CAP op de intensive care

1
Community acquired pneumonia CAP
2
3 vragen

• Wat is CAP?
• Wat doet NICE?
• Waarom verteld het Havenziekenhuis iets daarover?

3
CAP Definitie

• CAP wordt gedefinieerd als een acute infectie van
  het longparenchym
• CAP ontstaat buiten het ziekenhuis en kan zich
  openbaren tot 72 uur na ziekenhuisopname.
• (NVALT Richtlijn Community Acquired pneumonia )

4
Symptomen

• CAP gaat gepaard met tenminste één van de
  volgende symptomen
• Koorts, hoesten met of zonder sputumproductie
  en/of
• Verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren
  over de longen, pleurapijn, verwardheid en
  leukocytose boven 12 x 109/l
• Nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto zijn
  obligaat.
• (NVALT Richtlijn Community Acquired pneumonia )

5

• PSI score pneumonie severity indexStap1

• Leeftijd gt 50 jaar
• Zijn er onderliggende ziekten aanwezig als
• Maligniteit, Hartfalen, Cerebrovasculaire
  ziekten, Nierziekten, Leverziekten
• Of
• Zijn afwijkingen bij lichamelijk onderzoek
  aanwezig als
• Veranderd bewustzijn, Polsfrequentie gt125/ min,
  Ademfrequentie gt30/ min, Systolische bloeddruk
  lt90 mm Hg, Temperatuur lt35ºC of gt 40 ºC
• gt Patiënt wordt ingedeeld in risicoklasse 2-5
  afhankelijk van de score bij stap 2

6
PSI-score - Stap 2
7
Verwekker

• Streptococcus pneumoniae (30)
• Haemophilus influenza (6)
• Mycoplasma pneumoniae (6)
• Influenza A/B, parainfluenza
• Legionella spp, Staphylococcus aureus,
  Chlamydophila pneumoniae / psittaci,
  Mycobacterium Tuberculosis
• 40 - 50 onbekend

8
Bijzonderheden H1N1-Pneumonie

• 64 van die in het Ziekenhuis opgenomen patiënten
  ontwikkelen noodzaak voor machinale beademing
• 5 keer verhoogd risico om een severe ARDS te
  ontwikkelen
• 12 behandelt met ECMO
• 14 overlijden
• Infiltraten verbeteren laat gt 10 dagen

9
NICE

• SMR standard mortality ratio
• Thema discussie bijeenkomst 2010
• CAP en Mortaliteit

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Havenziekenhuis
Is een klein algemeen ziekenhuis gespecialiseerd
in Tropengeneeskunde en Reizigersziekte en
Ouderengeneeskunde. Kleine level 1 IC met 3
beademingsbedden Afdelingen Longgeneeskunde,
Interne Geneeskunde,Geriatrie, Chirurgie Op IC
veel patiënten met exacerbatie COPD, pneumonie,
pneumosepsis, urosepsis
Volgens NICE is het Havenziekenhuis een van de
drie ziekenhuizen in heel Nederland met de
laagste mortaliteit bij behandeling van CAP
13
Overeenkomsten bij de drie best scorende
intensive care afdelingen waren

• Antibioticatherapie (dubbeltherapie, vroegtijdig
  toedienen)
• Restrictief vochtbeleid (gebruik
  Pulmonaliskatheter)
• Beademen met 6ml/kg/ILG
• Laagdrempelige opname IC
• Patiënten niet te vroeg ontslag naar
  verpleegafdeling

14


Behandeling in de praktijk
15

• Veel aandacht voor vroegtijdig toedienen
  Antibiotica (op verpleegafdeling/SEH/IC)
• Binnen eerste 1-(2) uur!
• Gewaarborgd middels checklijsten
• CAP protocol (SEH)
• Protocol ernstige sepsis (ziekenhuisbreed)
• Voordeel door onze werkstructuur
• Korte lijnen
• Intensivist/IC-team is betrokken op
  SEH/verpleegafdelingen
• Intensivist aanwezig bij interne overdracht
• Werken met niet-intensivist-specialisten op IC
  (wv 1xlongarts, 1xinfectioloog)

16
Cumulative effective antimicrobial initiation
following onset of septic shock-associated
hypotension and associated survival (Kumar et
al, CCM 2006)
17
Het risico op overlijden stijgt continue om 7
per uur bij uitstellen van het toedienen van
effectieve antibiotica
18
Antibioticaernstige CAP

• Amoxicilline/Clavulaanzuur Ciprofloxacine
• of
• Levofloxacine
• (SWAB richtlijn thuis opgelopen pneumonie 2005)

19
Non invasieve beademing NIV
20
NIV Indicaties

• Hyperkapnische acute respiratoire insufficiëntie
• Exacerbatie COPD
• Hypoxemische acute respiratoire insufficiëntie
• Cardiogeen longoedeem
• Immunsupprimmeerde patiënten

21
NIV Contra-indicaties

• Afwezige spontane ademhaling
• Verlaagd bewustzijn met kans op aspiratie
• Ileus, gastrointestinale bloeding
• pH lt 7,2

22
CAP en NIV

• Patiënten met COPD en pneumonie profiteren van
  NIV door
• Minder aantal intubaties
• Verkorting van de IC-ligduur
• (Confalionieri et al, 2005)
• Bij succes van NIV is letaliteit laag, bij
  noodzaak voor intubatie hoog
• (Jolliet et al, 2001)

23
Falen van NIV (Antonelli 2001)
24
Aandachtspunten

• Poging NIV bij patiënten met COPD
• NIV niet te lang proberen als niet succesvol
• Maximaal 2,5 uur!

25

Falen NIV

• Optiflow zuurstofverneveling
• (high flow zuurstoftherapie)
• INTUBATIE

26
Invasieve beademing

• Longprotectief beademen
• Lage tidal volumes 6ml/kg/ILG
• Adequate PEEP
• Pmax lt35mbar

27
Wat ik verder moet doen

• Let op het vloeistofbeleid
• Maak gebruik hemodynamisch monitoring
• Hoofdeinde bed altijd gt30-45 graden omhoog

28
Wat kan ik verder op een level 1 IC doen?

• Wisselligging/Buikligging
• Geactiveerd proteïne C (Xigris)
• (Beta-AgonistenSalmeterol)

29
Verdere behandelingopties bij patiënten met
ALI/ARDS

• ECMO
• HFO-beademing
• Surfactant
• NO-beademing
• (Beta-Agonisten)
• Buikligging

Voorbehouden hoger level IC
30
Take home message I

• Antibiotica zo vroeg als mogelijk toedienen
• Restrictief vloeistofbeleid
• Poging NIV
• Longprotectief beademen (6ml/kg/LG)

31
Take home message II

• Bewaak de tijd (tijd is outcome!)
• Gebruik checklijsten (bundels)
• Blijf kritisch
• weet je echt wat je doet of denk je alleen wat je
  aan het doen bent?

32
Bedankt voor uw aandacht!