Pr

1
Prélèvements environnementaux

• Matthieu Eveillard
• Département de Biologie des Agents Infectieux
• UF de Bactériologie et UPLIN
• CHU Angers

2
Définition de lenvironnement

• Air
• Eau
• Surfaces
• Alimentation
• Dispositifs médicaux

3
Lenvironnement, réservoir potentiel dorganismes
impliqués dans les IN

• Les bactéries
• Origine humaine peau, muqueuses, tube
  digestif, Staphylococcus aureus méticilline
  résistants, Entérobactéries productrices de BLSE,
  Enterococcus résistants à la vancomycine, germes
  sensibles
• Origine environnementale certaines ont de
  fréquentes résistances naturelles aux ATB
  Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
  Stenotrophomonas maltophilia, Legionella
  pneumophila, mycobactéries atypiques

4
Lenvironnement, réservoir potentiel dorganismes
impliqués dans les IN

• Colonisation des patients et infections
• Lenvironnement immédiat est en général fortement
  contaminé par ces microorganismes
• La nature et limportance de la colonisation
  conditionnent la survie et la multiplication des
  bactéries
• Survie favorisée par
• Le biofilm au niveau des surfaces
• La résistance à la dessication
• La température
• La lumière

5
Lenvironnement, réservoir potentiel dorganismes
impliqués dans les IN

• Les champignons
• Levures
• Champignons filamenteux
• Les virus
• Réservoir humain (patient, personnel)
• VRS (6 heures)
• Rotavirus (plusieurs jours sur les mains, gt10 js
  sur les surfaces)
• Les parasites
• Cryptosporidium
• Kystes damibes
• Microsporidie

6
Les liens entre la contamination et la survenue
dIN

• Difficulté dapporter une preuve formelle de la
  responsabilité du micro-organisme environnemental
  retrouvé dans linfection. Condition non
  suffisante.
• Transmission interhumaine ou contamination de
  dispositifs médicaux prépondérante, par rapport à
  la transmission liée à lenvironnement
• Exemples
• Air et survenue des ISO
• Légionellose nosocomiale transmission par voie
  aérienne
• Infections à Mycobacterium xenopi, transmission
  par contact
• Aspergillose nosocomiale et travaux

7
Objectifs des contrôles denvironnement

• Dans le cadre dune procédure de qualification
  dune installation
• Avant démarrage dune activité dans un nouvel
  environnement (ex salle dopération, flux
  laminaire)
• Contrôles à visée de surveillance
• Plan de maintenance dune installation (ex flux
  laminaire)
• Plan daction qualité (surveillance de points
  critiques) niveau de contamination de base et
  suivi
• Dans le cadre de travaux générant un risque
  (Aspergillus, Legionella) évaluation du niveau
  de ce risque

8
Objectifs des contrôles denvironnement

• Contrôles à visée dinvestigation
• Dans le cadre dune enquête épidémiologique, si
  elle soriente vers une contamination
  environnementale
• Contrôles à titre pédagogique
• Visualiser la présence de microorganismes dans
  lenvironnement

9
Limites aux contrôles microbiologiques
denvironnement

• Les réserver aux objectifs précédents
• Pas de seuils clairement démontrés au delà
  desquels un risque infectieux peut être défini
• Techniques de prélèvements différentes et non
  comparables, donc résultats non comparables
• Lenvironnement génère des écosystèmes complexes
  avec des mircoorganismes dans des états
  physiologiques très hétérogènes
• Les méthodes de décrochage des microorganismes de
  leur support environnemental ne sont pas
  standardisées et defficacité variable
• Les conditions de culture sont parfois difficiles
  à optimiser

10
Limites aux contrôles microbiologiques
denvironnement

• Intérêt des prélèvements que
• Si les processus sont maîtrisés
• Mais ils ne valident pas des procédures

11
Limites aux contrôles microbiologiques
denvironnement

• Pour chaque type de contrôles retenir
• Des méthodes de prélèvements et danalyses si
  possible normalisées ou à défaut standardisées
• Des critères dinterprétation à 3 niveaux établis
  en tenant compte de la réglementation existante,
  de recommandations ou à défaut définis par
  lutilisateur niveau cible, dalerte, daction.
• Niveau cible
• Niveau dalerte
• Niveau daction
• Privilégier les évaluations de pratiques de
  prévention
• Fréquence de changement des filtres dans un
  système de renouvellement dair de bloc
  opératoire.
• Contrôle des températures à différents niveaux du
  réseau deau (prévention de la légionellose).

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Recommandations indications de la surveillance
microbiologique environnementale

• Zones à environnement maîtrisé dans les
  établissements de santé

Zones à environnement maîtrisé Systèmes spécifiques de traitement
Salle dopération Air (eau)
Salle de radiologie interventionnelle Air (eau)
Chambre isolement protecteur avec flux laminaire Air, eau
Balnéothérapie des brûlés Eau
Hottes à flux laminaire Air
Zone de conditionnement en stérilisation Air
13
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Démarche pragmatique danalyse des risques
• 3 méthodes damélioration de la qualité
• Méthode de résolution des problèmes
• Méthode HACCP
• Méthode AMDEC

14
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Méthode de résolution de problèmes
• Déterminer le problème en partant des faits
• Identifier les causes à lorigine du problème
• Définir les objectifs poursuivis
• Identifier les contraintes existantes
• Proposer des solutions traitant les causes du
  problème
• Mettre en œuvre des actions damélioration
  efficaces
• Mesurer limpact des actions damélioration

15
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Méthode HACCP (Hasard Analysis Critical Control
  Point)
• Evaluer les dangers potentiels dun processus
• Etablir des systèmes de maîtrise axés sur la
  prévention plutôt que sur des contrôles à
  posteriori du produit fini
• Démarche préventive, structurée et systématique
  qui peut permettre dévaluer et de maîtriser les
  risques liés à la contamination de
  lenvironnement
• A adapter à chaque installation, chaque service,
  chaque usage, en fonction des spécialités et des
  critères de qualité recherchés

16
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Les étapes
• Identification des dangers potentiels ou des
  sources dexposition et évaluation des risques
  pour les patients
• Mise en œuvre de mesures préventives générales
• Détermination des points critiques dans chaque
  zone à risque pour la maîtrise des dangers
  microbiologiques
• Etablissement de limites critiques devant être
  respectées pour assurer la maîtrise
• Définition dun système de surveillance et
  dévaluation pour sassurer de la maîtrise des
  points critiques
• Elaboration des actions correctives à prendre
  lorsque la surveillance révèle quun point
  critique particulier nest pas maîtrisé
• Etablissement et maintien dune documentation
  appropriée (carnet sanitaire)

17
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Méthode AMDEC (Analyse des modes de défaillance,
  de leurs effets et de leur criticité)
• Méthode danalyse et de prévention des
  défaillances potentielles
• Analyse fonctionnelle des systèmes et évaluation
  des risques afin de prévenir les défaillances ou
  den prévoir les effets

18
Recommandations stratégies de surveillance
microbiologique environnementale

• Détecter les défauts à un stade précoce et si
  possible dans la phase de conception, de
  développement et de planification
• Recenser les risques
• Hiérarchiser les risques par la détermination de
  leur criticité
• Mettre en œuvre des actions préventives pour les
  risques dépassant un seuil de criticité déterminé
  
• Gravité
• Fréquence dapparition du défaut
• Risque de non détection du défaut
• Indice de criticité

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Programme damélioration de la qualité de
lenvironnement

• Connaissance des installations
• Définition des critères de qualité
• Mise en place des mesures préventives
• Mise en œuvre dactions correctives et curatives
• Evaluation régulière des mesures prises par la
  surveillance des indicateurs qualité
• Indicateurs de structure moyens, ressources
• Indicateurs de processus activité permettant
  datteindre les objectifs
• Indicateurs de résultats contrôles
  microbiologiques, dysfonctionnement
• Formation du personnel et échanges dinformations
  entre les différents intervenants
• Etablissement et maintien dune documentation
  appropriée

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Stratégie des prélèvements denvironnement
Circonstances Objectifs Pilotes Fréquence Zones Cibles
Cadre réglementaire ou démarche qualité Assurer la conformité à la réglementation Etablir des indicateurs de résultats, un tableau de bord CLIN et équipe opérationnelle dhygiène avec le responsable assurance qualité Programmé avec le plan déchantillonnage Obligation réglementaire et zones maîtrisées Air Eau Surfaces (Aspergillus) Alimentation
Travaux Rechercher Aspergillus (air, surfaces) L. pneumophila (eau) P. aeruginosa (eau) CLIN/EOH avec les services techniques Pendant et à la fin des travaux En fonction de la localisation des travaux Surfaces (Aspergillus) Air Eaux
Epidémie Vérifier une hypothèse Comparer les souches CLIN/EOH avec le chef de service concerné Ponctuelle En fonction de lenquête En fonction de lenquête
Pédagogique - Matérialiser la contamination biologique sans interprétation des résultats EOH et laboratoire Recours éventuel lors dune formation A définir en fonction des objectifs de formation A définir en fonction des objectifs de formation
21
Prélèvements de surface

• Buts
• Essentiellement visée pédagogique (blocs
  opératoires).
• Dans linvestigation de certaines épidémies
  (rare).
• Pour la surveillance de la contamination
  aspergillaire (travaux ).
• Méthodes
• Écouvillon
• Avantage permet de prélever tous les types de
  surfaces.
• Inconvénient numération des germes difficile.
• Gélose contact
• Avantage numération des bactéries présentes.
• Inconvénient impossibilité de prélever
  certaines surfaces (ex poignées de porte,).
• Précaution les milieux de culture utilisés
  doivent contenir des agents neutralisants des
  produits utilisés pour la désinfection des
  surfaces.

22
Prélèvements de surfaces

• Absence de norme. Les 3 niveaux (cible, alerte,
  action) peuvent difficilement être utilisés.
• Certaines bactéries peuvent être des indicateurs
  de non qualité. Par exemple
• S. aureus
• Champignons
• Sur les surfaces dun bloc opératoire.
• Délai de restitution des résultats variable.
• 48 à 72 heures en général.
• Un premier rendu des résultats à 24 heures
• Est souvent possible, si les cultures sont
  stériles.
• Mais doit toujours être confirmé après 48 ou 72 h
• Expression des résultats en UFC / 100 cm2

23
Prélèvements dair

• Uniquement en zones à environnement maîtrisé
• Existence dun système de traitement dair.
• Permettant dobtenir et de maintenir une classe
  particulaire au moins équivalente à la classe ISO
  8.

Classes ISO NF (1999) Nombre max. de particules 0,5 µm / m3 F209D (1998) Nombre max. de particules 0,5 µm / pied3
3 1
4 10
5 (fluxlaminaire) 3500 100
6 1000
7 (bloc conventionnel) 350 000 10 000
8 3 500 000 100 000
9 1 000 000
24
Prélèvements dair

• Indications
• Indicateur de résultat dans le cadre du processus
  de maîtrise du système de traitement de lair
  (fréquence des prélèvements non pré-déterminée
  doit être décidée en accord avec le CLIN et
  lEOH).
• Travaux (recherche dAspergillus)
• Dans un secteur à environnement maîtrisé
• Dans un secteur adjacent.
• En cas dépidémie
• en fonction de lécologie du germe concerné.
• Associé ou non à dautres types de prélèvements.

25
Prélèvements dair

• Deux types de contrôles
• Contrôles particulaires.
• Contrôles daérobiocontamination.
• Contrôles particulaires
• Particules microbiennes ou non, dun diamètre
  0,5 µm
• Compteurs de particules (mesures physiques).
• Réaliser 3 prélèvements en chaque point de
  contrôle (air milieu fluctuant).
• Délicat gt personnel formé.

26
Prélèvements dair

• Contrôles daérobiocontamination.
• Particules microbiennes seulement (méthodes
  biologiques).
• Toujours utiliser le même appareil
  (biocollecteur), garant de
• Reproductibilité.
• Possibilités de comparaisons.
• Critères de choix dun biocollecteur
• Qualités ergonomiques.
• Exigences normatives (norme ISO/DIS 14698-1)
• Capacité de prélèvement de 1m3
• Débit recommandé de 100 litres / mn
• 1m3 dair prélevé en 10 mn maximum.
• Possibilités de désinfecter la surface externe de
  lappareil.
• Possibilité de prélever hors présence humaine
  (télécommande).
• Étalonnage certificat de départ contrôles
  réguliers.
• Plusieurs prélèvements au même point.

27
Prélèvements dair

• Contrôle particulaire ou contrôle de
  laérobiocontamination ?
• Comparatif
• Pas obligatoirement de corrélation entre le
  nombre de particules et le nombre de
  micro-organismes dans lair.
• Comptage particulaire plus aisé à mettre en œuvre
  et plus réactif (résultats immédiats).
• Interprétation plus délicate des mesures
  daérobiocontamination car
• Grande disparité des performances des appareils.
• Absence de technique de référence.
• Stratégie possible
• Contrôles particulaires en première intention.
• Contrôles microbiologiques
• lorsque les contrôles particulaires ne sont pas
  conformes au niveau cible.
• Pour la recherche dAspergillus.

28
Prélèvements dair

• Au bloc (salles opératoires et de radiologie
  interventionnelle).
• Cinétique de décontamination particulaire
  permet dévaluer lefficacité du traitement
  dair.
• En fin de programme, dans une salle en activité.
• Après empoussièrement artificiel dans une salle
  hors activité.
• Comptages particulaires isolés
• En salle au repos.
• Permettent de confirmer la clase particulaire
  recherchée lors de la conception du local.
• Propreté bactériologique
• Les comptages isolés nont aucun intérêt en
  première intention.
• Approche du niveau de qualité à obtenir
• En cas de traitement de lair par flux turbulent
  classe B20
• En cas de traitement de lair par flux laminaire
  clase B5

29
Prélèvements dair

• Classes bactériologiques

Classes bactériologiques Concentration maximale en UFC / m3 dair
B100 100
B20 20
B5 5
30
Leau à lhôpitalTypologie des différentes eaux
dans un établissement de santé

• Eaux froides ne subissant aucun traitement dans
  létablissement.
• Eaux à usage alimentaire.
• Eau dentrée de réseau (provenant de la ville).
• Eau aux points dusage, destinée à la
  consommation humaine.
• Eau pour soins standards.
• Eaux spécifiques, traitées au sein de
  létablissement et répondant à des critères
  définis selon les usages.
• Eaux bactériologiquement maîtrisées (après
  cartouches filtrantes, eau de rinçage des
  endoscopes).
• Eau chaude.
• Eau des piscines de rééducation.
• Eau des spas, jacuzzi et douches à jets.
• Eaux pour hémodialyse.
• Eau purifiée, selon la Pharmacopée Européenne.
• Eau hautement purifiée,selon la Pharmacopée
  Européenne.
• Eaux des fontaines réfrigérantes à usage de
  boisson.
• Eaux stériles.
• Eau ppi
• Eau pour irrigation (versable).
• Eau potable stérilisée.

31
Quelques points de réglementation

• La qualité de leau est sous la responsabilité du
  directeur de lhôpital, dès le point dentrée
  dans le réseau.
• Exceptions
• Les eaux inscrites à la Pharmacopée
• Eau dhémodialyse.
• Eaux purifiée et hautement purifiée,
• Sont sous la responsabilité du pharmacien de
  létablissement.
• Les eaux préparées en milieu industriel (eaux
  stériles).
• Leau des fontaines réfrigérantes doit faire
  lobjet de contrôles (potabilité) par un
  laboratoire agréé.

32
Leau au bloc

• La qualité de leau au bloc opératoire doit être
  maîtrisée.
• Maîtrise du réseau deau froide (biofilm).
• Choix de précautions complémentaires
• Boucle spécifique au(x) bloc(s) avec possibilités
  de chloration continue ou discontinue.
• Cartouches filtrantes sur les robinets
  (filtration terminale).
• Contrôles réguliers.
• Pas de norme en terme de fréquence mais /-
  recommandé au moins 3 fois par an.
• Avant filtre et après filtre le cas échéant.
• Inconvénients des précautions complémentaires
• En cas de réseau non maîtrisé, les filtres
  peuvent retenir des quantités importantes de
  micro-organismes (rétro-contamination du réseau),
  doù lintérêt des prélèvements avant filtre.
• La chloration présente différents inconvénients
• Agressive pour les canalisations.
• La concentration idéale est parfois difficile
  à trouver et à maintenir.

33
Leau au bloc

• Prélèvement
• En général, laisser couler une minute avant de
  prélever (élimination de la contamination du
  robinet).
• Flacon avec du thiosulfate de sodium (neutraliser
  le chlore présent dans leau).
• 200 ml environ (100 ml seront filtrés pour
  numération).
• Acheminer les prélèvements au laboratoire le plus
  rapidement possible, à 4C si possible.
• Analyses
• Filtration
• Numération des germes en UFC / 1OO ml
• Normes
• Pas plus de 10 UFC / 100 ml après incubation 48 h
  à 37C
• Pas plus de 100 UFC / 100 ml après incubation 72
  h à 22C
• Absence de certaines bactéries
• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas aeruginosa
• Durée dincubation 72 heures en général

34
La maîtrise du risque lié aux légionnelles

• Les légionnelles sont des bactéries qui peuvent
  survivre à des températures élevées
• Se multiplient encore à 45-50C,
• Survivent à 60C.
• Contaminent surtout
• Les réseaux deau chaude.
• Les réseaux deau froide dans certaines
  conditions
• Canicule.
• Voisinage des deux réseaux gt réchauffement de
  leau froide.
• Risque légionnellose AEROSOLISATION
• Douche
• Patients présentant des facteurs favorisant.

35
La maîtrise du risque lié aux légionnelles

• Maintenance préventive.
• Contrôle des points critiques.
• Entretien du réseau.
• Carnet sanitaire.
• Contrôles
• Température
• Maintien dune température élevée jusquen bout
  de réseau.
• Attention aux brûlures !!
• Microbiologiques
• Réseau deau chaude
• Prélèvement 1 litre deau
• Valeurs à ne pas dépasser
• 103 par litre
• 50 par litre si patients à risque.
• Tours aéro-réfrigérantes Par laboratoire agréé.
• Si réseau contaminé (gt normes)
• Choc thermique (70C)
• Choc chloré.

36
Conclusion

• Démarche globale délaboration des
  recommandations
• Importance de laspect épidémiologique
• Les prélèvements microbiologiques un outil
  destimation du risque infectieux potentiel
• Les arguments microbiologiques nous permettent de
  répondre à la question  ces mesures ont-elles un
  impact dans la diminution de la contamination? 
• Prévoir une conduite à tenir en cas de résultats
  non conformes
• Attention aux argumentaires microbiologiques qui
  peuvent engendrer des recommandations inadaptées,
  sans tenir compte des autres argumentaires

37
Bibliographie

• Leau dans les établissements de santé, guide
  technique, ministère de la santé et de la
  protection sociale, 2005 http//ile-de-France.sa
  nte.gouv.fr/santenv/eau/general/guide04.pdf
• Surveillance microbiologique de lenvironnement
  dans les établissements de santé, air, eaux,
  surfaces, DGS/DHOS/CTIN 2002 http//www.sante.go
  uv.fr/htm/pointsur/nosoco/recofin.pdf
• CDC Guidelines for environnemental Infection
  Control in ealthcare Facilities, juin 2003
  http//www.cdc.gov.mmwr/pdf/rr/rr5210.pdf