Title: Mellem profession og management
1Mellem profession og management
- Workshop om helsereformer i Danmark og Norge
- 19-20 april 2005
- Høgskolen i Agder
- Lektor Peter Kragh Jespersen
- Mail Peterkr_at_socsci.aau.dk
- Aalborg Universitet
- Institut for Økonomi, Politik og Forvaltning
2Status for strukturreform i Danmark
- Fem regioner skal overtage ansvaret for sygehuse,
praktiserende, læger, speciallæger og tandlæger
m.m. - Regionerne ledes af direkte folkevalgte
regionsråd, som imidlertid ikke får sædvanlig
kommunalfuldmagt og ej heller ret til at udskrive
skatter - Finansiering sker via statslige tilskud og
kommunal medfinansiering - Kommunerne får større ansvar for forebyggelse og
genoptræning - Sundhedsministeriet får en stærkere position især
i forhold til specialeplanægning - Reformen træder i kraft pr 1 januar 2007
3Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 1
- Fra enighed til konflikt om den amtslige
politiske styring - Fra planlægning til New Public Management og
tilbage igen ? - De professionelles position Stærk position i
forhold til udvikling af sygehusfeltet. Fortsat
specialisering og kontinuitet i
arbejdsorganisering - Samlet set Mange stærke traditioner decentralt
politisk styre, stærke professioner - Men Finansieringsvanskeligheder, politisk og
offentlig kritik og forvaltningspolitik og
ledelse som middel
4Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 2
- Stærke og hyppige forsøg på at ændre strukturer,
organisationsformer og ledelsesmodeller samtidig
med betydelig permanens i professionelle normer,
arbejdsdelinger og daglig praksis - Modstridende styringssignaler
- Professionsstyre kontra NPM
- Plan kontra marked
- Decentralisering kontra centralisering
- Specialer og patientforløb kontra
sygehusorganisation
5Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 3
- Fra professionsstyre over politisk selvstyre til
virksomhedsmodel ? - Professionerne har fortsat betydelig indflydelse
- Det politiske styre er ikke afskaffet
- Virksomhedsmodellen konkurrerer med planlægning
og centralisering - Konklusion Stor sandsynlighed for permanent
forandring præget af modstridende
styringsforestillinger
6Udfordringer til sygehusorganisation og ledelse
- Det professionelle selvstyre anfægtes mere
vidtgående og principielt - Tempoet i reformerne stiger og de er mere
omfattende - Der er ofte tale om modstridende styringssignaler
- Den samlede effekt
- Det klassiske professionelle selvstyre udfordres
- af forvaltningspolitikkens struktur- og
ledelsesreformer - På den samfundsmæssige arena Professionernes
samspil med politikere og administratorer - På det lokale niveau Hvordan bliver NPM
inspirerede reformer fortolket og udmøntet lokalt
?
7SYOL projektets indhold og tilgang
- Projekt sygehusorganisation og ledelse sigtede
mod at belyse mødet mellem mere eller mindre
institutionaliserede NPM reformer og de
professionelle på det udførende niveau. - Tilnærmet forløbsstudium ( data indsamlet over
tre år) - Kvalitetsudvikling, ledelsesmodeller og
kontraktstyring valgt som tre reformer der i
forskellig grad kunne udfordre de professionelle - Tre forskellige sygehuse og 17 kliniske
afdelinger - I alt 120 interviews med i alt ca 220 personer,
dertil mødeobservation og dokumentstudier
8Ledelsesmodeller i Danmark historisk og aktuelt
- Før 1984 Lægelig dominans på afdelingsniveau og
sygehusniveau, men parallelle faglige hierarkier
med plejehierarki og administrativt hierarki - Fra slutningen af 80erne trojkaledelse på
sygehusniveau og fælles afdelingsledelse med læge
og sygeplejerske sidestillet (via imitation
mellem amterne) - Fra 1997 Entydig ledelse sættes på dagsordenen
af sygehuskommissionen - Slutningen af 90erne og fremefter Opbrud i
ledelsesmodellerne, med lægelig dominans på alle
niveauer under sygehusniveau
9Professionerne og ledelsesmodellerne
- Det ser ud til at professionernes position i
ledelsen af sygehusene er knyttet til
professionernes stræben efter samfundsmæssig og
arbejdsmæssig autonomi. - De nye forvaltningspolitiske og NPM inspirerede
ledelsesmodeller fungerer som arenaer for
professionernes bestræbelser for at opnå kontrol - I en decentraliseret struktur er de lokale
tolkninger centrale og kan blive afgørende for
udviklingen på det nationale plan
10Professionernes samfundsmæssige og
ledelsesmæssige projekter
- De professionelle projekter omhandler
professionernes stræben efter - At monopolisere et vidensområde
- At opnå høj status og tillid samfundsmæssigt
- At opnå officiel anerkendelse
- At opnå selvkontrol og dermed autonomi
- De professionelle ledelsesprojekter
- En delmængde af det samlede professionelle
projekt - De bestræbelser som en profession udøver for at
bevare og udvide ledelsen af et bestemt fagområde
11Lægernes ledelsesprojekt
- Læger skal bevare og sikre deres historiske ret
til at lede behandlingsaktiviteter - Læger skal være ledende profession på hele
sundhedsområdet - Læger skal have ret til at være tilsynsførende og
instruerende i forhold til øvrige faggrupper
12Sygeplejerskernes ledelsesprojekt
- Sygeplejersker ønsker at være ledende i forhold
til plejeområdet inklusive de øvrige plejegrupper - Sygeplejersker ønsker at være ligestillede med
lægerne i relation til ledelse af eget fagområde - Sygeplejersker ønsker at have del i øvrige
ledelsesopgaver på lige fod med læger
13Ledelsesprojekternes betydning
- Professionernes ledelsesprojekter har været
væsentlig for opståen, spredning og ibrugtagning
af ledelsesmodeller i Danmark - Lægernes ledelsesprojekt med lægerne som
eneansvarlige har været stabilt og står stærkere
efter 1997 - Sygeplejerskernes snævre projekt har været
stabilt. Ligestillingsprojektet ift lægerne er
derimod nødlidende efter 1997
14NPM strategiernes samspil med professionernes
ledelsesprojekter
- NPM strategierne lå bag indførelsen af
trojkamodellen og den fælles afdelingsledelse i
80erne og spillede her sammen med
sygeplejerskernes projekt - NPM strategiernes ledelsesopfattelse lå også bag
princippet om entydig ledelse efter 1997 og
spiller her sammen med lægernes ledelsesprojekt
og lægerne som dominerende profession - De politisk-administrative udspil har i perioden
1980 til 2005 fungeret som arenaer for
professionernes ledelsesprojekter - På det lokale niveau har amter og sygehuse haft
betydning for fortolkningen af de generelle
modeller, men man har ikke udviklet modeller der
strider afgørende mod de professionelle
ledelsesprojekter
15De ledende overlæger vurdering af ledelsesopgaven
( vigtigste opgave)
- De Administrerende overlægers svar på Vigtigste
ledelsesopgave - (23 spurgt)
- Faglig udvikling, evidens, klinisk udvikling
16 - Lede på tværs af specialer og faggrupper,
organisere faget 4 - Økonomi og forene fag og økonomistyring 3
- Få tingene til at fungere/klaveret til at
spille 2 - Servicere afdelinger og patienterne 2
- Skabe kontinuitet 1
- Brandslukning 1
- Være bindeled mellem politikere og fagfolk 1
16De ledende overlægers vurdering af
ledelsesopgaven (sværeste opgaver)
- Ledelse af overlæger/specialister
13 - Få økonomi og personale til at passe sammen
3 - Sikre faglig kvalitet 1
- Rekruttering af læger 1
- Få specialet anerkendt af andre afd. og
politikere 1 - De mange administrative møder
1 - For mange ukoordinerede beslutninger på højere
niveauer
1
17Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (vigtigste opgave)
- I alt 18 spurgt
- Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau,
kvalitet og udvikling 10 - Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i
plejegruppen 10 - Sikre løbende drift, få tingene til at køre,
holde sammen på alt. 7 - Være katalysator, formidler, fremme ideer, være
synlig 6 - Budgetstyring, Budgetplanlægning 6
- Sikre tværfagligt samarbejde internt og
eksternt 5 - Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og
specialer 4 - Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb
2 - Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og
sygehusets mål 2
18Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (vigtigste opgave)
- I alt 18 spurgt
- Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau,
kvalitet og udvikling 10 - Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i
plejegruppen 10 - Sikre løbende drift, få tingene til at køre,
holde sammen på alt. 7 - Være katalysator, formidler, fremme ideer, være
synlig 6 - Budgetstyring, Budgetplanlægning 6
- Sikre tværfagligt samarbejde internt og
eksternt 5 - Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og
specialer 4 - Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb
2 - Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og
sygehusets mål 2
19Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (sværeste opgave)
- Omstille, pleje, udvikle og holde personale
fagligt ajour 10 - Håndtere personalekonflikter og sager
6 - Styre økonomi og balancere økonomi og faglighed
5 - Samarbejde med læger
5 - Balancere helhed mod delinteresser
3 - Argumentere for sygeplejens relevans
2 - Problemer med reformer der ikke følges op
1 - Forbedring af patientforløb 1
20Ledelsesverdenen og den professionelle verden
Kilde til legitimitet Mål Kontrolsystem Refererer til Hvordan reguleres Hvem tjener man Ledelsesverdenen Hierarkisk betinget autoritet Økonomisk effektivitet Via regler og lydighed Overordnede i hierarkiet Gennem hierarkiet Organisationen Professionel verden Ekspertise og faglig viden Faglig teknisk kompetence Via tillid og afhængighed Professionelle kolleger Kollegial selvjustits Patienterne
21Fremtidens afdelingsleder Hybridlederen ?
- Hybridlederen balancerer mellem den generelle
ledelsesverden og den professionelle verden og
har mulighed for at forbinde dem og formidle
mellem dem - De kan potentielt agere i begge verdener
- De har også mulighed for at koble dem sammen og
dermed mulighed for at skabe synergi og nye
former for ekspertise - Deres måde at udfylde rollen som hybridleder
afhænger af deres professionelle baggrund
22Læger som hybridledere
- Klinikeren
- Er orienteret mod ledelse af egen faggruppe og er
klinisk aktiv - Fokuserer på kollegiet af overlæger og leder via
konsensus - Distancerer sig fra den generelle ledelsesverden
- Formidleren
- Er orienteret mod begge lejre og er klinisk aktiv
- Er orienteret både mod faglig og
økonomisk/administrativ ledelse - Generalistlederen
- Er orienteret mod det ledelsesmæssige fællesskab
- Formidler primært fra ledelsesverdenen til den
faglige verden - Er eksternt orienteret og prioriterer afdelingens
strategiske udvikling
23Sygeplejersker som hybridledere
- Driftslederen
- Er orienteret mod den daglige drift har fingeren
på pulsen - Er formidler mellem den generelle ledelsesverden
og plejeverdenen , men med fokus på driften - Generalistlederen
- Er primært orienteret mod økonomi- og
personaleledelse og det overordnede
ledelsesfaglige fællesskab - De leder plejeområdet gennem mellemledere
- Er orienteret mod udvikling af afdelingsledelsen
og organiseringen af afdelingen
24De tre ledelsesverdener
25Krav til fremtidige ledelsesmodeller på
afdelingsniveau
- Alle ledere skal have efter/videreuddannelse i
generel ledelse - Modellerne skal tilskynde til dialog og
integration mellem forskellige faglige
ledelsesverdener - De skal tilskynde til integration af
fagprofessionel ledelse og generel ledelse - De skal have en klar model for afgørelse af
uenigheder, men denne funktion skal ikke på
forhånd reserveres for en bestemt gruppe - Placeringen af det faglige ansvar skal være klar
26Kontraktstyring som illustration af hybridlederes
udvikling af nye styringsformer
- Kontraktstyringen er oprindelig udtænkt som et
økonomisk styringsinstrument mhp at skabe
tilskyndelse til produktivitet og effektivitet - Over tid udvikles kontraktstyringen til et
instrument for systematisk dialog mellem
sygehusledelser og politikere/ sundhedsforvaltning
. Men samtidig udvikles den interne dialog. - Kontrakten får utilsigtede sideeffekter
- Målestok for tilfredsstillende indsats
- En arena for tolkning af realismen i
produktionskravene - Påvirker mulighederne for at fastholde interne
strategier
27Hvad viser kontraktcaset ?
- Såvel sygehusledere som afdelingsledere udvikler
nye praksisformer, hvor de modificerer NPM
inspirerede ledelsesinstrumenter. - Den specifikke sygehuskontekst og
afdelingskontekst fører til forskellige udfald af
det samme styringsinstrument på forskellige
afdelinger og sygehuse - Sygehuslederne og afdelingsledere kobler den
fagprofessionelle verden sammen med den generelle
ledelsesverden via fænomenet Den realistiske
kontrakt - Sygehusledere og afdelingsledere udvikler
forestillinger om fremtidig kontraktstyring med
koblinger af de to verdener, som udfordrer det
overordnede ledelsessystem
28Opsummering
- Både tradition og fornyelse spiller en stor rolle
i sygehusfeltets dynamik. NPM instrumenterne
skaber nye arenaer, men de professionelle
projekter spiller fortsat en betydelig rolle - De lokale tolkninger blandt ledende
professionelle har stor betydning for NPM
reformernes gennemslag og transformation - Hybridlederrollen rummer muligheder for
nyudvikling som potentielt indebærer et brud med
den entydige vægt på ledelse som selvstændigt fag - Det er kombinationer af viden og evnen til at
skabe synenergi som kan vise sig afgørende for
udviklingen af sygehusledelse på de udførende
niveauer.