Opciones Quir

1
Opciones Quirúrgicas en el Tratamiento de la
Insuficiencia Cardíaca. Cual y para Quién?.
Dr. José J. Cuenca Castillo.Jefe de Sección de
Cirugía Cardíaca.Hospital Juan Canalejo. A
Coruña.
2
Geometría ventricular y función cardíaca (I).
Lorenz CH et al, Journal of Cardiovascular
Magnetic Resonance 20002(2)97-108 Moore CC et
al, Radiology 2000214453-466
3
Geometría ventricular y función cardíaca (II).
4
Geometría ventricular y función cardíaca (III).
5
Geometria Ventricular e Insuficiencia Mitral.
Comin J et al. Rev Esp Cardiol 199952512-520
6
Tratar la enfermedad, no los síntomas.

• No debemos ver el proceso de remodelado
  ventricular como un mecanismo fisiológico
  compensatorio, sino como un factor etiopatogénico
  de la insuficiencia cardíaca
• Perdida de eficiencia contráctil miocardio
  remoto.
• Alteraciones tejido conjuntivo y stress pared en
  miocardio remoto, que conducen a isquemia y
  arritmias.
• Insuficiencia mitral funcional.

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Concepto de Restauración Ventricular

• Nueva aproximación diagnóstica y terapéutica del
  paciente con disfunción ventricular severa que
  pretende una normalización de la geometría
  ventricular (vasos, válvulas y miocardio).

8
Restauración ventricular en la Miocardiopatía
Isquémica.
9
Nueva aproximación diagnóstica (I) Morfología
ventricular / No F.E.

• LVESVI
• lt 25 ml/m2 normal.
• gt 40 ml/m2 progresión IC.
• gt 60 ml/m2 mortalidad (30 1 año).
• Zona de Asinergia (aquinesia y/o disquinesia).

Gaudron P et al, Circulation 199387755-63. Migri
no RQ et al, Circulation 19979616-21.
10
Aproximación diagnóstica (II) LVESVI / No F.E.
Yamaguchi A et al, Ann Thorac Surg 199865434-8.
11
Información básica para la selección de pacientes
con MCD isquémica

• Volumen telesistólico VI.
• Cuantificación y localización zona de asinergia.
• Estado del miocardio remoto.
• Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia
  y remota.
• Morfología y función válvula mitral.
• Afectación arterias coronarias.

12
Morfología de la zona de Asinergia y
Funcionalidad del Miocardio Remoto.
(ventriculografía)
Strobeck J, Congestive Heart Failure
200410Issue 1.
13
Exploraciones complementarias para la selección
de pacientes con MCD isquémica.

• Ecocardiografía
• Presencia, grado y mecanismo de la IM
• Velos patológicos.
• Dilatación anillo.
• Tracción del aparato subvalvular.
• Descartar otras patologías.
• Coronariografía Ventriculografía.
• Cardio RNM.

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Información básica aportada por la Cardio RNM
para la selección de pacientes

• Volumen telesistólico VI.
• Cuantificación zona de asinergia.
• Estado del miocardio remoto.
• Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia
  y remota.
• Morfología y función válvula mitral
• Tamaño del anillo mitral.
• Separación de los Músculos Papilares.
• Afectación arterias coronarias.

Lloyd SG, Eur J Cardiothorac Surg
200629SS216-S224.
15
Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (I).
LVESVI 120 ml/m2 FE 28
LVESVI 63 ml/m2 FE 48
16
Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (II).
Contractilidad. Extensión zona Asinergia.
17
Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (III).
Viabilidad Realce tardío con Gadolinio.
18
Nueva aproximación diagnósticaResonancia
Nuclear Magnética (IV).
Valoración de la Insuficiencia Mitral.
19
Restauración ventricular el tratamiento
quirúrgico del paciente con disfunción
ventricular severa isquémica es una trilogía.
1. Revascularización miocárdica extensa
(Miocar. Hibernado).

• 1. Vasos.

2. Plastia mitral con anillo
completo y sobrecorrector.
2.Válvula mitral (IM gt 2)
3. Miocárdio necrosis y/o dilatación (LVESVI gt
60-70 ml/m2 viable lt 50)
3. Reducción ventricular - Plastia Circular
Endoventricular. - Exclusión septal
(Pacopexia). - Dispositivos contención ?.
20
Plastia Circular Endoventricular.
A
B
21
Resultado funcional de la PCE.
Artrip J, J Thorac Cardiovasc Surg
2001122775-782.
ESPVR
Presión VI
EDPVR
Volumen VI
Donato MD CL, Heart Fail Rev 20059307-15.
22
Resultados (I) Registro RESTORE.

• 1198 pacientes. 62 9 años.
• F.E. 29 11, LVESVI 80,4 51 ml/m2.
• Akinesia 65. Diskinesia 35.
• 95 revascularización. 22 Plastia mitral.
• 5,3 m.h. 68,6 3 supervivencia 5 años.
• F.E. 39 12 , LVESVI 56,6 34 ml/m2 .
• 78 libres reingresos. 85 clase I-II NYHA.
• Predictores mortalidad FE lt 30, LVESVI gt 80
  ml/m2, NYHA IV, gt 75 años.

Athanasuleas CL, Heart Fail Rev 20059287-97.
23
Resultados (II) RESTORE.
Isomura T, Eur J Cardiothorac Surg
200629S245-250S.
24
Resultados (III) Registro RESTORE.

• Ventricular arrhytmias after LV remodelling
  surgical ventricular restoration or ICD?.
• 382 pac 87 TVes, 109 TVin, 190 TVno.
• LVESVI predictor TV
• gt 120 ml/m2 TVes. gt 100 ml/m2 TVin. lt 100
  ml/m2 TVno.
• 7,6 m.h. (2,5 muerte súbita).
• Inducibilidad 41 preop., 8 precoz, 8 al año.
• Igual mortalidad cardíaca en los tres grupos a 5
  años con 1 solo implante de DCI.
• Conclusión candidato a restauración con
  arritmias no DCI.

Donato MD CL, Heart Fail Rev 20059299-306.
25
Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.
85
Junio 94 / Noviembre 06
26
Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.

• 64 8,3 años F.E. 30,4 (15-65).
• 5 portadores DCI.
• Mortalidad hospitalaria 4/85 (4,6).
• TXC urgente 2/85 (2,3).
• Incremento F.E. 10 3,4 .
• 2 pacientes grado III NYHA.
• 1 recidiva TV (aneurisma inferior).

27
Restauración Ventricular Experiencia Juan
Canalejo.
28
STICH trial.
CAD FE lt 35 NYHA II-IV
No
Si
No
Tronco gt 50 CCS III-IV
Cirugía Restauración?
Cirugía Restauración?
No estudio
Si
No
Si
1.600 pac.
600 pac.
600 pac.
MED 800
CABG 800
MED 200
CABG 200
CABG SVR 200
CABG 300
CABG SVR 300
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Restauración del ventrículo izquierdo en la MCD
Idiopática.

• Vasos normales
• 2. Miocardio dilatado
• 3. Insuficiencia mitral

30
Insuficiencia Mitral Plastia (S. Bolling).
Todo el miocardio dilatado es igual?
Si
31
Todo el miocardio dilatado es igual?
No
Suma H, Eur J Cardiothorac Surg
200629SS207-S212.
32
IM recurrente.
central

• Profundidad coaptación
• gt 1 cm excesivo
• Area de tensión.
• Localización del chorro.

comisural
33
Evitar IM recurrente (I) Alfieri.
Total Anillo Anillo Alfieri p
MR 0-1 61/77 (79,2) 15/23 (65,2) 46/54 (85,2) 0,048
MR 2 (n., ) 9/77 (11,6) 3/23 (13) 6/54 (11,1) 0,5
MR 3 7/77 (9) 5/23 (21,7) 2/54 (3,7) 0,02
Alfieri O, Leiden Junio 2005
34
Evitar IM recurrente (II) GeoformR.

• Disminuye AP en un 41.
• 3D, Elevación en P2 (6mm) remodela VI.

35
Evitar IM recurrente (III) Doble anillo.
Hvass U, Ann Thorac Surg. 2003 Mar75(3)809-11.
36
Evitar IM recurrente (IV) Sistema Anuloplastia
Externa CoapsysR .

• Disminución diam A-P.
• Reposiciona papilares.
• RESTOR-MV (150 pac.)

Grossi EA, Ann Thorac Surg 2005801706-11.
37
Evitar IM recurrente (V)Restauración
ventricular.
1.Válvula mitral. (IM gt 2)
1. Plastia mitral con anillo
completo y sobrecorrector.

• 2. Reducción ventricular
• Reducción guiada ETE
• - Plastia Circular Endoventricular (Dor).
• - Exclusión septal (Pacopexia).
• - Ventriculectomía lateral (Batista).
• Dispositivos contención global.

2. Miocárdio dilatado.
38
Reducción ventricular guiada por ETE (I).
No
Suma H, J Thorac Cardiovasc Surg 20001191233-45.
39
Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR.

• Disminuye y remodela
• Aumenta FE
• Disminuye IM
• No altera propiedades diastólicas.

40

Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR Randomized Clinical Trial (I).
Cirugía Mitral (102 pts) vs. Baseline Cirugía Mitral CorCap (91 pts) vs. Baseline A vs. B
Mortalidad hospi. 1.0 (1) 2.2 (2) NS
Mortalidad 2 años 15.9 (16) 13.5 (12) NS
? LVEDV (ml) -27.8 .0001 -45.7 .0001 .02
? Esfericidad (units) .05 .009 0.12 .0001 .002
? MLHFQ (units) -17.6 .0001 -21.8 .0001 0.13
Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg
200517361-363.
41

Evitar IM (recurrente) Contener VI Acorn
CorcapR Randomized Clinical Trial (II).

• Cirugía Mitral mejora significativamente
• Grado funcional NYHA.
• Capacidad ejercicio.
• Calidad de vida.
• Cirugía Mitral Corcap tiene menos
  procedimientos cardíacos mayores
• TXC. - LVADs.
• Nueva cirugía mitral. - Cirugía tricuspídea.
• Marcapasos biventricular.

Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg
200517361-363.
42
Tratar la enfermedad, no los síntomas.
CONCLUSIONES

• El remodelado ventricular no es el punto final
  sino el punto de partida de alternativas
  quirúrgicas.
• La precocidad en la restauración ventricular
  puede ser la mejor prevención de la IC.
• La RNM clave en la evaluación y selección
  pacientes.
• Actitud ante ventrículos muy dilatados con IM
  severa...Nuevos anillos? Reducción ventricular
  guiada por ETE? Corcap?...
• No tratamientos emergentes.
• Nuevos estudios (STICH, RESTOR-MV...) permitirán
  una mejor selección de pacientes y técnicas.