Maladie H

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Maladie Hémorroïdaire

• -Diagnostic
• -Traitement
• Q N273

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Rappels

• Pathologie très fréquente
• Diagnostic simple
• Les complications sont des urgences proctologiques

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Anatomie
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Cas Clinique

• Mme M, 35 ans, secrétaire, 2 enfants, consulte
  pour des rectorragies de faible abondance,
  survenant épisodiquement, en particulier
  lorsquelle est constipée. Ces rectorragies
  existent depuis sa première grossesse, et se
  sont majorées depuis la deuxième. Elles
  surviennent à la fin de la selle, ou sont
  uniquement constatées sur papier. De plus, elle
  dit ressentir une gène périnéale lorsquelle est
  sur sa moto. Enfin, parfois, après la selle, elle
  sent une petite tuméfaction qui disparaît quand
  elle sessuie.

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Question 1

• Vous suspectez une maladie hémorroïdaire quels
  facteurs de risque présente cette jeune femme ?

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Q1

• Antécédents de grossesse
• Constipation
• Métier (position assise)
• Moto
• A rechercher terrain familial, traitement
  oestroprogestatif, habitudes alimentaires
  (alcool, café, épices), hyperlipidémie,
  hyperuricémie, traitements locaux ou généraux
  agressifs.

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Question 2

• Quels symptômes, présentés par la patiente, vous
  font évoquer une pathologie hémorroïdaire?

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Q2

• - Les rectorragies, survenant à la fin de la
  selle.
• - La tuméfaction après la selle disparaissant à
  la pression, évoquant un prolapsus hémorroïdaire
  réductible
• - La gène en position assise
• Autres symptômes possible prurit, suintement.
• La douleur traduit plus souvent une complication
  (thrombose, infection) ou une pathologie associée
  (fissure, abcès, névralgies ano-rectales)

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Question 3

• Quel(s) autre(s) diagnostic(s) peut (peuvent)
  être évoqué(s) et comment les éliminer ?

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Q3

• Les tumeurs solides du canal anal et en
  particulier le cancer de lanus.
• Les abcès de la marge anale
• Une fissure anale associée
• Diagnostic clinique par lexamen proctologique
  comprenant linspection, le toucher péri-anal,
  anal et rectal, lanuscopie et la rectoscopie au
  tube rigide.

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Hémorroïde
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Cancer I
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Cancer II
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Abcès
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Fissure
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Question 4

• L examen clinique confirme la maladie
  hémorroïdaire interne de stade II. Demandez vous
  un (des) examen(s) complémentaire(s)? Si oui,
  le(s) quel(s)?

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Stade I
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Stade II-III
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Stade IV
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Q4

• Pas dexamen complémentaire.
• Une coloscopie à la recherche dune autre cause
  de rectorragie ne se justifie quen cas dautres
  symptômes digestifs ou généraux associés, dun
  âge supérieur à 50 ans, ou dantécédents
  personnels ou familiaux de tumeur colique.
• Rappel stade I (anus bleu) dilatation veineuse à
  l effort
• stade II prolapsus à leffort spontanément
  réductible
• stade III prolapsus à l effort réductible au
  doigt
• stade IV prolapsus irréductible

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Question 5

• A ce stade, quel traitement proposez vous en
  première intention?

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Q5

• -règles hygiéno-diététiques REGULARISER LE
  TRANSIT (Régime riche en fibres, laxatifs doux
  type mucilages, sucres), hygiène locale (lavage
  au savon doux), hygiène alimentaire (éviter
  alcool, épices, café), lutte contre la
  sédentarité (faire du sport)
• -Traitements veinotoniques oraux à une haute dose
  pendant 5 à 7 jours (Daflon 500 6 gélules/jour)
• -Traitements locaux (crèmes et suppositoires)
  topiques (Titanoreine), spasmolytiques
  (Proctolog), anti-inflammatoires (Ultraproct)...

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Question 6

• Malgré votre traitement quelle a bien suivi,
  elle revient vous voir 1 mois plus tard avec des
  rectorragies persistantes, sans douleur, sans
  récidive de la tuméfaction. Quel(s) traitements
  pouvez vous proposer alors?

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Q6

• -Sclérose par injection sus hémorroïdaire intra
  muqueuse dun produit sclérosant (Kinuréa).
• -Photocoagulation à l infrarouge
• -Ligature élastique
• -Cryothérapie contrôlée
• Indications rectorragies, prolapsus réductible
  pour la ligature et la cryothérapie
• CI stades III et IV, hémorroïdes circulaires,
  thromboses.

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Question 7

• Votre traitement a été efficace, mais un an plus
  tard elle se présente en urgence pour une
  tuméfaction très douloureuse de lanus, présente
  depuis 5 jours et ne cédant pas malgré le
  traitement médical quelle a repris. L examen
  retrouve une thrombose hémorroïdaire externe.
  Quel traitement proposez vous?

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Thrombose externe
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Thrombose interne
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Thrombose interne circulaire
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Q7

• -Lutte contre la constipation.
• -AINS, Veinotoniques fortement dosé, topiques
  locaux.
• -Thrombectomie sous anesthésie locale en
  labsence de réaction oedémateuse
• Rappel
• Indication thrombose hémorroïdaire externe ou
  interne non prolabée.
• CI thrombose hémorroïdaire interne prolabée.

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Question 8

• Elle revient vous voir 3 ans plus tard car elle
  fait des crises hémorroïdaires de plus en plus
  fréquentes, et présente une tuméfaction péri
  anale permanente. Lexamen retrouve des
  hémorroïdes prolabées non réductibles. Quel
  traitement proposez vous? Que dîtes vous à votre
  patient?

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Q8

• -Traitement chirurgical hémorroïdectomie
  pédiculaire (de Milligan et Morgan par exemple)
• -Intervention consistant à lier les 3 branches de
  la. hémorroïdaire supérieure et à exciser les 3
  paquets hémorroïdaires.
• -Cest une intervention simple et sûre avec moins
  de 2 de récidive à 5 ans, faite sous anesthésie
  loco-régionnale ou générale.
• -Les douleurs post opératoire fréquente sont bien
  contrôlée par les antalgiques utilisés.
• -Les complications (hémorragie 1 et incontinence
  au gaz 2) sont rares