Affektreglering med Tourette syndrom som utg

1
Affektreglering med Tourette syndrom som
utgångspunkt

• Najah Khalifa
• Barnneurolog och habiliteringsläkare. Phd
• BUP-kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
• najah.khalifa_at_neuro.uu.se

2
Tourette syndrom (TS)

• Motoriska vokala tics gt 1år
• Ticsen orsakar lidande eller försämrad funktion i
  arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden
• Debut lt18 åå

3
TS

• Motoriska tics Ögonblinkningar, grimaser,
  vridningar på huvudet, ryckningar i axlar, armar,
  ben. Rätta till kläder, glasögon eller dylikt.
  Självdestruktivitet
• Vokala ticsHosta, harkla, snyfta, läten, Skrika
• ekolali, palilali, koprolali.
• Sensoriska tics , förkänningar
• (premonitory urges)

4
Tourettetvång

• Många komplexa tics innehåller tvångsdelar
• Symmetrikänsla
• Det skall kännas rätt
• Obehagskänsla mer än katastroftankar

5
Orsaker avvikelser avseende

• Strukturer i hjärnan pannlober
• basala ganglier
• Nätverk cortex-striatum-thalamus-cortex
• Signalämnen dopamin, glutamat, GABA, serotonin,
  noradrenalin, acetylcholin, opioider

6
TS

• N Khalifa 20004479 skolbarn i Ludvika,
  Smedjebacken 7-15 ar
• Tourettes syndrom 0,6, Kroniska motoriska tics
  0.8, Kroniska vokala tics 0,4, Overgaende
  tics 4.8 6.6
• Nästan 50 av alla barn som går i särskolan har
  tics

7
Neuropsykologiska problem hos barn med TS

• Variationen i begåvningen är stor
• IQ 95 (57-125)
• 16 har IQ lt70
• Svårt med exekutiva funktioner, visuospatial
  konstruktionsförmåga, minne, verbal flöde
• lägre självkänsla än populationen i övrigt.

8
Arbetsterapeutbedömning
9
Samsjuklighet

• 
  TS ()
• A D H D 68
• CD/ODD 24
• Autism/Asperger 20
  
• Depression 20
  
• OCD
  16
• Sömnstörning 28
  
• Inlärningsproblem 82
  
• ALLA DIAGN. 92
  

10
Child Behaviour Check List7-15 år
11
Familjens rangordning av symtomen

• Raseriutbrott
  36
• Hyperaktivitet/uppmärksamhet 20
• Inlärningsproblem
  20
• Tvång
  12
• tics
  12

12
Internationell TS databas

• 3.500 TS fall i 22 länder
•   37 ilska kontrollproblem.
•   lt10 ilska kontrollproblem hos de som har
  enbart TS
• Freeman 1999

13
Affekter

• Affekten är direktkopplad till en specifik typ av
  stimuli, vilken ger en särskild form av
  känslosvar
• Utvecklingen av känslorna står i nära samband med
  utvecklingen inom det kognitiva området och binds
  samman med hjälp av talspråk och tänkade
• Känslorna byggs upp av individens erfarenheter
  och påverkas starkt av dennes tankar.

14
Affekter

• Det finns ett antal grundläggande affekter, som
  fungerar från vi är små
• Glädje
• Förvåning
• Intresse
• Ledsnad
• Förakt
• Motvilja
• Fruktan
• Skam
• Vrede

15
Affektsmitta

• Affekt smittar - vi kanner av varandras
  kanslor. Det gor vi genom sa kallade
  spegelcellsfunktioner
• Alla barn ar fodda med formagan till
  affektsmitta. Det ar det forsta ledet i
  empatiutvecklingen

16
Ilskeutbrott hos barn

• Inträffar lt 1/3 barn i åldern 3-12 år
• Vanligast i åldern 3-5 år (75)
• Minst vanliga i åldern 9-23 (4)
• Pojkar gt flickor (31)
• 65 av utbrott är okontrollerbara
•  94 hemma
•  92 förälder som mål
• Utlösare
• Får höra "nej" (81),
• Oväntad förändring i planer (75)

17
Ilskeutbrott vid TS

• Hos barn med Tourette syndrom har 37 problem med
  ilska någon gång i livet
• Påverkar funktionen i vardagliga livet

18
Hjarnan och affektreglering

• Problem med affektreglering är kopplat till
  svarigheter i ventromediala prefrontala cortex
  som dampar reaktioner i amygdala

19
Affektreglering

• Att forlora kontrollen kan det leda till
• Valdsam
• Slag
• Sparkar
• Bett
• Skadegorelse
• Valdsam sjalvskada
• Verbalt

20
Aristotle

• Anyone can become angry, that is easy...but to
  become angry with the right person, at the right
  time, for the right purpose, and in the right
  way...this is not easy.

21

Möjliga orsaker till aggression vid TS

• Tic svårighetsgrad
• Psykosocial stress
• Komorbida psykiska störningar
• Medicinering biverkningar / interaktioner
• Sensoriska överkänslighet
• Familj dysfunktion

22
Tics -Aggression

• Aggressionsutbrott verkar vara oberoende av
  svårighetsgrad av tics.
• Kan vara en kombination av olika stressfaktorer
• utmattning efter tics, avbrytande av ticsen
• Barn blir retade, känner sig annorlunda och
  oönskade, kan orsaka ångest------MER TICS
• Tonåren -------- MER TICS
• Barn rapporterar också obekväma, nervösa,
  konstiga känslor (rädsla, avsky, tvivel) eller
  som de kommer att explodera innan en tics kommer.

23
Komorbida samsjuklighet

• ADHD-TS
• Inlärningssvårigheter-TS
• ASD-TS
• OCD- TS ( "trion" TS-ADHD-OCD)
• Sömnstörning-TS
• Affektiva tillstånd-TS
• ODD/CD-TS
• Ätstörning-TS

24
Tics- Självskadande beteende

• Förekommer till 17-22 vid TS.
• SB relaterats både till OCD symtom och till
  svårighetsgrad av tics.
• Farmakologisk beh. SSRI, neuroleptika,
  antiepileptika
• Litium
• Naltrexon-fallbeskrivningar vid
  självdestruktivitet

25
Sensoriska överkänslighet

• Horsel
• Ljus
• Smak
• Farg
• Beröring

26
Bedömning av illskeutbrott TS

• Beskriv
• Frekvens
• Svårighetsgrad
• Varaktighet
• Utlösande faktor
• Sammanhang

27
Behandling av aggressionsutbrott vid TS

•   Psychoeduction
•   Föräldraträning. PMT.
•   Familjeterapi , FFT
•   Social träning
•   Anger Management program. ART
•   Dialektisk beteendeterapi, DBT
•   Anti-mobbning program
•   Fysisk träning, kost, sömnhygien

28
TS-agressivitet och PMT

• Föräldrar tränas för att påverka barnets beteende
  i hemmet. Bygger på interaktionsteorier föräldrar
  barn
• Studie med 48 barn och ungdomar med TS
  kontrollgrupp och Parent Management Training En
  klar reduktion av explosivt beteende, men ingen
  reduktion av tics.
• Schahill 2006

29
Uppsala modellenNPBE- Tourette team

• Föräldrautbildning
• 1- Grundkurs vid 3 tillfällen
• 2- Fortsättningskurs vid 5 tillfällen

30
Grundkurs

• Träff 1 TS, vad innebär diagnos, prognos,
  miljöfaktorer
• Träff 2 Behandling, Tips råd
• Träff 3 Att leva m TS, strategier som kan lindra
  ticsen och minska stress. Anhörigas erfarenheter

31
Fortsättningskurs

• Träff 1 Att prata m sitt barn om tics/TS
• Träff2 Konflikter och problemlösning
• Träff 3 Att prata om tics/TS med andra
• Träff 4 Föräldrastress och egenvård
• Träff 5 Positiva teman och anpassning

32
Träff 1Att prata m sitt barn om tics/TS

• Prata med sitt barn om känslighet- För mkt av det
  goda
• Prata m sitt barn om tics rent allmänt
• Prata m sitt barn när det finns aktuella problem,
  i en hel situation
• Prata om habit reversal och annan behandling

33
Träff 2Konflikter och problemlösning

• Genomgång av 5 principerna
• 1- ändra situationen
• 2- Lära barnet alternativt beteende
• 3- Förstärka alternativt beteende
• 4- Avlägsna befintliga förstärkare
• 5- Använd negativa konsekvenser på oönskat
  beteende

34
Träff 3 Att prata om tics/TS med andra

• Hur mkt vill man berätta?
• Öka förståelse för barnets känslighet
• Gränser och uppfostran
• Prata m andra närstående
• Syskonbemötande/släkten
• Prata med negativt inställda personer

35
Träff 4Föräldrastress och egenvård

• Stress och sårbarhet modellen
• Vad är det som stressar?
• Hur kan man reducera stressen i vardagen?
• Hur kan man vårda sig själv rent allmänt?
• För och nackdelar för barnet?
• Hur kan man som föräldrar underlätta för varandra
  och undvika konflikter? Kan man det?

36
Träff 5Positiva teman och anpassning

• Barnet och hans/hennes tics är inte bara ett
  problem
• Hur kan man använda ticsen till att skapa
  positiva stunder med sitt barn?
• Informera om behandling
• Samarbeta med barnet i behandling på ett positivt
  sätt

37
Habit reversal

• Definiera tics
• Träna att känna igen
• Bestämma bra motbeteende
• Träna motbeteende
• Uppmuntra användning av metoden
• Naturliga vinster av behandlingen

38
Behandling av impulsivitet vid TS

• ADHD CS, atomoxetin, alfa-agonist
• OCD SSRI, atypisk neuroleptika, klomipramin
• Depression/ångest SSRI, TCA, bupropion
• Bipolär störning Lithium, valoproat,
  karbamazepin, atyp. neuroleptika

39
Behandling av illskeutbrott vid TS

• Atypiska neuroleptika risperidon, aripiprazol,
  olanzapin, ziprasidon, quetiapin
• SSRI fluoxetin, sertralin, fluvoxamin,
  citalopram, paroxetin
• Antiepileptika / MoodStabilizers Litium,
  valproat, lamotrigin, karbamazepin, topiramat
• Andra psykostimulantia, klonidin

40
Positiva sidor vid TS

• En andel har -
• ssk god verbal begåvning
• musikalisk talang
• många beskrivs ha stor noggrannhet och energi
• Kända personer som sannolikt hade TS
• WA Mozart
• Samuel Johnson

41
Internet länkar

• www.lul.se/infoteket
• www.attention-riks.se
• www.sjalvhjalppavagen.se
• www.mindrebrak.se
• www.lul.se/BUP/kvalitetshandboken. (olika
  handlingsprogram)

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
Tack