AtbTT probabiliste

1
Stratégie de laccueil dun patient polytraumatisé
2
Cas clinique

• Patient de 45 ans, piéton renversé par une
  voiture
• Impact violent, éjecté à 20 m
• famille présente
• pas d ATCD
• perte de connaissance initiale
• Pompiers oxygène le patient

3
Cas clinique (2)

• Examen clinique
• Troubles de conscience (Glasgow à 10), sans
  signes de localisation
• PA 80/50, Fc 120/min, polypnée à 28/min
• Encombrement sanglant de loropharynx
• Otorragie droite
• Fracture ouverte du 1/ 3 inférieur du fémur droit
• Douleur à la pression des ailes iliaques
• Abdomen globalement douloureux
• Contusion cutanée en regard des 10, 11 et 12 èmes
  côtes à gauche avec une douleur provoquée à la
  pression prudente
• C.A.T. ??

4
Stratégie de prise en charge initiale dun
polytraumatisme

• Elle repose sur
• Le bilan clinique, biologique et para-clinique
  initial
• Recherche dune défaillance vitale imposant une
  sanction thérapeutique immédiate
• Hémodynamique
• Respiratoire
• Neurologique (encéphalique, médullaire et
  périphérique)
• Autres fractures, plaies, brûlures,
  compression, ...
• Bilan lésionnel clinique le plus complet possible
• Patient déshabillé
• Sous réanimation symptomatique

5
Point stratégique central

• Le contrôle du risque hémorragique est une
  priorité absolue à la phase initiale de la prise
  en charge
• Mortalité observées chez les polytraumatisés
• 15 à 20 si admis vivant au SAU
• Causes des DC
• Choc hémorragique non contrôlable dans les
  premières heures
• Peitzman AB, Current problems in surgery 1995
• TC avec HIC incontrôlable dans les premiers jours
• Infections bactériennes durant le reste du séjour
  en réanimation

6
Cas clinique C.A.T.

• Abord veineux
• 14 ou 16 G (si possible périphérique)
• Expansion volémique isotonique
• I.O.T. VA, sonde nasogastrique par voie orale
• Analgésie et/ou sédation
• bloc crural
• Asepsie des plaies antibiothérapie couverture
• Immobilisation cervicale et fémorale matelas
  coquille
• Surveillance (hémocue?, ...), Alerte du service
  daccueil
• Transport ?
• Où ? Avec quel délai ?

7
Stratégie de prise en charge dun
polytraumatisme (2)

• Réanimation symptomatique
• Stabilisation hémodynamique expansion volémique
  (combinaison anti G)
• Voies veineuses périphériques (14 ou 16 G)
• Voie fémorale ?
• Arrêt dune hémorragie extériorisée
• Stabilisation respiratoire
• L.V.A., I.O.T. (indication large), oxygénation
  satisfaisante (SpO2)
• drainage thoracique ???
• Lutte contre lhypothermie
• Immobilisation (rachis, fractures) et asepsie
  des plaies
• Analgésie ? (pharmacologique, A.L.,
  immobilisation)
• Antibiothérapie ?

8
P. oncotique
Osmolarité
9
Précharge dépendance biventriculaire
normal
Insuffisance cardiaque
10
Critères de choix dun soluté de remplissage
SOLUTES ½ vie plasmatique Expansion volémique Effets secondaires
CRISTALLOIDES Sérum physiologique Ringer Lactates lt 1 heure 0,25 Tolérance Gros volumes
Hypertoniques Sérum Salé à 2500 mosm/l dextrans (RescueflowR) HEA (HyperHESR) ½ heure 6 heures 250 ml 2 L sérum salé Précharge (V/C) Postcharge (V/D) PIC et myocarde Na et Osm !!!
COLLOIDES Gélatines (bovines) GélofusineR, PlasmionR 3 à 4 heures 0,8 à 1 Anaphylaxie 1 / 10 000
HEA (maïs) HEAfusine VoluvenR, HesterilR, (Elohes) 6 heures 1 à 1,4 Anaphylaxie, S.R.E. Hémostase 33 ml/kg à J1
11
Régulation

• Régulation médicale préhospitalière
• Essentielle pour définir le site daccueil le
  plus adapté
• Dépend de la qualité du bilan clinique initial
  et de la présence ou non de défaillances vitales
• Savoir bénéficier des structures hospitalières
  de proximité
• transfusion de CG
• imagerie de débrouillage permettant
• de préciser le bilan et de guider la réanimation
  initiale
• transfère dimages
• Transfère secondaire vers le centre spécialisé
• Patient stabilisé éventuellement transfusé
• Service daccueil prévenu

12
A laccueil hospitalier

• Y a-t-il un geste de survie immédiat à pratiquer
  ?Le patient est-il stabilisé ?
• Quel bilan de débrouillage initial ?

13
Stratégie de prise en charge dun polytraumatisé
en salle de déchoquage

• Transmission médicale examen clinique complet
• Vérification de la mise en condition
• Durant les 20 premières minutes
• Bilan Biologique
• En salle daccueil
• Groupe Rh, RAI (/- demande de transfusion en
  urgence vitale)
• NG (Hémocue ou micro-hématocrite) plaq, TP, TCA
  
• Ionogramme sanguin, g.d.s., lactates artériels,
  CPK ?, troponin I ?
• Bilan para-clinique en salle de déchocage
• Rx thorax après pose sonde gastrique
• Echographie abdominale
• Rx bassin de face
• Rx rachis cervical de profil si possible

14
Traitements symptomatiques

• Traitement de létat de choc
• Avant tout hypovolémique, hémorragique dans ce
  contexte
• Repose sur le remplissage vasculaire
• Solutés cristalloïdes ou colloïdes
• Décision de transfusion précoce avant la survenue
  dune dette tissulaire en O2, liée à lanémie
  aiguë ?
• Introduction précoce des catécholamines en cas de
  réponse insuffisante au remplissage vasculaire
• Objectif
•  Permissive hypo PA  en attendant lhémostase
• ? PAS 90 mmHg
• Seuil inférieur de régulation des circulations
  cérébrales et vasculaires
• Dries DJ, Shock 1996
• Expérimentalement le remplissage massif aggrave
  le pronostic
• Hatoum O, J Trauma 2002
• Mais à lexclusion des T.C. et médullaires

15
Synthèse des lésions Priorités thérapeutiques et
diagnostiques

• Concertation médico-chirurgicale
• En fonction
• du bilan des 20 premières minutes en salle
  daccueil
• de la stabilisation ou non sous réanimation
• Décision thérapeutique immédiate ??
• Laparotomie dhémostase ?
• Drainage thoracique ?
• Embolisation pour hémostase ?
• Bilan complémentaire urgent pour décision de type
  
• TDM crâne pour neurochirurgie en urgence (HED) ?
• Rarement chirurgie thoracique ou
  cardio-vasculaire dhémostase ?
• connaître la possibilité dauto-transfusion

16
HED

• Chute dans un escalier
• TC avec PCI
• Intervalle libre
• Pas dautre lésion
• Trouble de conscience
• Mydriase gauche

17
Pourquoi faire une Rx thorax en salle de
déchoquage avant toute autre exploration ?
18
Instabilité hémodynamique (1)

• Hémothorax droit
• Contusion splénique sans hémopéritoine important
• Bassin RAS
• C.A.T.?

19
Instabilité hémodynamique (2)

• Pneumothorax gauche
• Contusion splénique et hémopéritoine important
• Bassin RAS
• C.A.T. ?

20
Contusions de labdomen

• Nature de lorgane atteint
• viscères pleins   viscères creux (Van Nierkerk,
  Clin Intens Care 1990)

21
Traumatismes pénétrants

• Armes blanches gt armes à feu en France
• importance du calibre
• atteinte organes creux gt atteinte organes pleins
• grêle 48
• colon 28
• foie 16
• rate 12

22
Place de la laparotomie dhémostase

• Indication repose sur lassociation
• Instabilité hémodynamique
• Malgré une réanimation volémique bien conduite
• Hémopéritoine à léchographie abdominale
• Kimura A, J Trauma 1991
• Forster R, J Trauma 1993
• Léchographie doit répondre à la question
• Y a-t-il un épanchement intra-abdominal ?
• Liger C, J Eur Urg 1993
• Röthlin MA, J Trauma 1993
• Détection dun hémopéritoine 400 ml
• Branney SW, J Trauma 1995
• Lésions des organes pleins visible à lécho
• Ne change pas lindication si choc hémorragique

23
Instabilité hémodynamique (3)

• Thorax RAS
• Contusion splénique sans hémopéritoine majeur
• Fracture du bassin
• C.A.T. ?

24
Intérêt de la Rx bassin de face en salle de
déchoquage pour expliquer un choc hémorragique
25
Instabilité hémodynamique (4)

• Rx thorax
• élargissement du médiastin
• hémothorax gauche
• abdomen et bassin RAS
• C.A.T. ?

26
Rx thorax en salle de déchoquage
27
Instabilité hémodynamique (5)

• Thorax, abdomen, bassin RAS
• C.A.T. ?
• Rachis avec atteinte médullaire ?
• Rétropéritoine ? (artères rénales?, artères
  hypogastriques ?)
• Traumatisme encéphalique grave ?
• Contusion myocardique ?
• Secondairement péritonite ?

28
Secondairement (H1 à H4) Bilan complet des
lésions chez un patient stabilisé

• Examens complémentaires sous réanimation, patient
  stabilisé
• TDM corps entier
• Crâne ?, rachis C6-C7 ?, thorax ?, abdomen ?
• Bilan radiologique osseux guidé par la clinique
• Radio du rachis obligatoires chez un patient
  inconscient ou sous sédation
• ECG
• En fonction des problèmes
• Artériographie ?
• Echocardiographie ?
• Fibroscopie bronchique ?
• PLP ???

29
TDM crâne J0
30
Polytraumatisme Rupture de rate - hémopéritoine
31
Polytraumatisme (pneumothorax gauche contusion
pulmonaire)
32

• Médiastin signes de rupture aortique
• Médiastin large ?
• Disparition du bouton aortique ?
• Déviation vers le bas de la bronche souche gauche
  ?
• Déviation vers la droite de la trachée ?
• Hématome en coiffe pleural ou hémothorax gauche ?

33
Place de lembolisation artérielle ?

• Geste étiologique dhémostase
• Efficacité immédiate (en fin de procédure) proche
  de 95
• Agolini SF, J Trauma 1997
• Permet
• Bilan lésionnel précis
• Hémostase par voie endovasculaire
• Complications rares
• Dissection de lartère embolisée, hématome,
  infection locale, IVG et IRA par apport iodé,
  allergie
• Ischémie du territoire embolisé
• Nouvelle embolisation possible 24 à 48 heures
  après
• Laisser le désilets artériels en place (spasme
  artériel initial)
• Intérêt dans les traumatismes hépatiques

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Accueil en salle de déchoquage
1/ Gestes de survie immédiat ? 2/ Bilan
biologique et radiologique (15 à 20 min)
Patient instable
Patient stable

• Drains thoraciques ?
• Laparotomie dhémostase?
• Artério-embolisation?
• Autre chirurgie urgente ?

Bilan exhaustif
Stabilisation
Stratégie thérapeutique complète
37
Synthèse après le bilan complet

• Stratification des priorités et de la stratégie
  de prise en charge médico-chirurgicale
• indications larges de PIC DVE pour les
  contusions encéphaliques
• Si possible grouper les interventions
  chirurgicales initiales chez un patient stabilisé
  
• Savoir retarder une chirurgie fonctionnelle
  devant
• S.D.R.A.
• H.I.C.
• Troubles de lhémostase avec hémodynamique
  instable
• Mais les foyers de fractures doivent être
  immobilisées

38
Mise en condition des 6 premières heures

• Cathéter central triple lumière
• Dont une voie de 14 G
• Voie fémorale si nécessaire
• Voie sous-clavière si possible
• Cathéter artériel le plus précoce possible
• Surveillance continue de la PA prélèvements
  itératifs
• Radial ou fémoral en fonction
• Décubitus strict minerve
• Jusquà lavis du neurochirurgien senior
• A nouveau
• Antibiothérapie probabiliste devant une fracture
  ouverte ?
• Analgésie est-elle adéquate ?
• Sonde nasogastrique

39
Savoir évoquer des lésions rares ou des
diagnostics difficiles mais ayant des sanctions
thérapeutiques initiales

• Dissection carotidienne
• Rupture de la trachée ou du larynx
• Rupture de la coupole diaphragmatique
• Section ou compression médullaire
• Contusion myocardique
• Désinsertion mésentérique
• Péritonite par rupture dun organe creux

40
Au total

• Médicalisation précoce et régulation
  préhospitalière
• Prise en charge en réanimation chirurgicale
• Le MAR est le chef dorchestre
• Il prend en charge le  déchoquage initial
• Il coordonne la synthèse médico-chirurgicale et
  la stratification des priorités thérapeutiques
• Ne pas oublier
• Analgésie et lutte contre lhypothermie
• Prévention des complications infectieuses à la
  phase initiale
• Prévention des complications ultérieures
• iatrogènes et nosocomiales qui feront le
  pronostic ultérieur

41
Références

• K. Samii
• Anesthésie réanimation chirurgicale 2003
• 3ème édition,Flammarion
• N. Smail Prise en charge du polytraumatisé
• JL Pourriat, Cl Martin
• Principes de réanimation chirurgicale 1995
• Arnette Blackwell
• P. Carli
• Urgences
• Conférences dactualisation de la SFAR