Medicina, etica e principi

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Medicina, etica e principi

• Prof. Valentina Gazzaniga
• Sezione di Storia della Medicina
• Dip. di Medicina Sperimentale
• La Sapienza Università di Roma

2
- Commissione Nazionale per la protezione dei
soggetti umani nella ricerca biomedica e
comportamentale 2 luglio 1974 - 18 aprile 1979
? ?
Identificazione i principi etici fondamentali
inerenti la sperimentazione sulluomo
Sviluppo di linee guida che conciliassero
sperimentazione e principi

• - confini tra sperimentazione e pratica medica
  di routine
• valutazione rischi-benefici ai fini delletica
  della sperimentazione
• linee guida per selezionare i soggetti umani che
  partecipano alla sperimentazione
• Natura e definizione del consenso nei vari
  contesti

?

• - principio di autonomia
• principio di beneficità
• principio di giustizia

?
Tradizione giuridica e i diritti del malato
tradizione etica indiretta paternalismo
tradizione politica e bene sociale
3

• Autonomia
• Rispetto dellautonomia del soggetto
• Protezione di coloro che sono incapaci di libera
  scelta
• incapacità oggettiva (minore, malato mentale)
• particolari patologie
• ? soggetti deboli (prigionieri, militari.)

Quale storia? forse la medicina era rimasto
lultimo degli ambiti della vita associata a non
fare posto allautonomia delle persone (D. Neri)?
4
Giustizia Distribuire equamente oneri e benefici
sulla base delle risorse disponibili (economia
sanitaria) ? Uguale accesso ai trattamenti
(donne, popolazioni in via di sviluppo, etc.) ?
Uso del placebo ? Politiche di ricerca per
patologie rare (farmaci orfani)
Quale storia? il principio di giustizia
introduce una dimensione nuova nellambito della
medicina (D. Neri) ?
5
Beneficialità Primum non nocere Ophelein mè
blaptein
6
Autonomia sottende una serie di principi che ne
giustificano il successo (libertà e difesa dalle
ingerenze capacità di agire dignità, integrità,
individualità, responsabilità, rispetto di
principi)
Beauchamp e Childress, Principles of Biomedical
Ethics, 1979
Autonomia delle persone
Autonomia delle scelte
?
?
Gli atti possono essere condizionati senza che il
pz perda la capacità teorica di autodeterminarsi
Ideale capacità di autodeterminazione
G. Dworkin, 1971 capacità di riflettere sulle
preferenze alla luce dei valori dellindividuo in
un certo momento. Le scelte sulla salute come
scelte che codificano per la definizione del Sé
?
Lazione è autonoma se compiuta
intenzionalmente, consapevolmente, liberi da
influenze
Engelhardt capacità di compiere scelte che
modificano la vita i feti, i bambini, gli
handicappati, i comatosi?
?
Singer non esiste un valore proprio degli
uomini, merita pieno rispetto solo la vita
autonoma
?
Lautonomia coincide con la capacità attuale
la capacità espressa prima di perdere lautonomia
è comunque valida - giustifica leutanasia solo
se per questa esiste una richiesta esplicita
7
Grecia, V-IV sec. a.C., Ippocrate Parlare con il
pz? Ch, Plato. Parlare per costruire una storia
? ?
clinica
psicologicail vissuto del paziente
Trattati filosofici, De arte il terapeuta
rinuncia a priori a qualsiasi contributo
informativo che provenga dal malato. Il medico
non sollecita il pz e considera come irrilevante
qualsiasi dato trasmesso dal malato. I pazienti
sono testimoni inattendibili.
Nascita del paternalismo medico
8
Chi è in possesso del sapere? Il malato e il
medico, nella loro inscindibile unità. E dove si
trova lorigine del sapere? Nel malato, in ogni
caso.
Larte ha tre fattori, la malattia, il paziente
ed il medico. Il medico è il servo dellarte.
Combatta il malato assieme al medico contro la
malattia (C.H., Epid. I, 2)
9
Grecia, Platone, V secolo a.C.
Medici liberi e medici schiavi Atteggiamento
aperto dei medici ed impegno persuasivo nei cfr.
del pz. il medico libero svolge una vera e
propria attività pedagogica, che ha il fine di
istruire sulle malattie e di persuadere
alladozione della cura
Il medico schiavoordina ciò che gli suggerisce
lesperienza, come se avesse esatte cognizioni
scientifiche, con la sufficienza di un
tirannoInvece il medico libero, comunicando le
sue impressioni al malato e ai suoi familiari,
mentre da un lato impara egli stesso qualcosa dal
paziente, dallaltro, si fa maestro
dellammalato, cui nulla prescrive senza averlo
prima convintorendendolo poi docile per via di
persuasione (Plato, Leges 48)
10
Quale storia? Galeno, Roma, I-II secolo d.C.
Il medico autoritario Perché?
Il pz mente Per non soffrire psicologicamente
(lo schiavo innamorato la matrona) Per non
soffrire fisicamente ??
I cattivi pazienti sono incorreggibili, neanche
volendo possono comprendere il dia ti della
malattia
Il paziente è materiale di lavoro difficilmente
correggibile il medico deve prevedere la
disubbidienza è in posizione di superiorità e il
rifiuto al dialogo fa parte del suo statuto
culturale elitario
11
Quale storia?
Galatei medici Funzione apologetica il medico
si strusse negli ospedali e sui cadaveri per
fatiche non comparabili a verunaltra dellumana
capacità (De Filippi, 1839) Funzione di
coscientizzazione un gran medico è il primo
degli uominiun benefattore dellumanità (Sava,
1845) Funzione polemica come glinsetti, i
ciarlatani sono sparsi in copia veramente
prodigiosa (Sava, 1845) Funzione deontologica
difesa dei novi homines Funzione metodologica
difesa contro il mestierismo, importanza
dellaggiornamento, diffida contro i sistemi
(valore della pratica)
12

• Funzione normativa il linguaggio, chi usa
  questo linguaggio, mira ad ingannare i malati,
  non a curarli (Knips Macoppe) il medico deve
  argomentare e ragionare con si fatta chiarezza e
  semplicità che qual si sia ne possa sentire la
  forza, che ciscuno ne comprenda il senso, ed
  ognuno rimanga investito e convinto delle sue
  ragioni (Del Chiappa, 1828)
• ??
• Dalla deontologia alletica medica

13
per pratica della medicinaio intendo larte di
preservare la salute, di prolungare la vita e di
curare le malattie. Ealtrettanto affare di un
medico alleviare il dolore, spianare le strade
alla morte, quando inevitabile, e curare le
malattie. Le virtù del medico includono umanità,
pazienza, attenzione, discrezione, segretezza,
onore, temperanza, sobrietà, candore e sopra
tutte le altre la simpatiala simpatia è quella
sensibilità del cuore che ci fa avvertire
langoscia dei nostri simili e che di conseguenza
ci incita a soccorrerli. La medicina può essere
considerata sia come unarte, la più benefica e
importante per lumanità, sia come un mestiere
attraverso cui un considerevole numero di persone
si guadagna da vivereil medico, manifestando
simpatia, aggancia le attenzioni e la confidenza
di un paziente, rendendolo più disposto alla
curacosì la simpatia, unattenzione che i soldi
non possono mai comprare, forniscono ai
praticanti dellarte un vantaggio competitivo
rispetto a chi la concepisce solo come mestiere
(J. Gregory, Lectures on the Duties and
Qualification of a Physician, 1772))
14
Quale storia?
I medici ospedalieri ed i chirurghi dovrebbero
assistere il malato, con le dovute impressioni
dellimportanza del loro ufficio
considerando che lagio, la salute e le vite di
coloro che si affidano alla loro carica dipendono
dalla loro abilità, attenzione e fedeltà.
La confidenza personale non è meno importante
per il conforto e il sollievo del malato povero
che del ricco in circostanze simili i medici
devono studiare il loro portamento in modo da
unire sensibilità con sicurezza e condiscendenza,
con autorità in modo da ispirare le menti dei
loro pazienti con gratitudine, rispetto e
fiducia. (T. Percival, Medical Ethics, 1803)
15

• AMA, 1847
• Un medico non dovrebbe solo essere sempre pronto
  ad obbedire alle chiamate dei malati, ma la sua
  mente dovrebbe essere anche impregnata della
  grandezza della sua missione
• Il primo dovere del pz. è di scegliere come
  consulente medico uno che abbia ricevuto
  uneducazione medica regolare
• sebbene una modesta riserva sia lodevole nelle
  occorrenze comuni della vitain medicina è spesso
  accompagnata dalle più gravi conseguenze e un pz.
  può perire sotto la più orribile malattia che
  poteva essere prontamente prevenuta se lannuncio
  fosse stato dato al medico.
• lobbedienza di un pz alle prescrizioni del
  medico dovrebbe essere puntualeegli non dovrebbe
  mai permettere che le sue grossolane opinioni per
  quanto riguarda la sua condizione influenzino la
  sua attenzione verso le prescrizioni del medico.
  

16
Giustizia (art. 32 Cost. la salute diritto
inviolabile delluomo e interesse della comunità
art. 2 Cost. salute richiede ladempimento dei
doveri inderogabili di solidarietà) Carta
Diritti fondamentali dell UE garanzia di un
livello elevato di protezione della salute
umana, in particolare dei soggetti deboli (art.
3 art. 35). Engelhardt e lo stato minimo gli
stranieri morali
1. Ha a che vedere con le risorse (giustizia
distributiva) ? implica il concetto di
equità ? che a sua volta richiama quello di
uguaglianza ? diventa giustizia sanitaria a.
quali sono le cure che una società riconosce
necessarie e si impegna a rendere disponibili?
(quelle cui ciascuno ha diritto per rendere
raggiungibile il suo benessere possibile) b.
razionamento inverso prodotti e offerti in
minor misura i farmaci che sarebbero più
necessari c. razionamento occulto diniego
della prestazione richiesta selezione dei pz. a
favore di quelli che offrono maggiori garanzie
indirizzare impropriamente il pz. ad altre
strutture creare situazioni di deterrenza che
scoraggino il pz lentezza e cattiva qualità di
prestazioni ricevute da famiglie a basso tasso di
scolarità (CNB)
Un solo concetto di giustizia?
2. Giustizia in senso assoluto
?
il possesso del migliore stato di salute che è
capace di raggiungere costituisce uno dei diritti
fondamentali di ogni essere umano, quali che
siano la sua razza, la sua religione, le sue
opinioni politiche, la sua condizione economica o
sociale (Preambolo atto costitutivo OMS)
livelli di assistenza essenziali ed uniformi,
criteri di selezione delle prestazioni basati su
valutazioni di efficacia, costo/beneficio,
pertinenza limitare la vulnerabilità verso cure
inefficaci, che è maggiore per i ceti meno
istruiti e a basso reddito (CNB, 25 maggio 2001)
?
17
Dal paternalismo alla centralità del pz
lincontro tra autonomia e giustizia
(?) Sperimentazione nazista modello
paradigmatico utile allo studio di tutti i casi
di sperimentazione su soggetto non in grado di
esprimere il proprio consenso in maniera
totalmente cosciente i soggetti vulnerabili

• - Esperimenti ipotermia
• Esperimenti sterilità (irrigazioni)
• Esperimenti resistenza (deprivazione di
  ossigeno)
• Iniezione sostanze/microrganismi letali
• Esperimenti sui gemelli di J. Mengele
• Infezioni malariche sperimentali

18
143 giorni di procedimento 85 testimoni 1500
documenti 23 imputati, 16 dei quali medici 7,
compreso Karl Brandt, commissario per la salute e
la sanità del Reich e medico personale di Hitler,
condannati a morte (2 giugno 1948 giustiziati) 5
ergastoli Codice 10 criteri della
sperimentazione ammissibile sulluomo, che
stabiliscono i criteri generali in base ai quali
rispondere agli interrogativi etici e legali
futuri sulla sperimentazione umana
19
Cd. Norimberga, 19 agosto 1947 primo strumento
giuridico internazionale di regolamentazione
della sperimentazione umana. Per la prima volta
stabilito il principio dellobbligatorietà
assoluta del consenso
20
Anni 20 XIX secolo W. Beaumont , esperimenti
sulla funzione gastrica attraverso una fistola
nello stomaco di un cacciatore del Canada
francese Anni 40 J.M. Sims, intervento
chirurgico di eliminazione fistole
vescico-vaginali su schiave afroamericane,
attraverso accordi economici coi padroni 1885
vaccino sul bambino morso da un cane rabbioso
(con sperimentazioni sugli animali?) 1883 G.
Fitch, lebbra e siifilide sono la stessa
malattia? Iniezione sifilide in 6 giovani
lebbrose 1890-G. Sanarelli inietta a Montevideo
un filtrato di febbre gialla in 5 pz immigranti,
con sintomi conseguenti in 3 pz
21
Harvard Medical School Arthur Wentworth, 1896 ?
Punture lombari su 29 bambini in ospedale per
perfezionare la tecnica ? Procedure non
terapeutiche messe in atto per sollecitare
risposte dolorose nei bambini

• Hebrew Infant Asylum Alfred E. Hess, 1914
• ? Esperimenti sullo scorbuto e sul rachitismo su
  bambini in ospedale
• Astensione nella dieta da succo di arancia ed
  altri fondamentali fino allinsorgere di lesioni
  scorbutiche
• ? Utilizzo di bambini ospedalizzati perché
  conditions which are insisted on in considering
  the course of experimental infection among
  laboratory animals, but which can rarely be
  controlled in a study of infection of man

22
1941-45 utilizzo sistematico di popolazioni non
in grado di esprimere il loro consenso Committee
on Medical Research (istituita da Roosvelt nel
1941) studi su dissenteria, influenza, malaria,
temperature fredde, attraverso prigionieri,
malati mentali internati e bambini in
orfanatrofio (per es., State Colony for the
feeble-minded New Jersey) Vaccini su obiettori
di coscienza e agenti tossici e nucleari su
militari (anche in Gran Bretagna) 1931 Ishii
Shiro, maggiore dellesercito giapponese fautore
della guerra batteriologica, testa per 10 anni
peste, colera, tifo, dissenteria, antrace su
prigionieri cinesi (invasione Manciuria)- circa
3000 morti, ma amnistia dal governo americano in
cambio dellaccesso ai dati sulla guerra
batteriologica e alla segretezza dei dettagli di
sperimentazione
23
Tuskegee Syphilis Study (1932-1972)

• 600 neri poveri ed illetterati (399 con sifilide,
  201 senza) arruolati dal U. S. Public Health
  Service per cure mediche gratuite.
• - Non comunicazione della diagnosi (arruolati per
  bad blood )
• - Negato laccesso al trattamento, anche anni
  dopo la produzione della penicillina nel 1943.
• Punture lombari giustificate con il principio
  fraudolento del free treatment per testare la
  progressione di malattia senza beneficio per la
  ricerca
• Nessun trattamento benefico e accorciamento
  della vita
• 29 morti per sifilide, 100 per complicazioni
  relative alla malattia, almeno 40 mogli infettate
  e a 19 bambini trasmessa la malattia dalla
  nascita (CNN).
• La motivazione mostrare le differenze della
  sifilide in neri e bianchi (neri, maggiori danni
  cardiovascolari/bianchi, complicazioni
  neurologiche).

• Violazione principio del rispetto per lautonomia
  del paziente
• Violazione principio giustizia

24
1974-78, National Research Act (composto da
esperti diversi, medici, giuristi, scienziati ma
anche gente comune), ingiunge agli istituti di
ricerca che vogliono beneficiare di fondi
pubblici federali di nominare commissioni di
controllo per esaminare i protocolli di ricerca
sulla sperimentazione umana e ottenere il
consenso scritto dei pz. Discute sperimentazione
su prigionieri politici, bambini, malati di
mente. 1978-83, commissione presidenziale
quadriennale per lo studio dei problemi etici in
medicina
25
1948, Dichiarazione Universale dei Diritti
Umani adottata Assemblea Generale Nazioni Unite
10 dicembre 1948 Preambolo Considerato che il
riconoscimento della dignità inerente a tutti i
membri della famiglia umana e dei loro diritti,
uguali ed inalienabili, costituisce il fondamento
della libertà, della giustizia e della pace nel
mondo Art. 1. Tutti gli esseri umani nascono
liberi ed uguali in dignità e diritti. Essi sono
dotati di ragione e di coscienza e debbono agire
gli uni verso gli altri in spirito di
fratellanza Art. 25. 1. Ogni individuo ha il
diritto ad un tenore di vita sufficiente a
garantire la salute ed il benessere proprio e
della sua famiglia, con particolare riguardo
allalimentazione, al vestiario, allabitazione e
alle cure mediche e ai servizi sociali necessari,
e ha diritto alla sicurezza in caso di
disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza e
vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei
mezzi di sussistenza per cause indipendenti dalla
sua volontà. 2. La maternità e linfanzia hanno
diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i
bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso,
devono godere della stessa protezione sociale
26

DICHIARAZIONE DI GINEVRA (1948) Approvata
dall'assemblea generale dell'Associazione Medica
Mondiale (WMA) a Ginevra nel 1948 (1968, 1984,
1994, 2005, 2006). Al momento di essere
ammesso quale membro della professione medica, io
mi impegno solennemente a consacrare la mia vita
al servizio dell'umanità. Riserverò ai miei
maestri il rispetto e la gratitudine che e' loro
dovuta praticherò la mia professione con
coscienza e dignità la salute dei miei pazienti
sarà la mia prima preoccupazione rispetterò i
segreti che mi verrano affidati, anche dopo la
morte del paziente custodirò con tutte le mie
forze l'onore e le nobili tradizioni della
professione medica i miei colleghi saranno miei
fratelli non permetterò che considerazioni
d'ordine religioso, nazionale, razziale, politico
o di rango sociale si inseriscano fra il mio
dovere e i miei pazienti manterrò il massimo
rispetto per la vita umana dal momento del
concepimento nemmeno sotto costrizione farò
delle mie conoscenze mediche un uso contrario
alle leggi dellumanità. Faccio queste promesse
solennemente, liberamente e sul mio onore.
Coordinate identificative esercizio della
capacità di scelta, che deve essere libera da
costrizione, informata, cosciente.
27
Le Convenzioni Internazionali di Ginevra, 12
agosto 1949 Costituiscono, nel loro complesso,
un corpo giuridico di diritto internazionale,
noto anche sotto i nomi di diritto di Ginevra,
diritto delle vittime di guerra e diritto
internazionale umanitario. Fanno parte del
diritto umanitario 1. Quei diritti umani che
sono comunque e sempre inderogabili, anche nelle
situazioni pi?ù estreme ad esempio il divieto
della tortura e della schiavit?ù, la libertà? di
pensiero e di religione, il principio di non
discriminazione. Il diritto alla vita, ovviamente
violato dalla stessa natura della guerra, ?
comunque ribadito nella misura del possibile, ad
esempio attraverso il divieto di esecuzioni
arbitrarie mentre sono riconosciute legittime
dal diritto internazionale alcune deroghe ai
diritti civili e politici (specificamente
indicate dallart.4 dellICCPR) nelle situazioni
di pubblica emergenza che minacciano la vita
della nazione. 2. I diritti e doveri
specificamente legati alla situazione che si crea
in caso di conflitti armati, relativi a questioni
come il trattamento dei feriti e dei prigionieri,
i diritti delle popolazioni civili ecc.
28
Le Convenzioni Internazionali di Ginevra, 12
agosto 1949
I Convenzione per il miglioramento delle
condizioni dei feriti e dei malati delle Forze
armate in campagna II Convenzione per il
miglioramento delle condizioni dei feriti, dei
malati e dei naufraghi delle Forze armate sul
mare III Convenzione sul trattamento dei
prigionieri di guerra IV Convenzione sulla
protezione delle persone civili in tempo di
guerra ARTICOLO 3, Comune alle 4 convenzioni
Nel caso in cui un conflitto armato che non
presenti carattere internazionale scoppiasse sul
territorio di una delle Alte Parti contraenti,
ciascuna delle Parti in conflitto sar?à tenuta ad
applicare almeno le disposizioni seguenti1. Le
persone che non partecipano direttamente alle
ostilit?à, compresi i membri delle forze armate
che abbiano deposto le armi e le persone messe
fuori combattimento da malattia, ferita,
detenzione o qualsiasi altra causa, saranno
trattate, in ogni circostanza, con umanità?,
senza alcuna distinzione di carattere sfavorevole
basata sulla razza, il colore, la religione o la
credenza, il sesso, la nascita o il censo, o
altro criterio analogo. A questo scopo, sono o
rimangono vietate, in ogni tempo e luogo, nei
confronti delle persone sopra indicate a) le
violenze contro la vita l'integrit?à corporale,
specialmente l'assassinio in tutte le sue forme,
le mutilazioni, i trattamenti crudeli, le torture
e i supplizi b) la cattura ostaggi c) gli
oltraggi alla dignit?à personale, specialmente i
trattamenti umilianti e degradanti d) le
condanne pronunciate e le esecuzioni compiute
senza previo giudizio di un tribunale
regolarmente costituito, che offra le garanzie
riconosciute indispensabili dai popoli civili. I
feriti e i malati saranno raccolti e curati.
29
1949, International Code of medical Ethics of the
AMA Adottato dalla III assemblea generale AMA,
Londra, Ottobre 1949

• etica della circoncisione del bambino, basato
• Sul principio che any act, or advice which could
  weaken physical or mental resistance of a human
  being may be used only in his interest
• Sul dovere della lealtà nei cfr. del pz
• Sui principi della Dichiarazione di Ginevra (la
  conoscenza del medico non può essere utilizzata
  in modo contrario alle leggi dellumanità)
• Sul principio che gli atti medici debbono essere
  svincolati dai motivi di profitto

Doveri del medico in generale (pratiche non
etiche self advertisement collaborating in any
form of medical service in which there is not
professional independence receiving money) b.
Doveri del medico nei cfr. del pz attenzione
nella divulgazione, preservare la vita umana dal
concepimento, segreto, servizio di emergenza c.
Doveri del medico nei cfr. dei colleghi
30
World Medical Association Declaration of
Helsinki, adottata XVIIi WMA Assemblea, June,
1964 Principio base Solo il consenso esplicito
e non assunto può giustificare moralmente la
ricerca su soggetti umani. Nella ricerca gli
interessi della scienza e della società non
possono prevalere su quelli del singolo.
2. It is the duty of the physician to promote and
safeguard the health of people. 5. In medical
research on human subjects, considerations
related to the well-being of the human subject
should take precedence over the interest of
science and society 8. Medical research is
subject to ethical standards that promote respect
for all human beings and protect their health and
rights. Some research populations are vulnerable
and need special protection. The particular needs
of the economically and medically disvantaged
must be recognized. 12. Appropriate caution must
be exercised in the conduct of research which may
affect the environment
31
17. physicians should cease any investigation if
the risks are found to outweigh the potential
benefits or if there is conclusive proof of
positive and beneficial results. 18. Medical
research involving human subjects should only be
conducted if the importance of the objective
outweighs the inhertent risks and burdens to the
subject. 20. The subjects must be volunteers
and informed partecipants in the research
project 21. The right of research subjects to
safeguard their integrity must always be
respected. Every precaution should be taken to
respect the privacy of the subject, the
confidentiality of the patient information and to
minimize the impact of the study on the subjects
physical and mental integrity and on the
personality of the subject. 22. any subject must
be adequately informed of the aims, methods,
sources of funding, any possible conflicts of
interestthe anticipated benefits and potential
rislsif the consent cannot be obtained in
writing, the non-written consent must be formally
documented and witnessed. 23. the physician
should be particularly cautious if the subject is
in a dependent relationship with the physician or
may consent under duress.
32
Somministrazione di talidomide ricorso alla
Dichiarazione di Helsinki che prevede, nel caso
di pazienti non in grado di fornire consenso, una
richiesta al tutore e possibilità di anticipare
il consenso in caso di incompatibilità con le
condizione psicologiche del paziente Decisioni
affidate alla coscienza del singolo
sperimentatore M.H Pappworth, 1967, Human Guinea
Pigs, descrive esperimenti su bambini, pz con
ritardo mentale, criminali, anziani, morenti,
volontari Psicochirurgia e lobotomia 1966, H.
K. Beecher, anestesista 22 casi di
sperimentazione discutibile (Ethics and clinical
research). S. Krugman, NY University,
inoculazione virus epatite in bambini della
scuola statale per handicappati. C. Southam,
iniezione cellule tumorali in pz anziani (Jewish
Chronic Disease Hospital).
33
Carta di Lubiana sulle Riforme della
Sanità Conferenza Europea dellOrganizzazione Mon
diale della Sanità sulle riforme della
Sanità Lubiana, Slovenia, 17-20 giugno
1996 Preambolo Proposito di questa Carta è
quello di elencare una serie di principi che
costituiscono parte integrante degli attuali
sistemi sanitari o che potrebbero migliorare
l'assistenza sanitaria negli Stati Membri della
Regione Europea dell'Organizzazione Mondiale
della Sanità. Questi principi si rifanno alle
esperienze di quei Paesi che stanno provvedendo a
riordinare il proprio sistema sanitario e agli
obiettivi Europei della Salute per Tutti", che
si riferiscono, in particolare ai sistemi
sanitari. Questa Carta affronta le riforme della
sanità nel contesto specifico europeo ed è
centrata sul principio che l'assistenza sanitaria
dovrebbe, prioritariamente, comportare il
miglioramento della salute e della qualità della
vita della popolazione. Il miglioramento dello
stato di salute della popolazione costituisce un
indicatore dello sviluppo sociale. I servizi
sanitari sono importanti, ma non sono i soli in
grado di influenzare il benessere della
popolazione altri settori contribuiscono a
creare e a migliorare la salute, quindi
l'intersettorialità costituisce un aspetto
fondamentale del riordino della sanità A seguito
di quanto espresso, noi, Ministri della Sanità
degli Stati Membri dell'Organizzazione Mondiale
della Sanità o loro rappresentanti (partecipanti
alla Conferenza di Lubiana) assumiamo l'impegno a
promuovere i seguenti principi, a coinvolgere
tutti i cittadini e a sollecitare tutti i
governi, le istituzioni e le comunità a unirsi a
noi in questo sforzo. Chiediamo, inoltre, che
l'Ufficio per l'Europa dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità intraprenda le azioni
necessarie a sostenere gli Stati Membri a rendere
operativi questi principi.
34
Principi fondamentali 5. Nel contesto europeo, i
sistemi sanitari dovranno essere 5.1 Guidati
dai valori Le riforme della sanità dovranno
essere guidate dai principi della dignità umana,
dell'equità, della solidarietà e dell'etica
professionale. 5.2 Orientati alla salute Tutte
le riforme della sanità dovrebbero essere legate
a chiari obiettivi di guadagno in salute. La
protezione e la promozione della salute devono
costituire una preoccupazione primaria di tutte
le società. 5.3 Centrati sulla popolazione Le
riforme della sanità devono fare riferimento ai
bisogni dei cittadini tenendo in considerazione,
attraverso il processo democratico, le loro
attese per quanto riguarda la salute e
l'assistenza sanitaria. Si dovrebbe assicurare
che i pareri e le scelte dei cittadini possono
influenzare in maniera decisiva i criteri di
pianificazione dei servizi sanitari e il loro
funzionamento. I cittadini devono altresì
assumere la corresponsabilità per la propria
salute. 5.4 Centrati sulla qualità Tutte le
riforme della sanità devono porsi l'obiettivo del
miglioramento continuo della qualità
dell'assistenza sanitaria erogata, provvedendo a
definire l'efficacia in rapporto ai costi
sostenuti esse devono altresì contenere una
chiara strategia per il perseguimento della
qualità. 5.5 Basati su un adeguato
finanziamento Il finanziamento dei sistemi
sanitari dovrebbe consentire che l'assistenza
sanitaria venga erogata a tutti i cittadini in
modo sostenibile. Ciò comporta la copertura di
tutti i cittadini, nonché l' accesso, da parte di
ciascuno, all'assistenza necessaria. Ciò, a sua
volta, richiede l'uso efficiente delle risorse
sanitarie. Al fine di garantire la solidarietà, i
governi devono svolgere un ruolo decisivo nel
regolare il finanziamento dei sistemi
sanitari. 5.6 Orientati all'assistenza sanitaria
di base Le riforme, ispirate dalla filosofia
dell'assistenza sanitaria di base, dovrebbero
assicurare che i servizi sanitari garantiscano a
tutti i livelli la protezione e la promozione
della salute, il miglioramento della qualità
della vita, la prevenzione e la cura delle
malattie, la riabilitazione dei pazienti,
l'assistenza a coloro che soffrono e ai malati
terminali. Le riforme dovrebbero rinforzare i
processi decisionali congiunti fra pazienti ed
operatori sanitari, dovrebbero altresì promuovere
l'assistenza completa e continuativa tenendo
conto del proprio ambiente culturale.
35
Principi per la gestione del cambiamento 6. I
seguenti principi costituiscono i punti di forza
per gestire in modo efficace il cambiamento. 6.1
Sviluppare politiche per la salute La riforma
della sanità dovrebbe svilupparsi in modo
coerente all'interno di un disegno strategico
complessivo di salute per tutti e consono alle
condizioni socio-economiche di ciascuno Stato. Il
processo di sviluppo politico ha la necessità di
fondarsi su di un ampio consenso in modo tale da
poter coinvolgere quanti più attori sociali
importanti possibile. 6.1.2 Le decisioni più
importanti a livello politico, gestionale e
tecnico relative allo sviluppo dei sistemi
sanitari dovrebbero basarsi, possibilmente, su
dati oggettivi. Le riforme devono essere
costantemente monitorate e valutate adottando
modalità comprensibili alla popolazione. 6.1.3 I
governi devono favorire la discussione,
attraverso pubblici dibattiti, dei problemi
legati ai valori, devono assicurare un'equa
distribuzione delle risorse nonché la possibilità
di accesso dell'intera popolazione ai servizi
sanitari. Essi dovrebbero inoltre assumere
iniziative di tipo legislativo o amministrativo
per perseguire questi scopi. Ogniqualvolta i
meccanismi di libero mercato siano appropriati,
dovrebbe essere favorita la competizione
nell'assicurare servizi di qualità anche a fronte
di risorse scarse 6.2 Prestare attenzione ai
pareri e alle scelte dei cittadini 6.2.1 I pareri
e le scelte dei cittadini dovrebbero costituire
un contributo significativo sia
nell'organizzazione dei servizi sia
nell'assunzione di decisioni di tipo economico,
gestionale e professionale. 6.2.2 Il parere dei
cittadini dovrebbe essere preso in considerazione
in relazione a temi quali i contenuti
dell'assistenza sanitaria, i contratti per
l'acquisto di servizi sanitari, la qualità dei
servizi nella relazione fra pazienti ed
operatori, la gestione delle liste di attesa e
dei reclami. 6.2.3 L'esercizio della scelta e
degli altri diritti dei pazienti richiede
informazioni complete, accurate e tempestive
nonché adeguata preparazione culturale. Questo
comporta la possibilità di accedere ad
informazioni verificate pubblicamente sulla
performance dei servizi sanitari.
36
6.3 Rimodellare l'erogazione dell'assistenza
sanitaria 6.3.1 L'autocura, l'assistenza della
famiglia e l'assistenza informale, così come il
lavoro di svariate istituzioni sociali, hanno la
necessità di essere portate più vicino ai servizi
sanitari istituzionali e ad essi collegate. Ciò
richiede una costante comunicazione, una
istituzione di riferimento e un adeguato sistema
informativo. 6.3.2 Sono necessarie delle
strategie ben congegnate per spostare,
ogniqualvolta esse possano risultare necessarie,
le professionalità dall'assistenza ospedaliera
per acuti all'assistenza sanitaria di base, alla
medicina di comunità, all'assistenza diurna e
all'assistenza domiciliare. 6.3.3 Le reti di
servizi sanitari regionali hanno la necessità di
essere rafforzate in quanto, avendo un
vantaggioso rapporto costo-efficacia, consentono
una migliore organizzazione della risposta alle
emergenze sanitarie e facilitano la cooperazione
fra ospedali e assistenza sanitaria di
base. 6.3.4 Lo sviluppo continuo della qualità
nell'assistenza sanitaria richiede che i sistemi
informativi siano basati su indicatori di qualità
selezionati che possano essere ricavati
dall'attività corrente e permettano un ritorno
informativo nei confronti di singoli medici, del
personale infermieristico e degli altri operatori
sanitari.
37
6.4 Riorientare le risorse umane nell'assistenza
sanitaria 6.4.1 Nei servizi sanitari, deve
essere riservata più attenzione
all'identificazione di adeguati profili
professionali che possono far parte dei gruppi
multi professionali dei sistemi sanitari
futuri. 6.4.2 Nella formazione di base, nella
specializzazione e nella riqualificazione
professionale cè la necessità di acquisire una
visione più ampia rispetto a quella tradizionale
di tipo curativo". Nei programmi formativi
dovrebbero essere inserite le tematiche della
qualità dell'assistenza, la prevenzione delle
malattie e la promozione della salute. 6.4.3 Dovre
bbero essere introdotti opportuni incentivi per
incoraggiare il personale sanitario ad essere
maggiormente consapevole della qualità, dei costi
e dei risultati dell'assistenza. Le
organizzazioni professionali e i soggetti
deputati al finanziamento dovrebbero attivare
forme di cooperazione con le autorità sanitarie
per sviluppare questo aspetto. 6.5 Rafforzare le
competenze manageriali 6.5.1 Bisogno di
sviluppare una serie di funzioni manageriali di
infrastrutture di sanità pubblica a cui affidare
i compiti di governare o di influenzare il
sistema nel suo complesso in modo da realizzare i
miglioramenti desiderati nella salute della
popolazione. 6.5.2 Gli enti di assistenza
sanitaria dovrebbero godere della massima
autonomia possibile nella gestione delle proprie
risorse coerentemente con i principi di un
sistema sanitario equo ed efficiente. 6.5.3 Vi è
la necessità di promuovere lo sviluppo delle
attività manageriali rafforzando le competenze
individuali di governare, negoziare e comunicare
nonché sviluppando strumenti istituzionali
finalizzati ad una erogazione più efficiente ed
efficace dell'assistenza sanitaria. 6.6 Imparare
dall'esperienza 6.6.1 C'è la necessità di
promuovere lo scambio di esperienze a livello
nazionale ed internazionale nella realizzazione
delle riforme dei sistemi sanitari e nel fornire
sostegno alle iniziative di riforma. 6.6.2 Il
sostegno si deve fondare su basi conoscitive
valide riguardo alle riforme del settore
sanitario, cercando di comprendere e di valutare
adeguatamente le differenze culturali.
38
Convenzione di Oviedo sui diritti umani e la
biomedicina, 4 aprile 1997 Concretizzazione e
sviluppo dei diritti fondamentali ? norme
giuridiche vincolanti per il settore della
medicina resolving to take such measures as
are necessary to safeguard human dignity and the
fundamental rights and freedoms of the individual
with regard to the application of biology and
medicine Art. 2 - Primacy of the human being
The interest and welfare of the human being shall
prevail over the sole interest of society or
science Art. 3- Equitable access to health care
Parties, taking into account health needs and
available resources, shall take appropriate
measures with a view to providing, within their
jurisdition, equitable access to health care of
appropriate quality Art. 6 - Informed consent
aim.the best interest of the person
concerned Art. 8- When because of an emergency
situation the appropriate consent cannot be
obtained, any medically necessary intervention
may be carried out immediately for the benefit of
the health of the individual concerned
39
WMA, Dichiarazione di Tokyo, 9-22 ottobre
2004 Non è etico per gli operatori sanitari
fornire consigli o mettere in atto procedure che
non siano giustificabili per la cura del paziente
o che indeboliscano la forza fisica o mentale di
un uomo, in assenza di una giustificazione
terapeuticai medici non consentiranno,
perdoneranno o parteciperanno a torture o ad
altre forme di procedure umiliantiin ogni
situazione, inclusi conflitti armati e lotte
civili 2008, San Servolo, Manifesto per una
medicina basata sui diritti umani EQS Eguaglian
za Ogni essere umano ha diritto ad essere curato
a prescindere dalla condizione economica e
sociale, dal sesso, dalletnia, dalla lingua,
dalla religione e dalle opinioni. Le migliori
cure rese possibili dal progresso e dalla scienza
medica devono essere fornite equamente e senza
discriminazioni a tutti i pazienti Qualità
Sistemi sanitari di alta qualità devono essere
basati sui bisogni di tutti ed essere adeguati ai
progressi della scienza medica. Non possono
essere orientati, strutturati o determinati dai
gruppi di potere né dalle aziende coinvolte
nellindustria della salute Responsabilità
sociale I governi devono considerare come
prioritari la salute ed il benessere dei propri
cittadini, e destinare a questo fine le risorse
umane ed economiche necessarie. I Servizi forniti
dai sistemi sanitari nazionali e i progetti
umanitari in campo sanitario devono essere
gratuiti e accessibili a tutti
40
Equità ? The World Health Report 2008, Primary
care, Now more than ever, WHO First, the
substantial progress in health over recent
decades has been deeply unequal, with convergence
towards improved health in a large part of the
world, but at the same time, with a considerable
number of countries increasingly lagging behind
or losing ground
Quality ?Growing expectations for better
performancethe best service available
Qual è il best service available? Alta qualità
degli standard di prestazione Alta qualità delle
strutture sanitarie Alta qualità della formazione
etica e relazionale del medico
41

• The WMA Council Resolution on Prohibition of
  Physician Partecipation in Torture, Tel Aviv, May
  2009
• Reports worldwide have alluded to deeply
  unsettling practices by health professionals,
  including direct partecipation in the infliction
  of ill-treatment, monitoring specific methods of
  ill treatment, and partecipation in interrogation
  processes
• Therefore, the WMA
• Reaffirms its declaration of Tokyo Guidelines
  for Physicians concerning Torture and other
  cruel, Inhuman or Degarding Treatment or
  Punishment in relation to Detentiom and
  Imprisonement, which prohibits physicians from
  partecipating in, or even being present during
  the practice of torture or other forms of cruel,
  inhuman or degrading procedures, and urges
  National Medical Associations to inform
  physicians and governments of the Declaration and
  its contents.
• Reaffirms its Declaration of Hamburg Support for
  Medical Doctors Refusing to partecipate in or to
  condone the use of torture or other forms of
  cruel, inhuman or degrading treatment
• Reaffirms its Resolution Responsability of
  Physicians in the denunciation of acts of torture
  or cruel or inhuman or degrading treatment of
  which they are aware
• Urge national medical associations to speak out
  in support of this fundamental principle of
  medical ethics

42

• The WMA Council Resolution Supporting the
  Preservation of International Standards of
  Medical Neutrality, Tel Aviv, 2009
• the International standards of medical
  neutrality must be upheld throughout such
  conflicts (Gaza, Darfur, Congo, Skri Lanka)
• Therefore, the WMA
• Reaffirms its policy, regulation in Time of
  Armed Conflict and the obligations of Physicians
  stated in this document. The WMA calls on its
  members to act in accordance with all
  internationally accepted principles of healthcare
  delivery in times of conflicts.
• Reiterates its committment to the universal right
  to health, and access to the highest attainable
  standard of health care. This universal right is
  not conditional on peaceful existence, although a
  peaceful existence accomodates greater ability to
  provide health to all.
• Reaffirms the obligation incumbent on all parties
  involved in conflict situation to abide by the
  rules of international medical ethics, as well as
  the provisions of international humanitarian law,
  as expressed in the Geneva Conventions,
  particularly their common article 3, and,
  specifically, to assure the provision of medical
  care and/or evacuation of the trapped and wounded
  and to refrain from targeting medical personnel
  and medical facilities.

43
Per di più, dal momento che così poche persone
sono in grado di prendere una decisione informata
nella scelta del loro medico, qualche medico non
trova lincentivo sufficiente per andare alla
ricerca delleccellenza Ne consegue che
nessuno che sia legato dalla professione medica
darà farmaci dannosi a chiunque, anche ai nemici
dello stato, sebbene quando gli eventi lo
impongano, lo stesso medico combatterà contro
questi uomini come soldato e buon cittadino con
tutti i mezzi a sua disposizione. Questo perché
la medicina promette veramente la sua assistenza
in ugual misura a tutti coloro che la cercano e
giura di non danneggiare nessuno volontariamente,
perché non giudica gli uomini né dalla loro
fortuna né dal loro carattere
44
perché è veramente molto stolto chi giudica un
uomo o dalla veste o dalla condizione, che ci
circonda nello stesso modo di un abito.
45
Scribonio Largo, fl. 14-54 d.C., medico sotto
Claudio
Seneca, 4 a.C. (?)- 65 d. C.