Resid

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CASO CLÍNICO DENGUE

• Residência Médica em Pediatria
• Camila Venuto R2
• Orientadoras Dra. Mariana, Dra. Mônica e Dra.
  Yanna
• www.paulomargotto.com.br

27/3/2009
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CASO CLÍNICO

• Identificação YFCO, Reg. 140400-2, 7 anos e 11
  meses, natural e procedente de Santa Maria da
  Vitória BA, estudante.
• QP Fezes enegrecidas há 5 dias

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CASO CLÍNICO

• HDA
• Em 03/03, cefaléia de leve a moderada
  intensidade, holocraniana, melhorava com
  paracetamol, durou 2 dias. Ficou 1 dia
  assintomática.
• Em 06/03, febre (38-39oC) que não cedia com
  antitérmicos, náuseas e mialgia. Neste dia foi ao
  PS local, onde foi prescrito Nimesulida, Alivium,
  Bactrim e Plasil (receita com a mãe). Usou
  medicamentos prescritos por 3 dias. A febre
  passou após 2 dias. Depois iniciou dor
  epigástrica e queda do estado geral.
• Em 08/03 foi internada. Durante internação houve
  piora da dor abdominal e em 09/03 mãe notou fezes
  enegrecidas, pastosas, várias vezes ao dia. Em
  10/03, pela manhã, recebeu alta em uso de
  Amoxicilina, Scaflan, Buferin, Suplan e Alivium.
  Como houve piora da diarréia e criança evoluiu
  com astenia, vômitos e piora do estado geral
  voltou ao hospital no mesmo dia, sendo
  reinternada. Segundo relatório de transferência,
  fez uso de Ceftriaxona e como mantinha
  plaquetopenia foi transferida ao HRAS em 12/03.

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CASO CLÍNICO

• Antecedentes Pessoais
• Alérgica a Dipirona e a AAS SIC
• 1 internação com 3 anos devido a baixo peso e
  pouca aceitação da dieta. 
• Antecedentes familiares
• Pai hipertrigliceridemia
• Irmão 2 anos convulsão febril 
• Condições sócio-econômicas
• Reside em casa em região urbana, esgoto a céu
  aberto.
• Mãe refere epidemia de dengue na região de
  origem. Várias pessoas da família já tiveram o
  diagnóstico.

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CASO CLÍNICO

• Exame Físico na chegada
• EGR B, hidratada no limiar, algo hipoativa.
• ACV e AR NDN
• Abdome flácido s/ VMG. 
• HD GECA? Melena? 
• CD Dieta obstipante e HV 120 Holl.

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07/03 10/03 11/03 12/03 13/03 14/03
Hg 11,8 12,3 9,5 10,8
Htc 35 37 28,5 32,7
Plaq 112.000 54.000 130.000 79.000 65.400 167.000
Leuco 4.200 11.000 6.600 5.000 4.000
Bast 10 4 1 2 0
Seg 68 56 41 44 30
Eos 2 0 2 3 2
Linf 16 35 47 48 61
Mono 4 5 7 3 7
Vhs 10 17 50
Ur/Creat 36/0,7 21/0,5 17/0,4
TGO/TGP 22/19 55/ 65/40
Na/K 140/3,5 143/4,4
Fal/GGT 227/41
LDH 738
Amilase 92
INR 1
OUTROS EAS Ptot 2,Pióc 10 Cil. Gran. Sangue oculto nas fezes 4 EAS normal
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CASO CLÍNICO

• Evolução 
• Em 13/03 criança permanecia com dor abdominal
  importante, não aceitou a dieta, permanecia com
  fezes escuras. Ao exame, hipocorada, hipoativa.
  Abdome com RHA diminuídos, tenso, doloroso
  difusamente à palpação profunda.
• HD Hemorragia digestiva baixa dor abdominal
  a/e
• anemia plaquetopenia
• Peritonite associada???
• Causa infecciosa? Dengue?
• CD Dieta zero, Omeprazol, HV 100 Holl, Parecer
  CirPed, exames

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CASO CLÍNICO

• Evolução
• Em 14/03 foi liberada dieta, criança sem queixa
  de dor. Persistia com melena. CirPed descartou
  abdome cirúrgico.
• HD Hemorragia Digestiva Alta Púrpura
  trombocitopênica??? Infecção viral?? Efeito
  adverso dos AINES?
• CD novos exames, solicitada EDA
• Evolução
• Em 17/03, já assintomática, em uso de omeprazol.
  Mãe refere melhora do aspecto das fezes. Realizou
  EDA gt Duodenite erosiva com nodosidade leve.
  Resultado da sorologia para dengue colhido no
  hospital de origem gt IgG e IgM positivos.
• HD dengue efeito adverso dos AINES

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CASO CLÍNICO

• Evolução
• Em 18/03 recebe alta ssintomática, fezes com
  aspecto habitual. Orientada a usar Ranitidina por
  15 dias e a fazer acompanhamento ambulatorial na
  região de origem. Notificação do caso de Dengue,
  colhida amostra de sangue para nova sorologia.

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(No Transcript)
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Definições

• Sinonímia Febre quebra ossos, quebradeira,
  dandy fever, febre dos sete dias, púrpura
  trombocitopênica infecciosa aguda
• Histórico
• Século XV doença dos viajantes
• Século XVIII quenturas benignas de Sevilha
• Brasil 1º caso em 1888, 1ª epidemia em 1923
• 1981 Cuba 1ª epidemia de dengue hemorrágica
  nas Américas, sendo a maioria dos óbitos crianças
• DF Em1991 - 1º caso importado em 1997 - cinco
  casos autóctones. Depois, padrão endêmico. Em
  2000 e 2001 maiores incidências. Em 1999 1º
  caso de febre hemorrágica

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Definições

• Doença febril aguda que pode ter curso benigno ou
  grave infecção inaparente, dengue clássico,
  dengue com complicação, febre hemorrágica da
  dengue, síndrome do choque da dengue
• Mais importante arbovirose que afeta o ser humano
• Maior impacto em países tropicais
• Agente etiológico Vírus RNA Arbovírus do
  gênero Flavivirus, pertencente a família
  Flaviviridae. Sorotipos 1 a 4

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Definições

• Caso suspeito de dengue clássico doença febril
  aguda com duração máxima de 7 dias em pessoa que
  esteve nos últimos 15 dias em área de risco.
  Apresentação de pelo menos 1 dos sintomas
  cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia,
  prostração, exantema.
• Caso confirmado de dengue clássico confirmação
  laboratorial. No curso de epidemia a confirmação
  pode ser feita com critérios clínico-epidemiológic
  os, exceto nos primeiros casos
• Caso suspeito de febre hemorrágica do dengue
  (FHD) todo caso suspeito de dengue com
  manifestações hemorrágicas.

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Definições

• Caso confirmado de FHD caso de dengue confirmado
  laboratorialmente com todos os critérios
• Febre 7 dias
• Plaquetimetria lt100.000
• Tendência hemorrágica prova do laço, petéquias,
  equimoses, púrpuras, sangramento de mucosas ou
  trato gastrointestinal
• Aumento da permeabilidade vascular e
  extravazamento de plasma manifestado por htc
  20 em relação ao basal e do htc após
  tratamento adequado, hipoproteinemia, derrame
  pleural e ascite

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Definições

• Caso de dengue com complicação todo caso que não
  se enquadra nos critérios de FHD, sendo o
  diagnóstico de dengue clássico insatisfatório.
  Caracterizado com um ou mais dos seguintes
  achados
• Alterações graves no sistema nervoso central
  (encefalite, psicose, Guillain-Barré, demência,
  coma, depressão, delírio)
• Insuficiência hepática
• Disfunção cardio-respiratória
• Plaquetimetria lt50.000
• Leucócitoslt1.000
• Hemorragia digestiva
• Derrames cavitários
• Óbito

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Definições

• Vetores mosquitos do gênero Aedes
• Reservatório humano é fonte de infecção e
  reservatório vertebrado
• Modo de transmissão picada do mosquito

, raio de vôo limitado
(limpas)
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Definições

• Após repasto de sangue infectado, mosquito fêmea
  está apto a transmitir vírus após 8 a 12 dias de
  incubação extrínseca
• Transmissão mecânica é possível, quando repasto é
  interrompido
• Não há transmissão por contato direto
• Período de incubação 3 a 15 dias

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Definições

• Período de transmissibilidade
• Do ser humano para o mosquito ? enquanto houver
  viremia (um dia antes da febre até o 6º dia de
  doença)
• No mosquito ? após repasto de sangue infectado o
  vírus se aloja nas glândulas salivares da fêmea,
  fica em incubação de 8 a 12 dias e inicia
  multiplicação. A partir daí o mosquito é capaz de
  transmitir a doença até o final de sua vida
• Susceptibilidade é universal
• Imunidade homóloga é permanente e imunidade
  heteróloga é temporária (6 meses)

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(No Transcript)
20
Epidemiologia
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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
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Etiopatogenia
Outros linfonodos Baço Fígado Medula Placas de
Peyer
replicação viral na pele
Inoculação intracutânea
Linfonodos regionais
VIREMIA
Presença de IgG
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Resposta imunológica

• Resposta primária pessoas sem exposição prévia
  ao flavovírus e o título de anticorpos se eleva
  lentamente
• Resposta secundária pessoas com infecção aguda
  por dengue e que já tiveram infecção prévia por
  flavovírus. O título de anticorpos atinge altos
  índices rapidamente

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Resposta imunológica

• Susceptibilidade a febre hemorrágica
• Teoria de Rosen relação com virulência da cepa
  infectante
• Teoria de Halstead infecções sequenciais por
  diferentes sorotipos, após período de 3 meses a 5
  anos. Resposta imunológica secundária fica
  exacerbada
• Teoria integral de multicausalidade ? fatores de
  risco
• Individuais lt15 anos, adultos do sexo feminino,
  reça branca, bom estado nutricional,
  comorbidades, preexistência de anticorpos,
  intensidade da resposta imune anterior
• Virais virulência da cepa, sorotipo
• Epidemiológicos circulação de 2 ou mais
  sorotipos, vetor eficiente, alta densidade
  vetorial, intervalo entre as infecções, ampla
  circulação do vírus, sequencia das infecções
  (DEN-2 secundário aos outros sorotipos)

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Monócitos e células dendríticas são as células
alvo para o vírus, que se replica e ativa genes
codificantes de citocinas ? ativação NK, CD4 e
CD8 ? resposta adaptativa e ativação dos
monócitos e células dendríticas. Citocinas
pró-inflamatórias ? endotélio ? permeabilidade
vascular. PAF/PAI ? distúrbios de coagulação.
IL-10 ? anergia temporária de linfócitos T.
TNF, IFNs ? controle precoce da replicação
viral anticorpos ? controle tardio da infecção
ou durante a reinfecção sorotipo específica
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Quadro clínico dengue clássico

• Febre (39 40ºC), cefaléia, mialgia, artralgia,
  prostração, anorexia, astenia, dor retroorbital,
  náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo
• Hepatomegalia pode aparecer desde o início
• Dor abdominal é mais frequente em crianças
• Manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe,
  gemgivorragia, metrorragia) mais comum em
  adultos, ao fim do período febril
• Duração de 5 a 7 dias, mas o período de
  convalescença pode prolongar-se por semanas

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Quadro clínico febre hemorrágica
Variação da Temperatura axilar

• Quadro inicial com agravamento a partir do 3º ou
  4º dia
• Manifestações hemorrágicas e colapso circulatório
• Choque ocorre entre 3º e 7º dia, geralmente
  precedido de dor abdominal
• Choque pulsos fracos, taquicardia, hipotensão
• Manifestações neurológicas (convulsão,
  irritabilidade)
• Óbito pode ocorrer após 12 a 24 horas
• Terapia de suporte adequada promove recuparação
  rápida

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(No Transcript)
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Formas de febre hemorrágica (OMS)

• Grau I única manifestação hemorragica é prova
  do laço
• Grau II Hemorragias espontâneas leves (epistaxe,
  sangramentos de pele, gengivorragia)
• Grau III colapso cisculatório, com pulso fraco e
  rápido, hipotensão, inquietação, pele fria e
  pegajosa
• Grau IV choque profundo (síndrome do choque da
  dengue)

5 a 6 HORAS
2 A 3 HORAS
20 A 30 MINUTOS
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Exames complementares

• Exames inespecíficos leucopenia ou leucocitose,
  linfocitose com atipia, trombocitopenia
  hipoalbuinemia, TGO e TGO elevadas albuminúria
  aumento de TAP, TP e diminuição de protrombina,
  fator VIII, fator XII, antitrombina e
  antiplasmina.
• Prova do laço com esfignomanômetro, obter ponto
  médio entre pressão arterial máxima e mínima,
  mantendo-se esta pressão por 5 minutos. Quando
  positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou
  abaixo dele. Se o número de petéquias for 20 ou
  mais por polegada, é considerada fortemente
  positiva

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Exames complementares

• Exames específicos
• Isolamento viral mais específico. Coleta deve
  ser feita na 1ª semana de doença (até 5º dia do
  início dos sintomas)
• Sorologia que demosntram IgM em única amostra ou
  aumento do título de IgG (conversão sorológica)
  em amostras pareadas
• ELISA de captura de IgM mais útil para vigilância
  pois requer única amostra de soro e é simples e
  rápida. Viragem ocorre a partir do 5º dia de
  sintomas na maioria dos casos

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Diagnóstico diferencial

• Influenza, rubéola, sarampo, hepatite
• Meningococcemia, leptospirose, malária, febre
  tifóide
• PTI, púrpura de Henoch-Schënlein
• Abdome agudo, nefrolitíase

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Conduta

• Dengue clássico s/manifestações hemorrágicas
• Aumento da ingesta hídrica
• Não suspender amamentação (mãe ou filho doente)
• Repouso
• Procurar assistência médica se apresentar
• Fezes pretas
• Tontura, vista escura, desmaio
• Muito sono ou agitação
• Dos abdominal
• Não usar AAS, aspirina, Buferin, Sonrisal,
  Alka-seltzer, Doril, Melhoral ou qualquer outra
  droga que contenha AAS
• Retorno em 2 ou 3 dias
• Exames complementares ficam a critério médico
  (prova do laço faz parte do exame físico).
  Sorologia após 3 dias de doença. Se epidemia
  fazer de 1 em cada 10 pacientes.

• Vômitos frequentes
• Pele pálida, fria, seca
• Dispnéia

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Conduta

• Dengue clássico com manifestação hemorrágica
• Hamatócrito e plaquetimetria, tipagem sanguinea
  (se não for possível encaminhar paciente após
  iniciar hidratação)
• Hemoconcentração Htc/Hg gt3,5 plaqetas lt
  100.000 Htc gt38 em menores de 12 anos (mulheres
  gt 40 e homens gt 45)
• Hidratação
• pode ser oral se paciente estável
• Sinais de choque SF 0,9 ou Ringer 10-20ml/Kg
• Antipiréticos e analgésicos sem AAS
• Se houver hemoconcentração e paciente estável,
  observação por 12 a 24 horas. Repetir exames, se
  houver tendência a normalidade alta hospitalar

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Conduta

• Dengue Hemorrágico
• Internação para HV e monitorização hemodinâmica
• Não drenar derrames (risco de sangramento)
• Exames complementares
• Tipagem sanguínea
• Htc de 4/4 horas enquanto paciente estiver
  instável
• Plaquetimetria a cada 12 horas
• RX tórax (derrame pleural)
• Ecografia abdominal
• Se possível transaminases, albumina
• Isolamento viral (até 5 dias de doença) e
  diagnóstico sorológico (a partir do 3º dia de
  doença)

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Conduta

• Síndrome do choque do dengue (FHD)
• Internação em UTI
• Hidratação venosa (considerar albumina e
  hemoderivados)
• Oxigenoterapia
• Previnir edema pulmonar
• Monitorização rigorosa (PA, pulso, débito
  urinário, respiração)
• Repor perdas plasmáticas com Ringer Lactato
• Se não responder infundir plasma (10-20ml/Kg)
• Exames
• Htc ( expansão quando htc )
• Eletrólitos, gasometria

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Vigilância epidemiológica

• Objetivos
• Evitar ocorrência das infecções por pelo vírus em
  áreas livres de circulação
• Detectar epidemias precocemente
• Controlar epidemias em curso
• Reduzir risco de transmissão nas áreas endêmicas
• Reduzir letalidade de FHD, mediante diagnóstico
  precoce e tratamento adequado
• Notificação compulsória (todo caso suspeito ou
  confirmado)

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Vigilância epidemiológica

• Medidas a serem adotadas
• Atenção médica e qualidade de assistência
• Proteção individual para evitar circulação viral
  (telas)
• Confirmação diagnóstica
• Proteção da população
• Investigação
• Instrumentos de controle
• Manejo ambiental
• Saneamento básico
• Participação comunitária
• Controle químico do vetor

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Referências Bibliográficas

• Guia de vigilância Epidemiológica, Fundação
  Nacional de Saúde. Brasília FUNASA, 2002
• Farhat, Kairalla Calil. Infectologia Pediátrica.
  Rio de Janeiro Atheneu, 1993
• Tonelli, Edward. Doenças Infecciosas na Infância.
  Rio de Janeiro Medsi, 1987
• www.saude.gov.br, acesso em 25/03/09
• www.saude.df.gov.br, acesso em 25/03/09
• www.sbimunologia.com.br , acesso em 25/03/09