Comment favoriser la consolidation osseuse

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Comment favoriser la consolidation osseuse lors
dun allongement ?
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Evolution des indications
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Evolution des techniques
Allongement extemporané Allongement
progressif Greffe systématique Allongement
progressif SANS greffe systématique
Callotasis
Les complications restent cependant nombreuses
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Les complications
Mineures (problèmes) résolues sans
chirurgie Moyennes (obstacles) résolues avec
chirurgie Majeures (séquelles) irrésolues à
la fin du traitement
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Les troubles de la consolidation osseuse
Retard de consolidation Pseudarthrose
3.5 à 33
Etat des connaissances sur méthodes facilitant la
consolidation
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Les moyens à disposition

1. Prévention du retard de consolidationliée à la
   technique opératoire
2. Aide mécanique à la consolidation osseuseen
   post-opératoire
3. Moyens physiques de prise en charge du retardde
   consolidation
4. Moyens biologiques de prise en charge du
   retardde consolidation

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Prévention du retard de consolidationliée à la
technique opératoire
Application des principes de la consolidationdes
fractures à lallongement
Pas ou peu de nécrose osseuse au niveau de la
fracture
Ostéotomie à basse énergie - mèche ostéotome
(produit de méchage remis au niveau du site) -
scie de Gigli
Scie oscillante Nécrose Moins bonne
consolidation
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En per-opératoire
Consolidation des fractures avec cal périosté
Il faut préserver au maximum le périoste
Ostéotomie sous périostée à foyer ouvert -
périoste soigneusement ruginé - périoste suturé
après ostéotomie
Lostéotomie percutanée abîme le périoste
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En per-opératoire
Les fractures métaphysaires consolident mieuxque
les fractures diaphysaires
Ostéotomie métaphysaire

• Pas toujours possible
• allongement fémoral
• Si correction daxe nécessaire au niveau
  diaphysaire

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En per-opératoire
Les fractures diaphysaires nécessitent parfoisun
embrochage centro-médullaire
Les allongements faits en zone diaphysairenécessi
teront parfois un embrochage centro-médullaire
(avant-bras)
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En per-opératoire
La consolidation est dautant plus facile quela
réduction est anatomique (surtout en diaphyse)
Mise en compression du site dostéotomie (écart
laissé par la mèche)
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En per-opératoire
Il faut préserver au maximum lhématome
péri-fracturaire
Pas de draînage du site dostéotomie
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Prévention du retard de consolidationliée à la
technique opératoire
Ostéotomie à basse énergie ( produit de
méchage) Ostéotomie sous périostée à foyer
ouvert Ostéotomie métaphysaire Embrochage à
lavant-bras Compression du site
dostéotomie Pas de drainage
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Aide mécanique à la consolidation osseuseen
post-opératoire
Début de lallongement latence de 7 à 10
jours respect de la phase inflammatoire
Rythme dallongement 1mm/j en général en 2 ou
4 fois 0.5 mm/j si pathologie congénitale
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Quantité dallongement Privilégier les petits
allongements
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Contraintes mécaniques Appui Dynamisation
du fixateur
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Moyens physiques de prise en chargedu retard de
consolidation

1. Greffe osseuse
2. Compression-réallongement
3. Les champs magnétiques pulsés
4. Les ultrasons pulsés de basse intensité
5. Oxygénothérapie hyperbare

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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Greffe osseuse
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Compression - Réallongement
Explications à la famille
Aplasietibiale
J2mois 42mm
J7mois 60mm
J3mois 22mm
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Les champs magnétiques pulsés
Effet piézoélectrique
Stimulation de la formation de vaisseaux
sanguins Stimulation des ostéoblastes
Stimulation de lostéogénèse
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Les champs magnétiques pulsés
Utilisé depuis environ 25 ans - pseudarthrose
post-traumatique chez ladulte - quelques cas de
pseudarthrose congénitale du tibia
Electrostimulation et allongement ?
Aucune étude sur retard de consolidation 1
étude en systématique chez 10 enfants (Eyres Bone
1996) meilleur healing index manque de
puissance statistique (effectif trop petit)
Efficacité ?
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Les ultrasons pulsés de basse intensité
Stimulation de la formation de vaisseaux
sanguins Augmentation de labsorption cellulaire
du calcium
Stimulation de lostéogénèse
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Les ultrasons pulsés de basse intensité
Efficacité dans les pseudarthroses non infectées
de fractures
Ultrasons et allongement ?
Résultats contradictoires Etudes sur le
lapin uniquement Pas détude sur retard de
consolidation et allongement
Efficacité ?
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Moyens physiques de prise en charge du retard de
consolidation
Oxygénothérapie hyperbareet allongement
Etudes expérimentales sur le lapin
O2 hyperbare améliorerait la consolidation osseuse
Impossible en pratique
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Moyens biologiques de prise en chargedu retard
de consolidation

1. Hormone de croissance recombinée
2. Réinjection de moëlle osseuse
3. Moëlle osseuse et plaquettes
4. BMP
5. Biphosphonates

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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
Hormone de croissance recombinée
Champ détude fractures, défects osseux,
allongements Population détude lapin,
cochon Résultats stimulation de la formation de
cal osseux
MAIS
Aucune étude chez lhomme
Prix élevé
Effets secondaires ???
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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
Réinjection de moëlle osseuse
Capacité ostéogénique (cellules progénitrices)
Centrifugation
Corrélation entre - capacité ostéogénique -
concentration cellulaire
75 de consolidation lors de pseudarthrose
post-traumatique (Goel, Injury 2005)
Pourrait être utile - pseudarthrose dun foyer
dallongement - pas de défect important
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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
Moëlle osseuse et plaquettes
BMC-PRP Bone Marrow Cells Platelet Rich Plasma
Mise en culture 3 semaines puis réinjection
Plusieurs études sur les allongements
Amélioration de lhealing index chez les
achondroplases Pas de pseudarthrose sur 60 cas
(Kitoh, Bone 2007) Pas détude sur
pseudarthrose avérée et allongement
Solution davenir ?(routine en chirurgie
maxillo-faciale)
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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
BMP (Bone Morphogenic Protein)
Cellules souches mésenchymateuses
indifférenciées Fibroblastes
BMP (2 et 7 en clinique)
Formation dos
Indications actuelles (adulte) - fractures du
tibia - pseudarthrose tibia - arthrodèse
lombaire
Consolidation liée à la BMP ? (Obert, Injury 2005)
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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
BMP et allongement
Résultats contradictoires chez le rat ou le
lapin - encourageants pour BMP 2 - beaucoup
moins pour la BMP 7
Il ny a rien de démontré chez lhomme - en
systématique dès lostéotomie - en cas de
pseudarthrose avérée avec défect
Etudes nécessaires
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Moyens biologiques de prise en charge du retard
de consolidation
Biphosphonates
Inhibition des ostéoclastes
Inhibition de la résorption osseuse
Kiely, JPO 2007 - 7 allongements avec retard de
consolidation - consolidation chez 6 patients en
6 mois - biphosponates responsables de la
consolidation ?
Utilisationnon licite
Manque détudes Flou sur effets secondaires
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Comment favoriser la consolidation osseuse lors
dun allongement ? Conclusion
Respect du cahier des charges per-opératoire
Aide mécanique à la consolidation osseuse -
Latence avant allongement - Rythme et quantité
dallongement - Contraintes mécaniques (appui,
dynamisation)
Autres moyens Etudes nécessaires
Intéressant Facile Peu onéreux
Réinjection de moëlle /- concentré plaquettaire