Menopoz ve Y

1
Menopoz ve Yönetimi

• Doç. Dr. Devrim Ertunç Tok

2

• Menopoz, overian aktivitelerin kaybini takip eden
  dönemde menstruasyonun tamamen kesildigi
  noktadir.
• Perimenopoz menopoz öncesi ve sonrasi dönemdir.
• Kimakterium perimanopozal ve postmenopozal
  dönemide içerisine alir.

3

• WHO klasifikasyonu
• PremenopozIlk semptomlarin görüldügü
  klimakteriumun baslangicindan menopoza kadar
  geçen süre.
• Menopoz en son adet kanamasi
• Postmenopoz menopozdan yaslilik dönemine kadar
  geçen süre.

4

• Menopoz yasi ort. 50-52 olarak kabul
  edilmektedir.(48-55 yas)
• Türk kadininin ort. Menopoz yasi 46-50 dir.
• Türkiye de 48
• A.B.D de 51.3
• 45 yasindan önce Erken Menopoz
• 40 yasindan önce Prematur Menopoz

5
Menopoz Yasina Etki Eden Etkenler

• Sigara
• Genetik
• Beslenme
• Alkol
• Irk, etnik, çok dogurganlik ???

6
BEKLENEN YASAM

• M.Ö 100 YILLARINDA 25
• 1900 LÜ YILLARDA 49
• 2000 LI YILLARDA Kadinlarda 79.7
  Erkeklerde 72.9

Yakin Zamanda Yasli Insanlar Genç Insanlarin
Yerini Alacaktir.
7
Menopoz sonrasi hormon üretimi

• Kirk yaslarda anovulatuar sikluslar artmakta ve
  siklus süresi uzamaktadir. Bu dönem 2-8 yil
  sürmektedir.
• Menstrüel siklus süresini folüküler faz süresi
  ayarlar.
• Menstrüel siklustaki degisiklikler, FSH
  seviyesinde artma, inhibin seviyesinde azalma, E2
  ve LH seviyesindeki degisiklikler ile
  karakterizedir.

8

• Postmenopozal 1-3. Yillarda FSH ve LHda yaklasik
  3 kat artis olmaktadir. FSH ve LH seviyeleri
  postmenopozal dönemde 40IU/L dir. Daha sonra FSH
  ve LH seviyeleri yavasça düser.
• Menopoz sonrasi estrodiol seviyesi 10-20
  pg/ml.dir. Bunun çogu periferik dönüsümden
  kaynaklanmaktadir.
• Androstenedionun östrojene dönüsüm yüzdesi vücut
  agirligi ile ilgilidir. Overlerdeki östrojen
  üretimi menopoz sonrasi devam etmez. Serum estron
  seviyesi ise postmenopozal 30-70 pg/ml.dir.

9

• Postmen. Andrestenedion 50 azalir. Kaynak daha
  çok adrenal kaynaklidir.
• Testesteron seviyesi degismez. Overler salgilar.
  FSH ve LH stromayi uyarir.
• Menopozal dönemde androstenedion etkinligi hafif
  arttigi için hafif hirsutizm görülmektedir.

10
KLIMAKTERIUM DA VÜCUTTAKI DEGISIMLER

• Yaslanmaya Bagli
• Ani östrojen Eksikligine Bagli
  Pelvik Organ Ekstra pelvik Organ

11
Klimakteriumda organ ve sistem degisiklikleri

• Yaslanmaya bagli morfolojik degisiklikler Bazi
  dokularda yenilenme kapasitesi azalir,epidermisin
  germinal hücre tabakasi atrofiye ugrar. SSS,
  damarlar, kalp, immun sistem, endokrin sistem,
  kemik ve eklemler, akcigerler, cildde morfolojik
  degismeler görülür.

12
Ani östrojen eksikligine bagli degisiklikler

• Pelvik organ
• vulva ve vajende atrofi, kasinti ve yanma hissi
• Mesane ve ürethrada disuri, urgency pollaküri,
  ektropion
• Uterovajinal prolapsus, mukoza atrofisi.
• Ekstrapelvik organ ve sistem
• vazomotor semptomlar (terleme, ates basmasi)
• KVSe ait degisiklikler,
• lipid ve lipoprotein metabolizmasindaki
  degisiklikler,
• kemiklerde osteporotik degisiklikler.

13
Östrojen Eksikligine Bagli Iskelet
Sistemi Degisiklikleri
OSTEOPOROZ
14
PATOFIZYOLOJI

• Yas
• Irk
• Östrojen Eksikligi
• Kilo
• Hastaliklar
• Diet (Düsük Ca, Eksik vit D, Kafeinden fazla
  diet, alkol)
• Yasam Stili (sigara, sedanter yasam)

15
OSTEOPOROZ BELIRTI VE BULGULARI

• Spinal kompresyon kiriklari
• Collles kiriklari
• Femur basi kiriklari
• Dis kayiplari

16
(No Transcript)
17
Sonuçlari

• Boy kisalmasi
• Kifoz
• Kifoskolyoz
• Karinda öne dogru distansiyon

18
KLIMAKTERIUMDAKI BIR KADIN DOKTORA BASVURDUGUNDA

• Hormonal
• G.U.S Degerlendirilmesi smear
  pelvik muayene
  endometrium
• Kemik Dokularinin Degerlendirilmesi
• Memenin Degerlendirilmesi
• Biyokimyasal Degerlendirilme

19
Neden Onemli !!!!
POSTMENOPOZAL KANAMA Son Menstrasyondan 12
sonra görülen vajinal Kanama

• Peri ve post menopozal kadinlarin yaklasik
  70inde doktora basvuru post menopozal kanama ile
  iliskilidir.
• Endometrial Kanser olgularinin 80inde ilk ve
  en onemli bulgu Post men kanamadir.

20
Degerlendirme

• Vaginal Muayene
• TV USG
• Sonohisterografi
• Pipelle (malignite tanisinda guvenli ancak
  benign lezyonlarin tanisinda yeterli degil)
• Fraksiyone Kuretaj (gold standart)
• Histeroskopi

21
(No Transcript)
22

• Postmenopozal Kanama Sebepleri
• Endometrial atrofi 60-80
• Endometrial polip 2-12
• Endometrial Ca 10-15
• HRT 15-20
• Diger 2-3

23
Klimakterium ve menopoz tedavisi

• Hormon replasman tedavisi Estrojen replasmani
  yapilir. Uterusu olanlarda endometriumu korumak
  için progesteron ilave edilir.
• Dogal östrojenler17-beta östrodiol,mikronize
  östradiol, östradiol valerat, östriol, konjuge
  östrojenler
• Sentetik östrojen etinil östradiol

24
Verilis yollari

• Oral östrojenler
• Parenteral östrojenler transdermal, tranvajinal,
  implantlar, injektabl, intranazal spreyler

25
Verilis yolu

• Oral Estrojenler barsaklardan emildikten sonra,
  önce portal yolla karacigere gelirler
• Bu etkiye ilk geçis etkisi denir. Dezavantaji
  faktör VII, TG. Renin substratini arttirir.
  Avantajlar HDL-kolesterolde artis, LDL
  kolesterol ve total kolesterolde azalma yapar.
• Transdermal östrojenlerin ilk geçis etkileri
  olmadigi için,karacigerde pihtilasma
  faktörlerini,renin substratini etkilemez. TG
  düzeylerini azaltir

26
Progesteronlar

• Ösrojenin endometriuma olan etkisini karsilamak
  için verilir.
• Pregnan grubu MPA, megesterol asetat, sproteron
  asetat
• Estran grubu noretindron,
  noretindronasetat.
• Gonan grubu levonorgestrel, desogestrel

27
Hormon replasman tedavi sekilleri

• Kesintili (siklik-ardisik) 25 gün östrojen, son
  10 gün progesteron ilave edilir ve 5 gün ara
  verilir.
• Kesintisiz(devamli) östrojen progesteron
  devamli verilir.

28
HRTde verilen dozlar

• Konjuge östrojen 0.625mg/gün
• Östrodiol valerat 1-2mg/gün
• Mikronize östrodiol 1-2mg/gün
• Transdermal östrodiol 0.05-0.1mg/gün
• PROGESTERONLAR
• MPA 2.5-10mg/gün
• Desogestrel 0.15mg/gün

29
Östrojen ve CVS

• Lipid ve Lipoproteinler üzerine olumlu etkiler
• Direk antiatherosklerotik
• Direk vazodilatasyon (NO, PI)
• Kalp ve büyük damarlara direk inotropik
• Glukoz metabolizmasi üzerine etkileri
• Antioksidan
• P-selektin düzeylerini azaltmasi
• Homosistein düzeylerini azaltmasi

30

• Womens Health Initiative (WHI)Klinik Çalisma
  Tasarimi
• Genis ölçekli, NIH sponsorlu, randomize,
  multisenter, östrojen(ET) ve östrojen-progestin
  (EPT) kombinasyonu çalismasi
• Amaç Hastalik önlenmesinde, ET ve kombine HTnin
  uzun dönem risk/fayda oraninin belirlenmesi
• Primer endpoints Kardiovasküler hastaliklarin
  önlenmesi ve meme Ca insidansi
• 1993-1998 arasinda 50-79 yaslarinda(ortalama 63
  yas) 27.000 olgu çalismaya dahil edildi. 2005
  yilinda tamamlanmasi planlandi.

31

• WHI Bulgular
• Çalismanin HT komponenti saglik riskinin
  faydalardan daha fazla olmasi nedeniyle
  takiplerin 5.2 yilinda erken olarak
  durdurulmustur.
• Çalisma istatiksel olarak KVH, inme ve venöz
  tromboembolilerin(VTEs)/PEs riskinin arttigini
  göstermistir.
• Terapinin 4. yilinda invazif meme Ca olgularinda
  artis tespit edilmistir.

32
(No Transcript)
33
Kardiovaskuler Hastaliklar ve HRT

• HRT venöz tromboembolizmlerin olusumunda, derin
  ven thrombozlari ve pulmoner emboliler için bir
  risk faktörüdür.
• HRT ile deneysel ve biokimyasal çalismalarda
  görülen CVS için olumlu etkiler, klinik ileriye
  donuk sonuçlarda net degildir. (Stroke, MI, venoz
  tromboemboli)
• Bugün için HRTnin KVH için koruyucu oldugu
  SÖYLENEMEZ!!!!!
  

34
Kemik metabolizmasi ve Ostrojen

• Östrojen, böbreklerde 1-alfa hidroksilasyon
  asamasinda etki ederek vitamin D sentezini
  hizlandirarak barsaktan Ca emilimini arttirir.
• Kemik üzerine direk etki ile kemik rezorbsiyonunu
  azaltir.
• HRT verilen kadinda postmenopozal vertebra
  fraktür insidansi 60, femur basi fraktürleri
  40 azalir.

35
Kanserler ve HRT

• Meme
• Endometrium
• Over
• Kolon

36
Meme Kanseri ve HRT

• HRT meme kanser riskini arttirir.

Östrojen (tek veya kombine) meme kanser
riskini arttirdigi, 51 epidemiyolojik çalismanin
reanalizi ile konfirme edildi.

• Herhangi zamanda HRT Kullananlarda meme kanser
  riski artar. RR1.14
• 5 yildir kullaniyor halen devam edenlerde RR1.35
  (CI1.21-1.49)
• HRT genelde lokalize hastalik veya daha az
  metastaz ile birlikte.

37
Endometrium Kanseri ve HRT

• Karsilanmamis E, endometrium kanseri ile
  iliskilidir.
• 5 yil HRT endometrium kanser RRi arttirir
• 10 yil E kullanimi ile 42/10000 yeni vaka
  iken EP ile bu oran 20e düsüyor.
• 36 aylik siklik HRT kullanimi ile endometrial
  hiperplazi riski surekli kullanima göre daha
  yüksek. Kullanilacak ise devamli rejim tercih
  edilmelidir.

38
Over Kanseri ve HRT

• Sadece ERTsi over kanser riskini arttirir.
• 200000 kadin 14 yil boyunca izlendi. Östrojen
  replasman tedavisi kadinlar hiç kullanmayana göre
  RR1.51, (CI1.16-1.96). 10 yil kullanim ile
  RR1.59 (CI1.13-2.25).
• EP Tedavisinin etkisi bilinmiyor.
  

39
Kolon Kanseri ve HRT

• Kolon kanserini 20 azaltir.
• Kolorektal kanser orani EP ile 37 azalir.
  (6/10000)

40
Temel Öneriler NAMS-2003

• EPT/ ET için primer endikasyon menopozal
  (vazomotor, ürogenital) semptomlar.
• Menopoz ile ilgili tek progesteron verme
  endikasyonu endometriumu korumaktir.
• EPT KKH dan korunma için kullanilmamalidir.
• WHI, HERS prematür menopoz, erken menopoz, geçis
  dönemleri için verilen tedavi için sonuç
  getirmemistir.

41
Temel ÖnerilerNAMS, 2003

• Primer osteoporoz endikasyonu için HRT
  kullanilabilir. Ama herzaman Yarar/Zarar orani
  hasta ile paylasilmalidir.
• HRT kullanimi kisa süreli tutulmalidir.
• Standart doz degil düsük doz tercih edilmelidir.
  (HOPE)
• Hastalar bilinen riskler konusunda muhakkak
  bilgilendirilmelidir.

42
(No Transcript)