Cap

1
Capítulo 28 Terapia Nutrológica Enteral
e Parenteral Julio Sérgio Marchini Isolda
Prado Antonio Carlos Iglesias Fernando B
Chueri Vivian M M Suen
2
Paciente crítico CUIDADO Exame clínico
sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão
de nutrientes diminuida perda de nutrientes
aumentadas fistulas digestiva queimado sept
icos (?) neoplásicos (?) albuminemia 3 -3,5
g/dL Exame clínico sugestivo de
Kwashiorkor? anasarca ingestão de proteínas
diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas
sangramento oferta excessiva de hidratos de
carbono (soro glicosado) septicos
(?) neoplásicos (?) albuminemia lt 3 g/dL
3
Paciente crítico CUIDADO Exame clínico
sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão
de nutrientes diminuida perda de nutrientes
aumentadas fistulas digestiva queimado sept
icos (?) neoplásicos (?) albuminemia 3 -3,5
g/dL Exame clínico sugestivo de
Kwashiorkor? anasarca ingestão de proteínas
diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas
sangramento oferta excessiva de hidratos de
carbono (soro glicosado) septicos
(?) neoplásicos (?) albuminemia lt 3 g/dL
4
Paciente crítico CUIDADO Perda de peso não
intencional gt 15 em 36 meses Ingestão de
nutrientes diminuída nos últimos 5 dias ?
potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal
de doença crítica febre anorexia apatia perda
s anormais de nutrientes etc história de
etilismo, diabetes ou doença crônia IMC gt 18
kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a
via oral ) IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias
(iniciar enteral) IMC lt 17 kg/m² considerar o
uso de nutrição artificial IMC lt 13 kg/m²
considerar o uso de nutrição parenteral ?
5
Paciente crítico CUIDADO Perda de peso não
intencional gt 15 em 36 meses Ingestão de
nutrientes diminuída nos últimos 5 dias ?
potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal
de doença crítica febre anorexia apatia perda
s anormais de nutrientes etc história de
etilismo, diabetes ou doença crônica IMC gt 18
kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a
via oral ) IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias
(iniciar enteral) IMC lt 17 kg/m² considerar o
uso de nutrição artificial IMC lt 13 kg/m²
considerar o uso de nutrição parenteral?
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Paciente crítico CUIDADO Perda de peso não
intencional gt 15 em 36 meses Ingestão de
nutrientes diminuída nos últimos 5 dias ?
potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal
de doença crítica febre anorexia apatia perda
s anormais de nutrientes etc história de
etilismo, diabetes ou doença crônica IMC gt 18
kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a
via oral ) IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias
(iniciar enteral) IMC lt 17 kg/m² considerar o
uso de nutrição artificial IMC lt 13 kg/m²
considerar o uso de nutrição parenteral?
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Tempo trânsito lt 15 minutos D-xilose lt 4g/5
horas Gordura fecal gt10 g/dia
8
Via de Alimentação
parenteral Ou enteral
9
Terapia nutricional parenteral

• Via de acesso
• cateterização venosa profunda
• controle radiológico obrigatório
• via única e exclusiva
• curativos com técnica asséptica
• nunca usar mesma via para verificar PVC
• na presença de febre suspeitar de contaminação

10
Via de administração
11
Complicações

• 1. Metabólicas
• 2. Técnicas
• 3. Infecciosas

Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP) 32,
478-85, 1999 Unamuno, Marchini, 2002
12
Paciente cirúrgico
Terapia nutrológica
13
Paciente
Consciente ou não
14
Paciente
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
15
Paciente
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
16
Paciente que chega na urgência
Consciente ou não
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias. Se...
Cuidado com infusão
de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
17
Paciente que chega na urgência
Consciente ou não
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
24- 48 horas
Cuidado com infusão
de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
18
Solução de glicose 50
19
Solução de glicose 50
3900 mOsmol
20
Solução de glicose 50
50 g glicose 100 mL gt 400 kcal 1672 kJ
3900 mOsmol
21
Solução de glicose 50
50 g glicose 100 mL gt 400 kcal 1672 kJ
3900 mOsmol
Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada"
1 g 3,4 kcal
22
Solução de glicose 50
50 g glicose 100 mL gt 400 kcal 1672 kJ
3900 mOsmol
Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada"
1 g 3,4 kcal
24- 48 horas
23
Paciente
24
Paciente
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
25
Paciente
Qualquer outro Trauma
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
26
Paciente, primeiras 24 horas
Qualquer outro Trauma
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
27
Paciente
Qualquer outro Trauma
Primeiro
Condições cardio-
respiratórias
24- 48 horas
Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
28
Evitar hipoglicemia
29
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea
30
Evitar hipoglicemia
100 g /dia ou 400 kcal
Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea
31
Evitar hipoglicemia
100 g /dia ou 400 kcal
Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea
Efeitos colaterais, agudos, secundários a
hipoglicemia são mais graves que os devido a
hiperglicemia
32
Evitar hipoglicemia
100 g /dia ou 400 kcal
Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea
Efeitos colaterais, agudos, secundários a
hipoglicemia são mais graves que os devido a
hiperglicemia
24- 48 horas
33
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação
34
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação
Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas
35
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação
Água de oxidação 300 mL
Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas
36
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação
Água de oxidação 300 mL
Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas
Perdas Fístulas Diurese, etc
37
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação
Água de oxidação 300 mL
Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas
24- 48 horas
Perdas Fístulas Diurese, etc
38
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
39
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Na e K são observados com mais freqüência
40
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial com os intracelulares
Na e K são observados com mais freqüência
41
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial com os intracelulares
Na e K são observados com mais freqüência
Mg (200-300 mg/d) P (800-1000 mg/d) Ca (800-1000
mg/d)
42
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial com os intracelulares
Na e K são observados com mais freqüência
Mg (200-300 mg/d) P (800-1000 mg/d) Ca (800-1000
mg/d)
24- 48 horas
43
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Por exemplo correção de hipofosfatemia
44
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3
dose/12horas e reavaliar
Por exemplo correção de hipofosfatemia
45
1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3-
Distúrbios de eletrólitos
Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3
dose/12horas e reavaliar
Por exemplo correção de hipofosfatemia
Soluções de fosfato de Na fosfato de K
24- 48 horas
46
Sulfato de Magnésio DARROWComposição Cada ml
contém Sulfato de magnésio 7H2O 0,1232
g. Água para injeção q.s.p.Apresentação Amp.
plást. c/10 ml.

• Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

47
MgSO4.7H2O (MOLsal 246)

• Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

48
MgSO4.7H2O (MOLsal 246)

• Quantos mEq de Mg equivalem a 250 mg de Mg?

49
Pós 24/48 horas
50
Pós 24/48hs
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo maior que 7 dias
51
Pós 24/48 horas
Iniciar terapia nutricional via parenteral
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo maior que 7 dias
52
Pós 24/48 horas
Iniciar terapia nutricional via parenteral
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo maior que 7 dias
Fazer cálculos usando peso atual do
paciente (iniciar com metade)
53
Pós 24/48 horas
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
54
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional 1- Exame físico,
edema 2- IMC 3- Albumina sérica
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
55
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional 1- Exame físico,
edema 2- IMC 3- Albumina sérica
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
Considerar, por exemplo IMC gt 18 kg/m2 jejum e
reavaliar em 24 horas
56
Pós 24/48 horas
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
57
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional 1- Exame físico,
edema 2- IMC 3- Albumina sérica
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
Considerar, por exemplo IMC 15 - 18
kg/m2 Albumina gt 3,5 g/dL jejum e reavaliar em 24
horas
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Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional 1- Exame físico,
edema 2- IMC 3- Albumina sérica
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
Considerar, por exemplo IMC 15 - 18
kg/m2 Albumina lt 3,0 g/dL Iniciar Nutrição
Parenteral
59
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional 1- Exame físico,
edema 2- IMC 3- Albumina sérica
Previsão Impossibilidade de uso do tubo
digestivo até 5 dias
Considerar, por exemplo Iniciar Nutrição
Parenteral (quanto pior o estado nutriconal mais
precoce a indicação de parenteral)
60
Pós 24/48 horas da urgência
Sem suspeita de de má-absorçao (ausência de
esteatorréia, etc)
Previsão Possibilidade imediata de uso do
tubo digestivo
1- Dieta via oral 2- Sondas gástricas 3- Sondas
enterais
61
Pós 24/48 horas da urgência
Pacientes jovens, com função motora
gástrica preservada
62
Pós 24/48 horas da urgência
Sondas gástricas
Pacientes jovens, com função motora
gástrica preservada
Iniciar 200 mL 3/3horas. Antes da segunda
infusão verificar resíduo (se gt 100 mL, repensar)
63
Pós 24/48 horas
Pacientes idosos, ou com função motora
gástrica comprometida
64
Pós 24/48 horas
Sondas enterais (terceira-quarta porção duodeno)
Passar a sonda até o estomago, usar estimulador
de peristaltismo gástrico e verificar posição 4
horas após.
Pacientes idosos, ou com função motora
gástrica comprometida
Iniciar 300 mL, gota a gota, em 12 horas.
Reavaliar ritmo de infusão, diarréia, vômitos,
peristaltismo
65
Pós 24/48 horas
Primeiro dia verificar aceitação. Só prescrever
não é suficiente
Dietas via oral
6 refeiçõs /dia
66
Pós 24/48 horas
Se comprometimento de digestão/absorção dietas
pré-digeridas
Dietas por sonda
Sem comprometimento de digestão/absorção dietas
integrais
67
Pós 24/48 horas
Modificar conforme a patologia de base
Dietas via oral ou Enteral ou Parenteral
Hepatopatas Nefropatas ......
68
Pós 24/48 horas
1- Oferta Calórica 2- Oferta Protéica 3- Balanço
hídrico 4- Minerais/vitaminas
Qualidade Quantidade
Necessidades diferente de Recomendação
69
Pós 24/48 horas
Iniciar o Cálculo pela oferta calórica
Qualidade Quantidade
Oferecer o suficiente para cobrir o gasto
basal (se necessário prolongar solicitar
especialista)
70
Gasto energético de pacientes

• 1 g proteína consome 966,3 ml O2 produz 773,
  9 ml CO2 CR0,801
• 1 g gordura consome 2019,3 ml O2 produz
  1427,3 ml CO2 CR0,707
• 1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8
  ml CO2 CR1,0
• 1 g N2, urina consome 5939,0 ml O2 produz
  4757,0 ml CO2 CR0,801
• Gasto energético total E
• E 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82
• E 3,941 x Vo2 (L/min) 1,106 x Vco2 (L/min)
• E 3,941 x Vo2 (L/min) 1,106 x Vco2 (L/min) -
  2,17 x Nu (g/min)

Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31 13-21,
1998
71
Implicações respiratórias da terapia nutricional

• C6H12O6 6O2 6CO2 6H2O
• CO2 / O2 1
• 1 kcal ? 187 mL O2 e 187 mL CO2
• CH3(CH2)14COOH 23O2 16CO2 16H2O
• CO2 / O2 ? 16/23 ? 0,7
• 1 kcal ? 240 mL O2 e 166 mL CO2
• e se ocorre lipogenese a partir de glicose
• 4glicose 1O2 ? 1 ac. palmítico 8CO2 4H2O

72
(No Transcript)
73
Picos febris
Cultura de sangue central e periférica Parar a
terapia nutricional Remover cateter????
Origem da infecção conhecida
Origem da infecção desconhecida
Cateter
Extra cateter
Condição Clínica
Instável
Tratar e reiniciar parenteral
Tratar e reiniciar parenteral
"BLOQUEAR" (14-21 dias)
Remover cateter??
Reiniciar parenteral
74
Monitorização da terapêutica Na, K, glicemia
diariamente até estabilização gt semanal Demais
eletrólitos valor basal e semanal. Uréia e
creatinina valor basal e cada quinze
dias. Indicadores função hepática basal e
mensal.
75
(No Transcript)
76
Oferta calórica exclusiva
Esta terapia nutricinal dura 24- 48 horas
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)