RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

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RAISONNEMENT MEDICAL ET DECISION MEDICALE

• Pr. Franck CHAUVIN
• MODULE 1

Institut de Cancérologie de la Loire Saint
Etiennefranck.chauvin_at_icloire.fr
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INTRODUCTION

• PLUSIEURS DOMAINES SONT CONCERNES
• Lélaboration des connaissances médicales
  (évolution vers l  evidence-based medicine 
• Lanalyse du raisonnement et de la décision
• Lapprentissage de la notion de risque (et donc
  admettre lerreur comme possible et
  quantifiable).
• LA MEDECINE  PLUSIEURS SIGNIFICATIONS
• La discipline scientifique somme des
  connaissances et des méthodes
• Lexercice du métier de médecin
• CHANGEMENT DE LA RELATION AVEC LES PATIENTS
• De la relation asymétrique à la négociation

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INTRODUCTION (2)

• CONFLIT DE METHODE DAPPRENTISSAGE
• Le MODELE ARTISANAL (compagnonnage)
• Le MODELE SCIENTIFIQUE OU INDUSTRIEL
  (introduction de méthodes rationnelles  modèle
  probabiliste, contrôle de qualité, calcul de
  risque etc )
• CONFLIT DINTERET DANS LEXERCICE
• LAMELIORATION DE LETAT DE SANTE INDIVIDUEL
• LAMELIORATION DE LETAT DE SANTE DE LA
  POPULATION ET CONTRAINTES COLLECTIVES

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LANALYSE DE LA DECISION MEDICALE

• OBJECTIFS DE LANALYSE DE LA DECISION MEDICALE
• ACQUERIR les outils du RAISONNEMENT
• RATIONNALISER les PRATIQUES (Soigner le plus
  efficacement au moindre coût  notion de
  bénéfices-risques ou coût-efficacité)
• PERMETTRE dACQUERIR et UTILISER les
  CONNAISSANCES (durée de vie moyenne  10 ans)
• ETAPES DE La DECISION MEDICALE
• ACQUERIR linformation (interrogatoire, clinique
  () données, examens )
• EVALUER la PROBABILITE de chacune des
  éventualités.
• CHOISIR celle qui MINIMISE les INCONVENIENTS et
  MAXIMISE les AVANTAGES.

LA DISCUSSION BENEFICES-RISQUE EST AU CENTRE DE
LA DECISION MEDICALE
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PROCESSUS DE DECISION

• Les INFORMATIONS DISPONIBLES
• LES HYPOTHESES SOUS-JACENTES
• LA PONDERATION PAR LUTILITE
• LES 2 TYPES DERREURS LIEES A CHAQUE DECISION

PB  La réalité est toujours IGNOREE La
PERTINENCE DE LINFORMATION nest quESTIMEE
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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
RESULTAT CONSTATE
Devant une situation clinique donnée plusieurs
décisions sont possibles. Le choix entre les
décisions possibles est fait en prenant en compte
les données disponibles

• Devant une situation clinique donnée plusieurs
  décisions sont possibles. Le choix entre les
  décisions possibles est fait en prenant en compte
  les données disponibles

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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
DECISIONS POSSIBLES
DECISION VRAISEMBLABLE
DECISION ADAPTEE
RESULTAT CONSTATE
DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE
Le processus est itératif, souvent implicite. La
décision prise doit être évaluée en fonction de
l évolution constatée

• Devant une situation clinique donnée plusieurs
  décisions sont possibles. Le choix entre les
  décisions possibles est fait en prenant en compte
  les données disponibles

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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
INFORMATION MEDICALE
APPRENTISSAGE MEDICAL
DECISIONS POSSIBLES
RAPPORT BENEFICES-RISQUES
OPINION DU MEDECIN
DECISION VRAISEMBLABLE
CHOIX DE SOCIETE
PREFERENCES PATIENTS
DECISION ADAPTEE
REALISATION DES SOINS
PRESCRIPTION MEDICALE
RESULTAT CONSTATE
DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE
Le processus est itératif, souvent implicite. La
décision prise doit être évaluée en fonction de
l évolution constatée

• Devant une situation clinique donnée plusieurs
  décisions sont possibles. Le choix entre les
  décisions possibles est fait en prenant en compte
  les données disponibles

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LES DIFFERENTES ETAPES DE LA DECISION
INFORMATION MEDICALE
APPRENTISSAGE MEDICAL
RECOMMANDATIONS ANALYSE DE LA DECISION
SYNTHESE DE L INFORMATION
DECISIONS POSSIBLES
RAPPORT BENEFICES-RISQUES
OPINION DU MEDECIN
EFICACITE
EFFETS SECONDAIRES
DECISION VRAISEMBLABLE
CHOIX DE SOCIETE
PREFERENCES PATIENTS
COÛT-EFFICACITE
UTILITE
DECISION ADAPTEE
REALISATION DES SOINS
PRESCRIPTION MEDICALE
QUALITE DES SOINS
RESULTAT CONSTATE
TRACABILITE
DECISION QU IL AURAIT FALLU PRENDRE
EVALUATION DES PRATIQUES
AUDIT
A chaque étape il est possible d évaluer le rôle
de chacun des facteurs pour améliorer le
processus de décision.

• Devant une situation clinique donnée plusieurs
  décisions sont possibles. Le choix entre les
  décisions possibles est fait en prenant en compte
  les données disponibles

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LES RAISONNEMENTS

• DEFINITIONS
• Différents processus mentaux pour conclure (cf.
  Aristote 384-322 b.J.c.)
• INFERENCE
• Passage dune notion ADMISE INITIALE à une notion
  ACCEPTEE en raison de la liaison entre les 2.
• RAISONNEMENT
• Enchaînement dénoncés ou représentations
  respectant des règles pour aboutir à un but
• HEURISTIQUE
• Raccourci implicite pour aboutir à une inférence
  raisonnement non scientifique MAIS FREQUENT
  (expérience)

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
• LE RAISONNEMENT ANALOGIQUE
• LE PREMIER élaboré
• Si A donne B avec le rapport B/A, si C ressemble
  à A, ALORS C donnera D selon le même rapport
• Encore utilisé  ex les  virus informatique 
• LE RAISONNEMENT deductif (Descartes)
• Remplace le raisonnement INDUCTIF
• Fondé sur les notions de  PREMISSES  et
   CONCLUSIONS 
• Appelé  SYLLOGISME  par ARISTOTE
• Attention aux paradoxes paradoxe de lemmental

PB  LES PREMISSES DOIVENT ÊTRE VRAIES POUR QUE
LA CONCLUSION LE SOIT. Donc PAS UTILISE DANS LES
SCIENCES DU VIVANT
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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
• LE RAISONNEMENT INDUCTIF
• Conclure le GENERAL à partir dun nombre
  important dobservations particulières MAIS la
  CERTITUDE EST IMPROBABLE
• UTILISE DANS LES SCIENCES PHYSIQUES
• Socrate est chauve
• Socrate est un homme,
• donc les hommes sont chauves

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
• LE RAISONNEMENT HYPOTHETICO-deductif (K.POPPER)
  (Réfutabilité caractérisant le caractère
  scientifique)
• La CONCLUSION est élaborée à partir des
  HYPOTHESES
• PREMIER TEMPS  FORMULER LHYPOTHESE et le
  RESULTAT ATTENDU (résultat PROVISOIRE)
• DEUXIEME TEMPS  VERIFIER LHYPPOTHESE et le
  RESULTAT par lEXPERIMENTATION
• UTILISE DANS LES SCIENCES BIOLOGIQUES

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
• LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)
• Permet la quantification de lINCERTITUDE
• Le Théorème de BAYES permet 
• DE CALCULER les PROBABILITES CONDITIONNELLES des
  HYPOTHESES
• A partir de PROBABILITES CONNUES

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LES RAISONNEMENTS

• LES DIFFERENTS TYPES DE RAISONNEMENT
• LE RAISONNEMENT PROBABILISTE (Bayes 1702-1761)
• EXEMPLE
• Cancer Digestif Absence de Kc. TOTAL
• ACE élevé 18 16 34
• ACE  Normal  12 50 62
• Total 30 66 96
• Probabilités 0.31 0.69
• 30/96 66/96
• La probabilité dêtre malade si le TEST EST
  POSITIF
• P(M/S) 0.31(18/30) / (0.31(18/30)
  0.69(16/66)) 18/34
• 0.53
• Lorsque lACE est élevé  on a plus dune chance
  sur 2 dêtre porteur dun cancer digestif 

La VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DU TEST EST
CALCULEE PAR LE THEOREME DE BAYES
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LANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)
• représentation graphique de la démarche
  décisionnelle  base de la démarche diagnostique
• Identifier les différentes solutions
• A partir de la situation de base identifier les
  solutions pour arriver à la situation darrivée
  (état du patient)
• CONSTRUIRE lARBRE
• IDENTIFIER LES NŒUDS DECISIONNELS (CARRE)
• IDENTIFIER LES NŒUDS ALEATOIRES (ROND)
• DONNER UNE VALEUR à CHACUNE DES  FEUILLE 
  terminale. (durée, fréquence, mortalité, utilité)
• CALCULER DE DROITE A GAUCHE LE POIDS DE CHACUNE
  DES VOIES.

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LANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)
• EX  faut-il opérer une suspicion dappendicite 

Taux de décès
20/1000
Appendicite perforée
Opérer
1/1000
App.non perforée
0.7/1000
Sd.Pseudo-App.
Attendre 6 heures
Nœud aléatoire
Nœud décisionnel
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LANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)
• EX  faut-il opérer une suspicion dappendicite 
• trace de larbre complet 

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LANALYSE DE LA DECISION

• ARBRE DE DECISION (Grenier)
• EX  faut-il opérer une suspicion dappendicite 
• repli  calcul de la mortalite dans chacun des 2
  bras principaux 

Calcul  1.318 (200.03)(10.13)(0.70.84) 1.
677 (90.13)(1.370.37)(00.5)
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FONCTION DUTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR LINDIVIDU Préférences
  (utilité subjective) et décision (D.Kahneman
  Nobel Economie en 2002)
• On utilise un coefficient de désagrément pour
  chacune des situations et son utilité (1-
  désagrément)
• Vacciné malade 19 1
• Vacciné non malade 2 18
• Non vacciné malade 15 5
• Non vacciné non malade 0 20

Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité Maladie 0.18
(0.9/5) 1 0.18 Oui 14.94 Indemne
0.82(1-0.18) 18 14.76 Vaccination Mala
die 0.9 (R.base) 5 4.5 Non 6.5 Indemn
e 0.1(1-0.9) 20 2
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FONCTION DUTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR LINDIVIDU Préférences
  (utilité subjective) et décision (D.Kahneman
  Nobel Economie en 2002)
• On utilise un coefficient de désagrément pour
  chacune des situations et son utilité (1-
  désagrément)
• Vacciné malade 19 1
• Vacciné non malade 2 18
• Non vacciné malade 15 5
• Non vacciné non malade 0 20

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002
(0.01/5) 1 0.002 Oui 17.966 Indemne
0.998(1-0.002) 18 17.964 Vaccination M
aladie 0.01 (R.base) 5 0.05 Non 19.805
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
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UTILISATION DU RISQUE

• RENVERSEMENT DES PREFERENCES ENJEU DE LA
  DECISION
• La modification des préférences peut modifier la
  décision (ex prévention primaire)
• Vacciné malade (19) (1)
• Vacciné non malade 0 (2) 20 (18)
• Non vacciné malade 18 (15) 2 (5)
• Non vacciné non malade (0) (20)

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002
(0.01/5) 1 0.002 Oui 19.962 Indemne
0.998(1-0.002) 20 19.96 (17.966) Vaccination
(17.964) Maladie 0.01 (R.base) 2 0.02 Non
(0.05) 19.802 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19
.8
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UTILITE DE LA DECISION POUR UNE POPULATION

• FONCTION DUTILITE ET DECISION
• Chacune des décisions possible est valorisée dans
  une unité commune  cest lutilité.
• Exemple coût pour lassurance maladie 
• Vaccination 15 Euros /enfant
• Maladie 200 Euros / malade

Si risque de base 0.9 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Coût Maladie 0.18
(0.9/5) 20015 38.7 Oui 51 Indemne
0.82(1-0.18) 15 12.3 Vaccination Malad
ie 0.9 (R.base) 200 180 Non 180 Indem
ne 0.1(1-0.9) 0 0
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UTILITE DE LA DECISION

• EFFICACITE A POSTERIORI PARADOXE DE LA
  VACCINATION
• Exemple Coqueluche Vaccination
• Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4
  ans
• Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4
  ans

Taux de couverture vaccinale 0.80
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 12 10
22 INDEMNES 159 998 39 990 199
978 TOTAL 160 000 40 000 200 000
Taux de couverture vaccinale 0.53 (diminution
d1/3)
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 8 22
30 INDEMNES 106 659 93 311 199
970 TOTAL 106 667 93 333 200 000
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UTILITE DE LA DECISION

• EFFICACITE A POSTERIORI PARADOXE DE LA
  VACCINATION
• On peut donc dire que si le taux de vaccination
  diminue 
• Ne modifie pas le risque relatif et le
  différentiel de risque entre vaccinés et non
  vaccinés
• Fait passer le nombre de cas évités de 26.4 à
  17.6 /100 000 / 4 ans (soit moins 8.8 cas / 100
  000 / 4 ans)
• Augmente lincidence de la coqueluche de 11 cas à
  15 cas /100 000 / 4 ans (soit 4 cas /100 000 /
  4ans).
• En revanche la probabilité pour quun enfant
  porteur de coqueluche nait pas été vacciné passe
  de 45.5 à 73.3
• Les enfants qui ont une coqueluche sont
  essentiellement ceux qui nont pas été vaccinés
  ce qui paraît normal au niveau individuel)

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CONCLUSIONS

• LA DECISION EST LACTE MAJEUR DE LEXERCICE
  MEDICAL
• Un médecin prend plusieurs dizaines de décisions
  par jour
• Ces décisions sont  automatiques  pour la
  plupart
• Lerreur est inhérente à toute décision en
  situation dincertitude
• LANALYSE DE LA DECISION PERMET
• De comprendre les mécanismes que nous mettons en
  jeu
• Didentifier les erreurs de raisonnement
  conduisant à des erreurs de décision

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(No Transcript)