13. Incontinenza urinaria

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13. Incontinenza urinaria

• Gianluigi Pilu
• gianluigi.pilu_at_unibo.it

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Incontinenza Urinaria

• Definizione la incapacità di posporre la
  minzione fino al raggiungimento di condizioni
  opportune dal punto di vista spaziale/temporale/so
  ciale
• Frequenza aumenta con letà
• 5 a 20 anni
• 25-40 gt 50 anni

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Numeri da ricordare

• Capienza vescica circa 400-500 ml
• Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml
• Numero di minzioni al giorno lt 7
• Residuo postminzionale lt 50 ml

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Classificazione dellaincontinenza urinaria

• Extrauretrale
• Congenita
• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia
  vescicale)
• Acquisita (fistola)
• Transuretrale
• Da urgenza
• Da sforzo
• Forme miste

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Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli
organi pelvici
Utero-vescicale
Retto-vaginale
Vagino-vescicale
Vagino-uretrale
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Incontinenza urinaria transuretraledeficit
della funzione vescicale
Resistenza delluretra
Pressione intra-vescicale
Riempimento Attività muscolatura vescicale
(muscolo detrursore)
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Varietà di incontinenza urinaria
Da sforzo (stress incontinence)
Da urgenza (urge incontinence)
Iperattività vescicale
Deficit meccanismo di chiusura
Terapia non chirurgica
Terapia anche chirurgica
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Frequenza relativa
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Incontinenza urinaria da urgenza

• Necessità improcrastinabile di urinare
• Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia
  della muscolatura vescicale (muscolo detrursore
  della vescica) in presenza di normali meccanismi
  sfinteriali

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Eziologia della incontinenza da urgenza

• Patologie neurologiche
• Parkinson
• Malattie cerebrovascolari
• sclerosi multipla
• Lesione midollo spinale
• altre
• Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche
  in giovane età

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Trattamento dellincontinenza urinaria da urgenza

• Addestramento/rieducazione
• Farmaci
• Anticolinergici
• Spasmolitici
• Antidepressivi triciclici
• Calcio-antagonisti

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Bladder retrainingDisciplina vescicale

• Un programma di educazione e di minzione
  programmata volto a correggere abitudini di vita
  controproducenti
• Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie
  capacità di controllo
• ? Controllo corticale contro meccanismi
  automatici
• Efficace in diversi RCT

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Incontinenza urinaria da sforzo(stress
incontinence)

• Perdita involontaria di urina in occasione di un
  aumento della pressione addominale (colpo di
  tosse, sforzo)
• Insufficiente resistenza offerta dalluretra allo
  svuotamento in presenza di normale attività del
  detrursore

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Funzione sfinteriale vescicale

• Non esiste un vero sfintere anatomico la
  chiusura delluretra è assicurata da tre
  meccanismi
• Tensione della parete uretrale (muscolo
  liscio-striato, mucosa)
• Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento
  pelvico che determina compressione delluretra
  quando la muscolatura del perineo (striata
  volontaria) è contratta
• Posizione intra-addominale delluretra

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La parete delluretra
vescica
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Rapporti tra vescica, uretra e vagina
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Continenza urinaria la vagina come amaca per
luretra
uretra
Aumento pressione intra-addominale
vagina
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Effetto della pressione intra-addominale in
rapporto alla posizione delluretra
Uretra intra-addominale
Un aumento della pressione intra-addominale
aumenta la pressione sia allinterno della
vescica che delluretra contribuendo alla chiusura
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Il meccanismo della minzione

1. Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato
   volontario) e della tonaca muscolare delluretra
2. Cessazione della attività inibitoria sulla
   muscolatura vescicale (detrursore)

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Principali fattori di rischio per lincontinenza
urinaria da sforzo

• Età avanzata / Menopausa
• Gravidanze/parti
• Prolasso genitale

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Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria
Riduzione dello spessore/tono per deficit
estrogeni
Tensione uretra
Lesione/ indebolimento sostegno perineale per
deficit estrogeni/parti
Uretra intra-addominale
prolasso
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Effetto delletà avanzata sulla continenza
vescicale
Tonaca muscolare
turgore della mucosa e trofismo della tonaca
muscolare delluretra sono in parte legati
allazione degli estrogeni
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Incontinenza urinaria e parto vaginale
meccanismi eziopatogenetici

• Stiramento e indebolimento delle strutture
  fibromuscolari del perineo
• Lacerazioni
• Danno ai nervi pelvici
• Fistola vescico-vaginale

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Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e
perineo
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Lesioni da parto del perineo
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Continenza urinaria la vagina come amaca per
luretra
Aumento pressione intra-addominale
Lesione
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Incontinenza urinaria e gravidanzafrequenza in
ordine decrescente

• Più parti vaginali
• Un parto vaginale
• Taglio cesareo elettivo
• Nessun parto

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Effetti del prolasso genitale sulla continenza
urinaria
Uretra extra-addominale
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Incontinenza urinaria da sforzo eziopatogenesi
multifattoriale

• Grande spettro di situazioni che vede ai 2
  estremi situazioni particolari
• uretra continente ma ipermobile
• uretra fissa ma di pessima qualità

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Inquadramento della paziente con incontinenza
urinaria

• Anamnesi/diario minzionale
• Esame urine/urinocultura
• Esame obiettivo generale/neurologico
• Esame obiettivo ginecologico
• Prolasso genitale
• Stato del perineo (tono, riflessi)
• Test del pannolino
• Q-tip test
• Test urodinamici

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Q-Tip Test
normale

• sonda rigida nelluretra, misurare dell langolo
  dell uretra

incontinenza
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Esami strumentali nella valutazione delle
pazienti con incontinenza urinaria

• Per quanto anamnesi ed obiettività siano
  orientative, IU da urgenza e sforzo presentano
  spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che
  ostacola una diagnosi precisa
• Nellambito della IU da sforzo è importante
  distinguere la componente da ipermobilità
  delluretra dal deficit strutturale intrinseco
  delluretra

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Esami urodinamici cistomanometria
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Cistomanometria della incontinenza urinaria

• Incontinenza da urgenza
• perdita di urina concomitante a contrazioni
  irregolari del detrursore
• Incontinenza da sforzo
• Ipermotilità delluretra perdita in concomitanza
  a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività
  detrursore
• Insufficienza uretrale perdita senza sforzo o
  iperattività detrursore con basse pressioni
  intravescicali

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Terapia incontinenza urinaria da sforzo

• Conservativa
• abitudini di vita
• riduzione del peso corporeo
• rieducazione perineale esercizio regolare per
  aumentare
• il numero delle unità motorie che vengono
  attivate
• la frequenza della eccitazione
• il volume dei muscoli (ipertrofia)
• Chirurgica

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Rieducazione perineale

• 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali
  massimali, 3-4 volte alla settimane, con
  addestramento di 15-20 settimane (American
  College of Sports Medicine 1992).
• Addestramento individuale, di gruppo, istruzione
  individuale ed esercizio di gruppo
• Valutare ogni paziente per evitare
  sovraffaticamento
• RCT dimostrano che rieducazione meglio che
  placebo e rieducazione intensiva meglio di
  standard
• In assenza di difetto anatomico 50 guarisce o
  migliore

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Terapia chirurgica incontinenzada ipermobilità
delluretra

• Riportare luretra in posizione intra-addominale
• Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti
  circostanti, fascia vaginale in particolare
• TVT efficace nel 60-80 dei casi

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TVT transvaginal tape
Inserzione di una bendelletta per via
transvaginale per ristabilire la posizione
intra-addominale delluretra e la coesione con la
vagina
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Il problema della incontinenza da sforzo per
insufficienza uretrale

• Nel 10 dei casi di IUS è presente una
  insufficienza predominante delluretra
• In questi casi la terapia chirurgica può essere
  insufficiente
• Alternative terapeutiche comprendono iniezione
  intramurale di sostanze collagene (bovino o
  silicone) e sostituzione con uno sfintere
  artificiale

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Incontinenza urinaria

• E frequente, ed aumenta con letà e i parti
• Esistono due entità principali da urgenza e da
  sforzo
• Rieducazione vescica e terapia farmacologica per
  la forma da urgenza
• Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per
  la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra
• Difficile la risoluzione della incontinenza
  legata a insufficienza uretrale