
• Reverse genetic
• Vaccine delivery improvements
• Novel injectable adjuvants
• Novel routes of delivery
• Mucosal immunization

10
(No Transcript)
11
Vaccines on the Horizon
New Vaccine/Indication Timeframe

Rotavirus (infants) 2006
MMRV 2006
Varicella to prevent zoster 2006
Universal hepatitis A 2006
Human Papillomavirus (adolescents) 2006
Expanding influenza vaccine use 2006
12
The time of rotavirus vaccine is arrived
13
(No Transcript)
14
Rotavirus vaccines

• Rotateq (Merck)
• Pentavalent vaccine based on a bovine strain,
  WC3,
• 3 oral doses
• Efficacy 98
• US and Finland
• Rotarix (GSK)
• monovalent vaccine derived from the most common
  human rotavirus strain, G1P8
• 2 orale doses
• Efficacy 85
• Latin America

15
Rotavirus vaccine

• Great importance for public health
• Reduction in hospitalizations for diarrhea of any
  cause
• Rotarix vaccination decreased hospitalizations
  for diarrhea among children under one year of age
  by 42 percent
• Rotateq vaccination reduced hospitalizations by
  63 percent during the first year of life and
  reduced the number of lost workdays from
  rotavirus by nearly 87 percent

16
Rotavirus

• In Europa si registrano ogni anno 87 mila casi di
  ospedalizzazione ed oltre 700 mila visite mediche
• Su 23.6 milioni di bambini sotto i cinque anni,
  3.6 milioni hanno avuto episodi di gastroenterite
• In Francia l'impatto economico della malattia è
  di 28 milioni di euro all'anno

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Vaccino anti-Rotavirus

• Decremento sostanziale in
• Ospedalizzazioni nel periodo invernale
• Visite mediche presso ambulatori e dipartimenti
  di emergenza
• Giornate lavorative perse dai genitori per
  episodi diarroici dei figli

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Rotavirus vaccineIssues

• Price
• Acceptability
• Public awareness
• Fear of intussusception if administered to older
  infants

19
(No Transcript)
20
The problem of intussusception

• A characteristic of RotaShield
• Safer age
• Rotashield
• 130.000 in children immunized lt 3 months
• 18000 in children gt3 mesi
• Rotarix e Rotateq lt 3 months

21
Vaccino anti-papillomavirus (HPV)
22
Infezione da HPV

• Più di 100 differenti sierotipi
• 40 tipi sono mucosali
• Alto rischio ceppi oncogeni (16, 18, 31, 33, 35,
  39, etc.
• Basso rischio ceppi nononcogeni (6, 11, 42, 43,
  44, etc.)

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Vaccino anti-HPV

• Quadrivalente HPV 6, 11, 16, 18
• USA
• 100 di protezione in giovani donne (16-26 anni)
• Dati di efficacia fino a 3.5 anni dopo la 3 dose
• Sicuro, reazioni avverse locali
• Bivalente HPV 16, 18 (cross-protezione anche
  verso HPV 31, 45 e 52)
• Europa

28
Raccomandazione propostaUSA

• 3 dosi di vaccino quadrivalente in adolescienti
  (entro 11-12 anni)
• Inizio vaccinazione a partire dal 9 anno a
  discrezione del medico

29
Vaccino anti-HPV

• Durata della protezione?
• Markers sierologici di protezione?
• Necessità di booster?
• Efficacia negli uomini?

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Problemi aperti

• Accettazione vaccino
• Vaccinazione di massa
• Vaccinazione consapevole
• Perplessità manifestata da alcuni gruppi
  religiosi secondo i quali la immunizzazione
  estensiva potrebbe avere un deresponsabilizzazione
  sulle adolescenti nei confronti della attività
  sessuale
• Costo/efficacia
• Necessità di continuare lo screening per ceppi
  HPV diversi da 16, 18 (30 dei cancri della
  cervice)
• 300-500 dollari/persona

31
Pneumococcal Vaccines

• 1977 14-valent polysaccharide vaccine
  licensed
• 1983 23-valent polysaccharide vaccine
  licensed
• 2000 7-valent polysaccharide conjugate
  vaccine licensed

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Pneumococcal Polysaccharide Vaccine
Recommendations

• Adults gt65 years of age
• Persons gt2 years with
• chronic illness
• anatomic or functional asplenia
• immunocompromised (disease, chemotherapy,
  steroids)
• HIV infection
• environments or settings with increased risk

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Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV)

• Routine vaccination of children age lt24 months
  and children 24-59 months with high-risk medical
  conditions
• Doses at 2, 4, 6, months, booster dose at 12-15
  months
• Unvaccinated children gt7 months require fewer
  doses

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IMMUNOGENICITÀ DI PCV-7 SOMMINISTRATO CON IL
CALENDARIO 3, 5 E 11-12 MESI (3 dosi)
Esposito et al., Vaccine 2005
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Vaccinazione anti-VZV

• La vaccinazione universale di routine, istituita
  nel 1995, ha avuto un grande impatto
  nellincidenza, ospedalizzazioni e decessi negli
  USA
• Ma, contrariamente a quanto previsto, nessun
  impatto sullherpes zoster

Nguyen et al., 2005 NEJM
36
Vaccinazione MPRV

• 6 settembre 2005 FDA
• Studi clinici su 7484 bambini sani di età
  compresa tra 12 e 23 mesi (5446 dei quali hanno
  ricevuto MPRV) hanno indicato che il livello
  anticorpale nei confronti dei 4 virus risulta
  sovrapponibile tra vaccinati con vaccino
  tetravalente e vaccinati con MPR e V singolo.

37
Herpes zoster
38
Zostavax (Herpes zoster vaccine)

• 40.000 enrolled subjects 20.000 vaccinated
• Prevents HZ (VE51)
• Prevents PHN (VE67)
• Efficacy persists for 4 years postvaccination
• Elicits VZV-specific CMI response
• Has an excellent safety profile

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VaccinazioniINCERTEZZE e LIMITI

• Protezione non assoluta per alcuni tipi di
  vaccini
• Errori di strategia vaccinale
• spostamento della malattia nelletà adulta
• gap immunitario
• Eventi avversi
• Manifestazioni autoimmuni

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Meccanismi potenziali di autoimmunità indotta da
virus

• Effetti sul sistema immune dellospite
• Diretto
• Attivazione policlonale B
• Effetti sulle cellule immunoregolatorie
• Indiretto
• Citochine
• Effetto deleterio anticorpi antivirali
• Molecular mimicry
• Anticorpi anti-idiotipo
• Immunocomplessi
• Modificazione antigeniche dellospite
• Esposizione ad antieni sequestrati
• Modificazione antigeni di superficie
• Induzone di nuovi antigeni
• Incorporazione di antigeni da virus

41
The case of HBV vaccine

• Rheumatic disorders
• Rheumatoid arthritis (new onset or relapse)
• Reactive arthritis
• Systemic lupus erythematosus (exacerbation)
• Sjogrens syndrome (ER)
• Vasculitis (esp. cutaneous also PAN, etc.)
• Cryoglobulinemia (ER)
• Polyarthralgia, myalgia, fatigue
• Cutaneous reactions
• Erythema nodosum
• Erythema multiforme
• Cutaneous lupus erythematosus (ER)
• Localised scleroderma (ER)
• Lichen planus
• Pityriasis rosea-like eruption (ER)

42
The case of HBV vaccine

• Hematologic manifestations
• Thrombocytopenia
• Thrombocytopenia immune hemolytic anemia (ER)
• Aplastic anemia (ER)
• Varied reactions (ER)
• Nephrotic syndrome
• Uveitis
• Ac. posterior placoid pigment epithelopathy
• Sensorineural hearing loss (SNHL)
• Acute pericarditis
• Graves disease?

43
The case of HBV vaccine

• Neurological involvement
• Encephalitis (ADEM type)
• Acute aseptic meningitis
• Transverse myelitis
• Optic neuritis
• Lumbar/brachial plexus neuropathy
• GuillainBarre syndrome
• Bells palsy
• Acute cerebellar ataxia (ER)
• Myasthenia gravis (ER)

44
Patologie autoimmuni correlate a vaccini

• Disordini neurologici
• GBS
• Poliartrite infiammatoria
• Vasculiti
• Trombocitopenia

45
The case of GBS

• Unexplained increase in the risk of
  Guillain-Barré syndrome (GBS) occurred among
  recipients of the swine influenza vaccine in
  1976-1977
• A study of the 1992-1993 and 1993-1994 seasons
  found a combined relative risk for GBS among
  influenza vaccine recipients of 1.7 during the 6
  weeks following vaccination (Lasky T et al., NEJM
  1988)

46
Decline of GBS following influenza vaccination
47
GBS and Influenza vaccine

• Influenza vaccines have traditionally been made
  in chicken eggs, and Campylobacter is an endemic
  infection among chickens and a known cause of GBS
  
• From 1996 to 2003, laboratory- confirmed
  Campylobacter infections in humans decreased 28
  in the United States due to enhanced food safety
  interventions.
• 1996-1997 is also when both the decline in GBS
  reports to VAERS and GBS hospitalizations

48
Risk of GBS and menigococcal conjugate vaccine
(MCV4)

• 8 cases within 6 weeks of vaccination
• In December 2005, the Global Advisory Committee
  on Vaccine Safety also recommended no change in
  MCV4 vaccination policies

MMWR, April 7 2006
49
Precauzioni e malattie autoimmuni

• PRECAUZIONE condizione nel ricevente che può
  aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o
  che può compromettere la capacità del vaccino di
  stimolare limmunità ed esige, pertanto, una
  valutazione beneficio/rischio

50
Precauzioni e malattie autoimmuni

• Specifiche per DTaP dTap, influenza
• GBS entro 6 settimane dalla somministrazione di
  una precedente dose
• Specifiche per MPR
• Storia di artrite dopo una prima dose di MPR o
  rosolia
• Storia di trombocitopenia o porpora
  trombocitopenica dopo una prima dose di MPR

51
Studi epidemiologici

• E STATO POSSIBILE ESCLUDERE LA CORRELAZIONE
  CAUSALE TRA
• VACCINO MPR E MORBO DI CROHN
• VACCINO MPR E AUTISMO
• VACCINI E DIABETE
• VACCINO ANTI-EPATITE B E SCLEROSI MULTIPLA
• VACCINI ED AUMENTO DI INCIDENZA DI ALLERGIE
• THIMEROSAL (COMPOSTO PRESENTE IN PICCOLE DOSI IN
  ALCUNI VACCINI) E PATOLOGIE DEL SNC

52
Thimerosal

• Utilizzato per gt60 anni nei vaccini senza eventi
  avversi sulla salute della popolazione generale
• Esposizione a dosi basse tali da non essere in
  grado di indurre eventi neurologici
• Nessuna correlazione tra vaccini contenenti
  thimerosal e autismo, deficit di attenzione e
  disordini di iperreattività

53
Autismo e vaccinazione MPR

• Presupposto alterazione della permeabilità
  intestinale indotta da MMR con assorbimento di
  molecole ( peptidi ) capaci di compromettere lo
  sviluppo neurologico del bambino
• Regressione neurologica (autismo) e disturbi
  intestinali in 8 bambini su 12 secondaria a
  recente MMR (Wakefield et al Lancet 1999)
• Significativo aumento livello anticorpi anti-MPR
  in b. autistici vaccinati con MMR (Singh VK, J
  Biomed Sci 2002)

54
Autismo e MPR

• Editoriale Lancet 23-2-2002
• decisa presa di posizione contro lipotesi di
  Wakefield, anche alla luce di una lettera di uno
  dei coautori del 1 lavoro (JW smith, senior
  author) che si schiera apertamente contro
  Wakefield.
• Tra gli studiosi dellautismo si ribadisce che
• Le basi genetiche, i tempi di insorgenza dei
  sintomi, listopatologia del SN dei pazienti
  concordano per un esordio precoce della malattia
  (durante lo sviluppo intrauterino)
• Wakefield, sostenuto da una campagna senza
  precedenti dai mass media USA, arriva negli
  states per una serie di conferenze.

55
Autismo e MPR

• 11/2003 Un altro degli autori del primo articolo
  (Murch) si schiera a favore del vaccino MPR
  dichiarando che non esiste alcuna associazione
  autismo/MPR
• 2/2004 Un inchiesta del Sunday Times fa emergere
  il conflitto di interesse del dr. Wakefield che
  aveva omesso di dichiarare (al momento della 1
  pubblicazione) un contratto di oltre 80.000 euro
  con un gruppo di avvocati intenzionati a citare
  alcune case produttrici per danni da vaccino..
• 3/2004 Lancet pubblica una smentita (ritiro delle
  conclusioni) da parte di 10 dei 12 autori del 1
  lavoro del 1998.

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Efficiente strategia di comunicazione

• Creare una cultura vaccinale
• Informazione corretta e chiara sul rischio
  /beneficio
• Visite ed eventuali accertamenti preventivi
• Valutazione delle controindicazioni vere o false
• Consenso informato. Sorveglianza eventi avversi
• Coordinamento medico vaccinatore, ASL,
  genitori
• Indennizzo dei danni di tutte le vaccinazione
• PROMUOVERE IL DIALOGO PER RAFFORZARE IL CONSENSO

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Miglioramento politiche vaccinali

• Dal 2001 la trasmissione continuata del virus del
  morbillo non avviene più negli USA
• Maggio 2005 una ragazza di 17 anni, non
  vaccinata, e con il morbillo in incubazione
  rientrò da un viaggio in Romania.
• Nelle sei settimane seguenti, 33 casi secondari
  dando luogo alla più estesa epidemia di morbillo
  dal 1996.
• L'88 di tutti i casi era rappresentato da
  bambini non vaccinati per il rifiuto dei genitori
  alla vaccinazione, con 4 famiglie che hanno
  rappresentato il 71 di tutti i casi
• Al di fuori della comunità degli obiettori, alto
  tasso di copertura vaccinale per il morbillo,
  pari al 95 entro i 5 anni d'età.