A gestati

1
A gestatiós diabetes jelentosége a
terhesgondozásban

• Dr. Garamvölgyi Zoltán
• I. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika,
  Budapest

2
Meghatározás

• A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az
  adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen
  felismerésre kerülo kóros mértéku csökkenése.
• (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January
  2007, p S42S47)
• A meghatározás
• nem veszi figyelembe
• a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés)
• IGT terhesség elott, illetve után fennállt-e?

3
Elofordulás

Elofordulása 6-8 (USA 3-10) 2000-3000 eset/év

• Etnikum
• Kaukázusi 1,5-2
• Ázsiai 5-8
• Afroamerikai 5-8
• Hispán 5-8

Diabetes terhességben 90 GDM 8 2-es
típusú DM 2 1-es típusú DM

• Gyakoribb elofordulás
• Obesitas
• 2-es típusú diabetes mellitus
• Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight
  and obesity in the United States, 1999-2004.
• JAMA 295 1549-1555
• Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity,
  diabetes, and obesity-related health risk
  factors,
• 2001. JAMA 289 76-79
• Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and
  diabetes as risk factors for adverse pregnancy
• outcomes differences among 4 racial/ethnic
  groups. Am J Public Health 95 1545-1551

4
Elofordulás U.S.A.
5
GDM pathomechanismusa

• A terhesség diabetogén hatású
• Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása
  (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH,
  kortizol, prolactin)
• Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken
• Inzulinszekréció fokozódása
• Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak

TNF-a Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid
6
Degeneratív változások a lepény szerkezetében
hyperglycaemia

• Fibrinoid necrosis
• Chorangiosis
• Éretlen chorionbolyhok

microangiopathia
Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség
lepényi súly
7
Magzati morbiditás

• Veleszületett fejlodési rendellenességek (1-2
  vs. 4-8 , kardiovaszkuláris-, velocso
  rendellenességek, Caudális regressziós szindróma,
  praeconcept. HbA1C-szint lt6,5-min. 3 hó.,
  HBA1Clt8,53,4, gt8,5 22,4!!!)
• IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris
  megbetegedés, hypertonia)
• Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati
  inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális
  lerakódása, 15-40 , újszülöttkori morbiditás,
  újszülött és IGT)

Polyhydramnion (GDM 20 )
8
Caudális regressziós-szindróma
In Smith's Recognizable Patterns of Human
Malformation
9
Diabeteses fetopathia
10
Percentilis-görbék
11
Macrosomia
Postprandiális átlag vérc.érték Macrosomia elofordulása
gt 120 mg/dl (6,5 mmol/l) 20
gt 160 mg/dl (8,9 mmol/l) 35
Születési súly gt 4000g 23 (GDM) vs. 8
(egészséges) p lt 0.001 Casey B, Lucas M,
McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women
with gestational diabetes compared with the
general obstetric population. Obstet. Gynecol.
90, 869-873 (1997).
Magzati haskörfogat (AC) gt 95 percentilis
macrosomia elofordulása 90 Macrosomia esetén AC
növekedése a 24. héttol szignifikáns, magzati
TG-szint no.
II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag
vérc. érték a születési súllyal nagyobb
korrelációt mutat, mint az éhomi vérc.
érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal
postprandial glucose levels and infant birth
weight the Diabetes in Early Pregnancy Study.
The National Institute of Child Health and Human
Development--Diabetes in Early Pregnancy
Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991164(1 Pt
1)103-11.
12
Magzati morbiditás

• Perinatális mortalitás (átl.10 ezrelék)
• (1922 inzulin, 1970-es évek intenzív ellátás,
  veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS,
  koraszülöttség/éretlenség)
• Szülési sérülések
• (I. típusú IDDM, vállak elakadása 0.3-0.5 vs.
  1-2 ,
• szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenorzés,
  macrosomia)

13
Újszülöttkori zavarok

• Polycythaemia
• (Htcgt65 , 5-10 , fetal erythropoietin,
  csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia,
  infarctus)
• Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia,
  szülés)
• Hypocalcaemia (lt 7 mg/100 ml, funkcionális
  hypoparathyreoidismus?)
• Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség,
  polycythaemia)
• IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektol jelentosen
  csökkent az elofordulása)

14
Újszülöttkori zavarok
GDM 1TDM 2TDM
Hyperbilirubinaemia 29 55 44
Hypoglycaemia 9 29 24
IRDS 3 8 4
Átmeneti tachypnoe 2 3 4
Hypocalcaemia 1 4 1
Cardiomyopathia 1 2 1
Polycythaemia 1 3 3
15
Anyai morbiditásSzövodmények

• Húgyúti - és hüvelyfertozések
• Hypertonia
• (diabeteses terhességek 10-a, krónikus
  hypertensio, rárakódásos praeeclampsia,
  praeeclampsia 12 vs. 8)

16
Szh.-anyagcsere változása a terhesség során

• Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi
  vércukor-szint
• Hypoglycaemia veszély foként étkezések között,
  ill. alvás alatt!
• Pp. vércukor-szint no
• Pp. inzulin-szint no (2-3x)
• Ok perifériás és hepaticus IR
• Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelzo, pp.
  vércukor-szint igen (ld. post- challenge,
  post-meal, post-load teszt).

• trimesterben dg. GDM
• kóros éhomi vércukor-szint
• praeeclampsia
• neonat. hyperbilirubinaemia
• macrosomia

Egészséges nem terhes no Egészséges terhes no
Átl. éhomi vérc.-szint (mmol/l) 5,33 4,66
17
Anyai morbiditásSzövodmények gyakorisága
GDM felismerésének ideje Hypertonia Inzulinkezelés
I. trimeszter 18,46 33,85
24-28. hét 5,88 7,06
Diabetes mellitus diagnosed during early
pregnancyJose L. Bartha, AJOG Volume 182, Issue
2, Pages 346-350 (February 2000)
18
Anyai morbiditásSzövodmények gyakorisága
Praeeclampsia Éhomi vérc.lt 5,9 mmol/l 7,8
Éhomi vérc.gt 5,9 mmol/l 13,8
Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association
between preeclampsia and the severity of
gestational diabetes the impact of glycemic
control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004191(5)1655
-60. 
19
Szurés és diagnózis (I.)Az OGTT diagnosztikai
kritériumai
Egy lépcsos Terhes Nem terhes
Két lépcsos Terhes Terhes
Vizsgálati módszer Carpenter-Coustan (100g) ADA (100g) WHO (75g) WHO (75g) IGT
Éhomi vérc.szint 5,3 mmol/l 5,8 mmol/l 5,3 mmol/l 5,6-6,9 mmol/l (IFG)
1 órás 10 mmol/l 10 mmol/l
2 órás 8,6 mmol/l 9,1 mmol/l 7,8 mmol/l 7,8 mmol/l
3 órás 7,8 mmol/l 8 mmol/l
7,8 mmol/l (80) vs. 7,2 mmol/l (90)
OSullivan és Mahan (1964.)
20
Szurés és diagnózis (II.)

• Általános szurés (WHO)
• (35-47-kal több dg.)
• GDM diagnózisa nem késik
• Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan
  csökken
• Magasabb szenzitivitás

Alacsony rizikójú 24-28. hét
OGTT (WHO)
Magas rizikójú (I.trimeszter)
Alacsony rizikójú (nem szuri) Átlagos
rizikójú 24-28. hét

• Szelektív szurés (ADA)
• 82 szenzitivitás
• 35-kal kevesebb szurés
• Magas rizikójú csoportnál

gt7,8 mmol/l
OGTT (ADA)
50g.GCT OSullivan, 1973.
Magas rizikójú (I.trimeszter)
OGTT (ADA)
21
Szurés és diagnózis (III.)

• Fokozott kockázatú várandósok
• Elso fokú rokonságban diabetes mellitus
• Anamnézisben
• -IGT, GDM
• -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás,
• macrosomia, magzati malformatio, hypertonia
• BMI gt 30 kg/m2
• Életkor gt 35 év
• Ikerterhesség
• Glucosuria

American Diabetes Association Gestational
diabetes mellitus Diabetes Care 2004 27 Suppl1.
S88-S90.
22
Szurés és diagnózis (IV.)Általános szurés
jelentosége, viszonylag magas prevalencia

GDM esetek 7,9 -a (23/277)

• Életkor lt25 év
• Terhesség elott BMI lt25 kg/m2
• (alacsony rizikójú csoport)

BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin
rezisztenciáért felelos centralis (visceralis)
obesitast. (derék-csípo hányados?)
A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNUSÍTO
KOCKÁZATI TÉNYEZOK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN
Garamvölgyi Z .és mtsai., Metabolizmus 2007 3.
92-96. Low predictive value of traditional risk
factors in identifying women at risk for
gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta
Obstetricia et Gynecologica 2007 86 1165-1170.)
23
Szénhidrát-anyagcserezavarral szövodött
terhességek gondozása

• HbA1C (3 havonta) fructosamin (oedema, akut
  fázis proteinek, pm.-zavarok, bilirubinaemia
  befolyásolják)
• Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérbol
  naponta 6-8 alkalommal
• Szemészeti konzílium
• Vese- és májfunkció
• 24-órás vizeletgyujtés protein és creatinin
  meghatározás céljából
• NST
• Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat)
• Magzati echocardiographia (éhomi vércukorgt6,9
  mmol/l, inzulinkezelést igénylo GDM)

24
HbA1C-meghatározás

• Értéke a terhesség fejlodésével együtt kis
  mértékben növekszik
• Cél HbA1Clt 6 (fructosaminlt 285 umol/l)
• Normális érték 2SD 3 malformatio elofordulása
  (OR1,2)
• Emelkedett HbA1C-érték esetén következo
  terhességben GDM elofordulása no (4-9x)

Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic
pregnancies . Griffiths RJ et al. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 1987 Mar24(3)195-200
25
Kezelés

• Cél euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül
• (Ön)ellenorzés terhesség elott és után

26
Kezelés

• Diéta
• (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása,
  dietetikus)
• Inzulin terápia
• (növekvo inzulinrezisztencia és magzati
  glükózigény, hypoglycaemia, idozítés)
• Orális antidiabetikus készítmények
• (teratogenesis és hypoglycaemia?)

27
Diéta
Étrend összetétele ()
szénhidrát 50-55
fehérje 20
zsír 25-30
BMI CH-diéta
20-25 kg/m2 30 kcal/kg
26-34 kg/m2 25 kcal/kg
gt35 kg/m2 20 kcal/kg
Napi étkezések megoszlása ()
Reggeli 10-20
Ebéd 20-30
Vacsora 30-40
snacks 30
BMI gt 30 kg/m2 táplálék energiatart.
megszorítása szüks. Foétkezés szh. Köztes
étkezés szh.
28
Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk?(GDM esetek
20-25 -ban)
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization)
Éhomi vércukor gt5,3 mmol/l gt 5,9 mmol/l gt 5,3 mmol/l
1 órás érték 7,2-7,8 mmol/l gt 8,6 mmol/l gt 7,0 mmol/l
2 órás érték gt 6,5 mmol/l gt 7,2 mmol/l gt 6,7 mmol/l
29
InzulinkezelésInzulin dózist meghatározza

• terhességi kor GDM éhomi vérc.-szint és
  inzulin igény/nap
• (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal
  kezdo D. 4-8 E)
• tápláltsági állapot
• (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén
  ellentmondásosan alacsony D. )
• hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp.
  vérc.lt 8 mmol/l 20-24 E/nap elegendo)

Trimester Inzulin szükséglet (E/kg/nap)
I. 0,7
II. 0,8
III. 0,9-1,0
Obesitas 1,5-2,0
30
InzulinkezelésGDM és az analóg
inzulinkészítmények
Ultragyors Pp.vérc.emelkedés megelozése Humalog
Novorapid
Hosszú Anyai hypoglycemia Lantus (glargin)
Levemir (detemir)
Kevert Novomix 30
Humalog Mix 25

• Módosított inzulinszerkezet teratogén hatás?

31
Orális antidiabetikus készítmények
Név Gyógysz. csoport Hatás Placenta átjárhatóság I. trim. -ben adható Hypoglycaemia Inzulin Lact.
Glyburide Szulfanilurea II.generációs Inzulin kibocs. (pancreas) kis mértékben (T1/2 , pl.proteinhez kötés ) nem igen igen igen
Metformin Biguanoid Glükóz kibocs. (máj) Glükóz felvétel (perif.) nagy mértékben Nem (PCOS!) nem igen (30) nem
32
A szülés idopontja

• Mikor?
• (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás
  és mortalitás)
• Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés?
• ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes
  önmagában nem képezi a császármetszés javallatát.
  
• American Diabetes Association Clinical practice
  recommendations 2004 position statement
  gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
  2004 27 S88- S90
• Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia
  kockázatát és a császármetszés gyakoriságát.
• Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes
  during pregnancy. Guide for family physicians.
  Can Fam Physician 2003 49 761- 767.

33
Szülésvezetés
GDM egészséges p
szülésindítás 38,6 10,8 lt0,001
császármetszés 34 20 lt0,001
Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational
diabetes mellitus - implications of different
treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol.
Metab. 17(6), 847-852 (2004).
34
Intrapartum ellenorzés, szülésvezetés

• Cél anyai euglycaemia biztosítása a szülés során
  
• (80-110 mg/dl)
• Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió
• (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin)
• Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként)
• Magzati szívmuködés monitorizálása
• (intrauterin asphyxia)

35
Postpartum idoszak

• Inzulin?
• Diéta változtatása
• Reklasszifikáció
• Fogamzásgátlás
• Szoptatás

36
Postpartum idoszak, reklasszifikáció

• 170 g szh.-diéta

6 hét múlva OGTT (WHO)
Normális OGTT
Kóros OGTT
Ismételt OGTT ½-1 év múlva
IFG
IGT
DM
World Health Organization (1999) Definition,
diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Baranyi Éva
37
Távoli, generációs hatások

• GDM LGA

• Gyermek
• 10-16 évesen
• obesitas
• hypertonia
• dyslipidaemia
• IGT (19,3 )

• Anya
• IGT/DM (15 )
• GDM ismétlodése (30-69 )

Evans E, Patry R. Management of gestational
diabetes mellitus and pharmacists'role in
patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61,
1460-1465 (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney
KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal
and neonatal determinants of childhood type 1
diabetes. A case-control study in Yorkshire,
U.K.  Diabetes Care. Jun 199922(6)928-32. 
38
Köszönöm a figyelmet!