Kaksoisdiagnoosi- Haasteet silloin kun asiakkaana on psykiatrisesta h

1
Kaksoisdiagnoosi- Haasteet silloin kun asiakkaana
on psykiatrisesta häiriöstä kärsivä
päihdeongelmainen

• Tiina Sutinen THM
• 27.4.2005 Turku

2
Kaksoisdiagnostiikka potilaillaesiintyy

• ensisijaisesti psykiatrisia oireita, jotka
  vahvistuvat päihteidenkäytön seurauksena
• ensisijaisesti päihteidenkäytöstä johtuvia
  oireita mutta mukana psykiatrisia komplikaatioita
• samanaikaisesti päihteiden väärinkäyttöä ja
  psykiatrisia oireita, kuten esimerkiksi
  alkoholiriippuvuutta ja masennusta
• taustalla traumaattinen kokemus, esimerkiksi
  posttraumaattisia stressioireita (PTSD), jotka
  ovat johtaneet päihteiden väärinkäyttöön.

3
Kummasta siis onkaan kysymys

• Ahdistushäiriöiset ja masentuneet
• alkoholi, kannabis
• Persoonallisuushäiriöiset
• amfetamiini
• Psykoottiset
• alkoholidelirium
• kannabis
• amfetamiini
• opioidit

• Alkoholi
• masennus
• ahdistuneisuus
• delirium oireet
• Kannabis
• hallusinaatiot, aistiharhat
• amotivaatio
• Amfetamiini
• psykoottisuus
• paranoidisuus
• Opioidit masennus

4
Kaksoisdiagnostiikka potilaat

• lääkitsevät itse mahdollisia psykiatrisia
  oireitaan sekä vieroitus- ja sivuoireitaan
• saattavat olla lääkekielteisiä tai lääkehakuisia
• kieltävät ja vähättelevät päihteiden käyttöään
  ja/tai mielenterveysongelmiaan
• hakevat apua monista paikoista samanaikaisesti
  sitoutumatta hoitoon
• omaavat puutteellisen hoitomotivaation ja
  hoitotyytyväisyyden
• kiinnittyvät heikosti hoitokontakteihin, osin
  asunnottomuuden takia
• herättävät provokatiivisella ja/tai
  aggressiivisella käyttäytymisellä henkilökunnassa
  negatiivista asennoitumista

5
Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito toteutetaan

• peräkkäisesti eli päihdehuollon ja psykiatrian
  hoitopaikka ottavat vuorotellen vastuun hoidon
  eri vaiheista
• rinnakkaisesti eli ihminen saa samanaikaisesti
  päihdehuollon ja psykiatrian palvelut eri
  yksiköistä
• integroidusti eli sama yksikkö vastaa sekä
  päihdehuollon että psykiatrian palveluista

6
Integroidun hoidon edut

• Organisatoriset ja hallinnolliset virheet ovat
  helpommin eliminoitavissa
• Yhteistyö ja palvelut ovat helpommin
  koordinoitavissa
• Kliiniset ongelmat näyttäytyvät yhdessä eikä
  ensisijaisten ja toissijaisten ongelmien kautta
• Konfliktit erilaisten hoidollisten näkemysten
  suhteen on helpompi minimoida, kun työskennellään
  samassa tiimissä

7
Integroidun hoidon komponentit

• Integroidut palvelut, mieluummin tiiminä
• Monipuolisuus ja laaja-alainen ymmärrys
• Jämäkkyys ja vakuuttavuus
• Negatiivisten seurauksien vähentäminen
• Pitkäkestoisuus
• Motivaatio- ja muutosprosessi ajattelu
• Kyky lähestyä moninaisen psykoterapeuttisesti
• Ihmisen oma-apu, itsehoito, yhteisöön integrointi

8
Kaksoisdiagnostiikka potilaan- kokonaistilanteen
arvioiminen

• Edellyttää
• tiivistä yhteistyötä, huolellista tilannearviota
  ja työnjaon selkiyttämistä perusterveydenhuollon,
  psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja
  päihdehuollon erityispalvelujen välillä
• Vähentää
• hoidon päällekkäisyyttä, auttaa hoitoon
  sitoutumista ja vaikuttaa kustannuksiin
• Systemaattista ja monipuolista tiedonkeruuta
• päivystys- ja polikliinisissa tilanteissa
• viimeistään 3-5 päivystyskäynnin jälkeen on
  psykiatrian tai päihdehuollon tilannearvio
  tarpeen
• pidempiaikaista osasto- tai laitoshoitoa

9
Kaksoisdiagnostiikka potilaan- kokonaistilanteen
arvioiminen

• Opiskelu ja työhistoria
• Fyysinen terveystila, hoidot ja lääkitys
• Psyykkinen terveydentila, oireiden luonne,
  alkamisaikataulu ja järjestys
• Kognitiivinen taso/kapasiteetti
• Päihteiden ja huumeiden käyttö, ennen - nyt
• Piikkihuumeidenkäyttö, hepatiitit ja HIV
• Päihde- ja huumeongelmien hoitohistoria
• Somaattisten ja psykiatristen sairauksien
  hoitohistoria
• Asuminen, ihmissuhteet ja sosiaalinen verkosto
• Rikollinen toiminta, huumevelat
• Hoitomotivaatio, pystyvyys
• Monipuolinen tiedonkeruu läheiset, verkosto,
  hoitokertomukset, testit
• Huolellinen ilmitulleiden oireiden dokumentointi

10
Kaksoisdiagnostiikka potilaan- arvioinnin
ongelmia

• Puutteellinen tietojen keruu
• Kieltäminen ja vähätteleminen
• Epäselvyydet päihteiden vaikutuksista
• Ensisijainen - toissijainen ongelma
• Kognitiiviset, psykoottiset ja mielialan
  vääristymät
• Ajatus rikollisuudesta ja sanktioista vääristää
  totuuden kertomista
• Alussa motivaatio ohutta.

11
Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito

• YKSILÖLLISET LÄHESTYSTAVAT
• Portaittainen palveluohjaus, motivoiva
  haastattelu, kognitiivinen käyttäytymisterapia
• RYHMÄINTERVENTIOT
• erilaisten ryhmien hyödyntäminen
• PERHETYÖ
• yhteistyö perheen kanssa, perheterapia, useiden
  perheiden perheterapia
• MUUT MAHDOLLISET LÄHESTYMISET
• ammatillinen kuntoutus, lääkehoito, asumisen
  tukeminen

12
Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito vrs.
hoito-ohjelma

• aktiivinen työskentelyote ja jatkohoidon
  turvaaminen
• olemassa olevan hoitokontaktin hyödyntäminen
• vältettävä tarpeetonta ohjailua eri
  hoitopisteisiin
• potilaan joutuminen sairaalaan - avohoitoyhteys?
• motivoiminen (hoitokontaktin luomiseen,
  ylläpitämiseen jne.),
• retkahduksiin (psykoottiset oireet, päihteiden
  käyttö) varautuminen ja niistä oppiminen,
  oireiden hallinta
• mielekkäiden sosiaalisten taitojen/vapaa-ajan
  muutosprosessi
• motivoiminen tarkoituksenmukaiseen lääkitykseen/
  lääkkeettömyyteen
• rajanveto lääkkeiden ongelmakäytön ja auttavan
  käytön välillä on hankalaa

13
Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito

• Kohtaaminen, sitouttaminen, hoito, retkahdusten
  ehkäisy vrs. muutosprosessin vaihemalli mitä on
  potilaan/perheen kohdalla?
• Kognitiivispohjaiset hoitomuodot tai
  psykoedukatiivinen lähestymistapa
• Joustavat, mutta strukturoidut hoitorakenteet
• Psykoottisen vrs. persoonallisuus häiriöisen
  minän rakenteen vahvistaminen
• Erilaiset ryhmät sitoutumisryhmät, hoitoryhmät,
  sosiaalisten taitojen ryhmät, AA- ja NA
  -tyyppiset ryhmät, yhteisöllisyys
• Neutraali, asiallinen, psykoterapeuttinen
  asennoituminen
• Sekä/ että vaihtoehtojen tarjoaminen joko/tai
  vaihtoehtojen tilalle
• Tapaaminen vastaanotolla vrs. luontaisissa
  ympäristöissä (tiedonsaanti, ymmärrys,
  käyttäytyminen)

14
Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito.

• Kirjallinen ja selkeä hoitosopimus,
• hoidon puitteet ja yhteiset hoitolinjat
• sanktiot ? uloskirjaus, hoidon tiivistäminen
  vai.?
• ensisijainen hoitava taho ottaa vastuun
  akuuttitilanteen interventiosta
• jatkossa tärkeä tehtävä sitoa kaaottinen
  elämäntilanne yhteen paikkaan
• konkreettinen hoidon toteutus, ohjaus ja
  opastus esim. terveysneuvonta
• lääkereseptien uusimistiheys
• lääkkeiden muuttamis- tai vähentämistiheys
• hoitokontaktin tiiviys, yhteisöasuminen
• Mahdollisimman konkreettiseksi pilkotut prosessin
  vaiheet

15
Canyon Housen Yhteisöllinen/Sosiaalinen malli .

• yhdistää oma-aputoiminnan ja psykoterapeuttiset
  tekniikat
• yhteisökokous kerran viikossa
• tunti viikossa didaktinen ryhmä (esim. päihteet,
  miehet/naiset, stressi/selviytymistaidot,
  tunteet, perhesysteemit)
• kerran viikossa AA, NA-ryhmät
• vähintään yksi tunti viikossa rentouttavan/hengell
  isen kirjallisuuden lukemista
• joka aamu 10-15 minuutin hiljentyminen/mietiskely
  klo 7.30
• vähintään kerran viikossa tunti
  yksilöohjausta/tukea
• vähintään yksi käynti kuukaudessa ohjelman
  psykiatrin luona
• neljä tuntia viikossa vuorovaikutuksellista
  aktiivitoiminta yhteisön ulkopuolella
• vähintään kerran viikossa ohjelmassa olevien
  tapaaminen, jossa keskustellaan
  velvollisuuksista, ohjelmasta yleensä yms.
• yhteisöllisesti esim. ruuan valmistus noin kaksi
  tuntia päivässä

16
Akuutin psykiatrisen osaston hoito-ohjelma
USAssa .

• päivittäin tapaamiset psykiatrin ja hoitotiimin
  kanssa yksilökeskustelut hoitajan, psykiatrin ja
  sosiaalityöntekijän kanssa
• ryhmäterapia neljästi viikossa
• opetuksellinen toipumisryhmä mm. riippuvuuden
  ymmärtäminen, syyllisyys ja häpeä, kieltäminen,
  lääkkeet ja lääkehoito, psykiatristen oireiden ja
  päihteiden käytön yhteys, retkahdukset, 12-
  askeleen ohjelma, hengellisyys, läheisriippuvuus,
  tunteiden hallinta
• perhepalvelut, viikoittain perheryhmät, jotta
  perheen jäsenet oppisivat ymmärtämään, saisivat
  tukea ja osaisivat tukea sekä ymmärtäisivät omaan
  käyttäytymistään
• luovat terapiat
• naisten ryhmät, aikuisten lasten ryhmät
• viikoittaiset AA- ja NA ryhmät, omaisia tuetaan
  Al-Anon, Nat- Anon

17
AA/12-askeleen ohjelmat ja Kaksoisdiagnoosit ????
(Mueser 2003)

• Päihteettömyysorientoituneisuus?
• Voimattomuuden myöntäminen ja Korkeampi voima
  -ideologia?
• Ryhmien isot koot?
• Samaistumisen vaikeus mitä menettänyt, kun ei
  ole mitään ollutkaan?
• Ulkonäkö saattaa olla huomiota herättävä?
• Suhtautuminen psyykelääkkeisiin?

18
Motivoivan haastattelun soveltuvuus tutkimuksen
valossa (in Miller Rollnick 2002)

• Motivoivan haastattelun istunnot sairaalassa
  vahvistavat siirtymistä ja sitoutumista
  avohoitoon (kolme tutkimusta vuosilta
  1998-1999)
• Sairaalahoidossa/päiväsairaalassa istuntoja,
  joissa käsitellään mm. psykiatrisia oireita,
  päihteiden käyttöä motivoivaan haastattelun
  avulla , vertailuryhmänä ollut didaktinen ryhmä
  (kaksi tutkimusta vuosilta 2000)
• Lääkehoitoon sitoutuminen ja lääkehoidon
  itsehallinnasta/toteuttamisesta (kaksi tutkimusta
  vuosilta 2000)

19
Motivoiva haastattelu jatkuu(in Miller
Rollnick 2002)

• Strategioita lisätä kiinnipysymistä
• vahvistetaan ongelmien tunnistamista ja avun
  tarvetta
• tutkitaan asiakkaan syitä olla käyttämättä
  hoitopalveluja
• tutkitaan asiakkaan omaa osuutta paranemisessa
• keskustellaan hoitovaihtoehdoista
• Houkutellaan esiin hoitoon kiinnittymättömyyden
  edut ja haitat
• Rakennetaan motivaatiota muutokseen (avoimet
  kysymykset, palaute, haastetaan motivoivan
  haastattelun ryhmiin)

20
Motivoiva haastattelu jatkuuerityisiä
näkökohtia kaksoisdgssa (in Miller
Rollnick 2002)

• Haittojen vähentäminen - päihteettömyys/oireettomu
  us
• Mistä aloittaa moninaisessa kentässä
• asiakkaan vastuu
• käyttäytymisen muutos
• eteneminen pienin askelin
• Palveluohjaus
• Kognitiivinen heikkeneminen
• -strategiat osattava valita esim.
  toiminnallisuus, toistaminen, muistilistat,
  havainnollistaminen
• Heterogeenisyys ryhmissä
• mitkä on yhteiset teemat, esim. ambivalenttius
  muutokseen

21
Työntekijän työtä ja hoitoa tukevat

• tehostettu moniammatillinen yhteistyö
• konsultaatio ja työnohjaus mahdollisuus
  psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ja/tai
  päihdehuoltoon
• koulutus kaksoisdiagnostiikkapotilaan hoidon
  erityispiirteistä
• harjaantuminen mahdolliseen väkivaltaproblematiikk
  aan
• työparityöskentely päihdehuollon ja/tai
  psykiatrisen erikoissairaanhoidon työntekijän
  kanssa

22
Työntekijän työtä ja hoitoa tukevat

• muistaminen, että kumpikin ongelma on
  ensisijainen
• ymmärtäminen, että haasteellisimmat asiakkaat
  tarvitsevat eniten apua
• tietoisuus siitä, että asiakkaat tekevät
  parhaansa
• pitkäjänteisyyden ymmärtäminen
• tarvitaan paljon sietämistä ja vähän tietämistä

23
Haasteita ja kehittämisnäkymiä

• systemaattinen näyttöön perustuva tutkimus
• integroitujen ja strukturoitujen hoitomallien
  kehittäminen
• työntekijöiden ryhmien vetämistaitojen
  kehittäminen
• vertaisryhmien hyödyntäminen
• yhteisöllisten asumismuotojen kehittäminen
• työntekijöiden koulutus-, konsultaatio- ja
  työnohjaus mahdollisuuksien kehittäminen

24
Haasteita ja kehittämisnäkymiä

• keskeistä on raja-aitojen ylittäminen
• organisatoriset
• hallinnolliset
• professioiden väliset
• omien korvien väli ..

25
KIRJALLISUUTTA

• Mueser, K. T. et al. 2003. Integrated Treatment
  for Dual Diagnosis. A Guide to effective
  practice. ..