Hospital Regional do Vale do Ribeira.

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Hospital Regional do Vale do Ribeira.

• Protocolo de Atendimento da Dor Torácica
• Dr. Wilson V. Galárraga
• CRM 97310

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Protocolo de Atendimento da Dor Torácica

• 1-Dor torácica Cardíaca Isquêmica
• Angina estável,angina instável,infarto agudo do
  miocárdio.
• 2-Dor Torácica Cardíaca Não-isquêmica
• Pericardite,Dissecção aguda da Aorta,Valvular.
• 3-Dor Torácica Gastro-esofagiana
• Refluxo gastro-esofagiano,espasmo
  esofagiano,úlcera péptica.
• 4-Dor Torácica Não-cardíaca e Não
  gastro-esofagiana
• Pneumotórax,Embolia pulmonar,Dor
  músculo-esquelética,Dor psico-emocional.

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Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do
segmento ST

• -Situação clínica de extrema gravidade
  determinada por oclusão de uma artéria coronária
  epicárdica,com tratamento específico, devendo ser
  instituído o mais precocemente possível,para
  modificar a história natural da doença.
• -DiagnósticoBaseado na associação de dois ou
  mais dos seguintes critérios
• a-Dor torácica anginosa ao repouso, com duração
  de 20 minutos ou mais,irradiada para membros
  superiores e pescoço,com sintomas associados como
  dispnéia, náusea,vômitos, que melhora
  parcialmente com os nitratos.
• Pode ser o primeiro episódio ou mudança no
  padrão de angina prévia.

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• b-ECG- Elevação nova do segmento ST no ponto J em
  duas ou mais derivações contíguas ( gt 0,2 mV em
  precordiais e gt 0,1 mV em periféricas). Bloqueio
  de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo.
• C- Marcadores de necrose alterados-CK-MB e
  Troponina I ou T.
• Obs A presença ou ausência de marcadores de
  necrose miocárdica não deve ser levada em
  consideração para a indicação de terapia de
  reperfusão por trombólise, angioplastia ou RM
  cirúrgica, devido ao fato de que estes marcadores
  apresentam elevação após o período ideal de
  intervenção terapêutica.
• Servem para confirmação diagnóstica, avaliação
  prognóstica e controle após reperfusão coronária.

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• Abordagem Inicial
  1-Anamnese breve e
  direcionada para identificação de candidatos à
  terapia de reperfusão e possível contra indicação
  à trombólise.
• Avaliar fatores de risco coronarianos
  Tabagismo, obesidade( IMCgt30KG/m2),HAS,Dislipidemi
  a, diabetes I e II, antecedentes familiares,etc
• 2-Exame físico direcionado com aferição dos
  dados vitais, palpação de pulsos, identificação
  de sinais clínicos de gravidade, escala de Killip
  e Kimball.
• 3- Monitorização cardíaca contínua.
• 4- Saturação de oxigênio.
• 5-ECG de 12 derivações, complementando com
  derivações direitas ( V3R E V4R) e dorsais ( V7
  e V8 ) se infarto posterior.
• 6- Acesso venoso periférico.
• 7- Exames laboratoriaisHemograma completo
  ,marcadores cardíacos, Coagulograma,eletrólitos,
  glicemia. Pedir colesterol total e frações,
  Tgo,Tgp,Cpk,TSH no dia seguinte.

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• 8- Rx de tórax para avaliar congestão pulmonar,
  possibilidade diagnóstica de dissecção da
  aorta,etc.
• 9-Terapêutica de suporte MONAB
• -Morfina
• -Oxigênio
• -Nitratos
• -Aspirina
• -Beta-bloqueador
• 1 -Morfina- Indicada em todos os pacientes com
  dor torácica isquêmica, IAM sem hipotensão ou
  depressão respiratória e edema agudo de pulmão.
• Dose e Administração
• - 1 ampola (10mg1ml de Dimorf) diluida em 9 ml
  de diluente, aplicar 2 a 4 ml EV a intervalos de
  5 a l5 minutos até o alívio da dor ou
  aparecimento de sinais de toxicidade.

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• Complicações da Morfina Hipotensão, depressão
  respiratória, vômitos severos, etc...
• Pode ser revertida com trendelemburg, atropina
  0,5 a 1,5mg EV de 15 em 15 minutos,
  metoclopramida 1 a 2 ampolas EV.
• Naloxone 0,4 a 2 mg EV a cada 2 minutos
  (antagonista da morfina).
• Meperidina (dolantina) deve ser utilizada quando
  não há morfina disponível. Diluir 1 ampola
  (2ml100mg) em 8ml de diluente e aplicar 2ml EV
  em intervalos de 5 a 15 minutos até o alívio da
  dor ou evidente toxicidade.
• 2 OXIGÊNIO Deve ser administrado por máscara
  ou cânula nasal a 2 a 4 litros/minuto.
• - Deve-se administrar oxigênio a todos os
  pacientes com saturação menor que 90 por período
  indefinido.
• 3 NITRATOS
• - Pacientes com desconforto torácico isquêmico
  persistente devem receber dinitrato de
  isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg SL, a
  cada 5 minutos, até um total de 3 doses. Após
  isso, deve-se avaliar a necessidade de manutenção
  de nitroglicerina EV.

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• Nitroglicerina EV está indicada para aliviar o
  desconforto torácico isquêmico persistente,
  controlar a hipertensão arterial sistêmica ou
  manejar o tratamento da congestão pulmonar.
• Diluição 1 ampola(25mg) de Tridil em 250ml de SG
  5.
• Bolo inicial 12,5 a 25mcg (1ml da diluição 9ml
  de SF0,9
• E fazer 1,5 a 2,5ml EV).
• Dose por bomba de infusão iniciar com
  10mcg/minuto (6ml/hora) e deverá ser aumentado em
  5 a 10 mcg/minuto a cada 5 a 10 minutos até
  melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais
  (queda de 10 PAS nos normotensos e queda de 30
  da PAS nos hipertensos.
• FLUXO DA DILUIÇÃO x MCG/MINUTO
• 6
  10
• 12
  20
• 24
  40
• 48
  80
• 72
  120
• 96
  160

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• Mononitrato de isossorbida (Monocordil) 10mg,
  diluindo 3 ampolas em 100ml de SG5 e administrar
  em bomba infusora a 33ml/hora a cada 8 horas se
  não houver nitroglicerina EV.
• Complicações dos Nitratos
• Hipotensão sistêmica inesperada, muitas vezes
  refratária a vasopressores.
• Tratar rapidamente com atropina 0,5 a 1,5mg EV e
  trendelemburg.
• 4 ASPIRINA Administrar 200mg VO amassados ou
  para mastigar.
• Continuar com dose diária de 100mg
  indefinidamente após o IAM.
• Nos casos de contra-indicações (úlcera péptica
  ativa, hepatopatia grave, desordens
  hemorrágicas), hipersensibilidade ou não
  responsividade à aspirina pode-se usar
  ticlopidina ou clopidogrel.
• Para pacientes com planos de coronariografia
  diagnóstica e para aqueles com plano de ACTP,
  CLOPIDOGREL deve ser usado 300mg VO de ataque
  seguido de 75mg VO/dia e continuado por pelo
  menos 1 mês após STENT METÀLICO (3 meses para
  SIRULIMUS e 6 meses para
• PACLITAXEL) podendo ser prolongado por 12
  meses ou mais em pacientes que não possuem alto
  risco de sangramento.

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• BETABLOQUEADORES
• Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas para
  todos os pacientes sem contra-indicações, dor
  torácica persistente ou recorrente,
  taquiarritmias (FA com resposta ventricular
  rápida), IAM com supra ST.
• Contra-indicações FClt60bpm, PASlt100mmHg,
  insuficiência grave de VE, BAV grau I com
  intervalo PRgt0,24, BAV grau II ou BAVT.
• DOSE E ADMINISTRAÇÃO
• Metoprolol EV - dose inicial de 5mg em 5 minutos
  que pode ser repetido a cada 10 minutos até o
  total de 15mg.
• metoprolol VO - 25mg de 12/12 horas aumentando
  até atingir 50 a 100mg VO de 12/12 horas conforme
  tolerabilidade.
• Carvedilol VO 3,125mg VO de 12/12 horas e
  aumentar até a dose de 25 mg VO de 12/12 horas se
  houver tolerabilidade.
• Propranolol EV 1mg EV em 1 minuto repetido a
  cada 5 minutos até o total de 5mg.
• Propranolol VO 20mg de 8/8 horas e tentar
  atingir a dose de 40 a 80mg de 8/8 horas.
• Atenolol VO 25mg de 24 em 24 horas e tentar
  atingir a dose de 50 a 100mg a cada 24 horas.

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• TERAPIA DE REPERFUSÃO
• Prioritária no tratamento do IAM com supra ST nas
  primeiras 12 horas de evolução, possibilitando a
  recanalização coronariana e interrupção do dano
  ao miocárdio.
• Pode ser realizada por angioplastia transluminal
  coronariana percutânea primária (ATCP), cirurgia
  de revascularização miocárdica de emergência ou
  através de agentes trombolíticos.
• TERAPIA FIBRINOLÍTICA O salvamento máximo do
  miocárdio ocorre quando a aplicação de
  fibrinolítico é feita em curto espaço de tempo
  (ideal lt que 30 minutos possível até 12 horas).
• CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE TROMBOLÍTICO
• 1 Contra-indicações absolutas AVCH a qualquer
  tempo, AVCI com menos de 3 meses, malformação
  arteriovenosa do SNC, neoplasia maligna do SNC,
  neurocirurgia ou TCE recente (menos de 3 meses),
  sangramento gastrointestinal no último mês,
  discrasia sanguinea conhecida ou sangramento
  ativo presente (exceto menstruação), dissecção
  aórtica suspeita, doenças terminais.
• 2 Contra-indicações relativas Ataque isquêmico
  transitório nos últimos 3 meses, terapia com
  anticoagulantes orais, gravidez ou período de
  pós-parto com menos de 1 semana, punção vascular
  não compressível, ressuscitação cardiopulmonar
  traumática, HAS não controlada (maior ou igual a
  180/110 mmHg), doença hepática avançada,
  endocardite infecciosa, úlcera péptica ativa,
  exposição prévia a estreptoquinase).

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• ESTREPTOQUINASE
• Diluir 1500000UI em 250ml de SG5 ou 100ml de
  SF0,9 e administrar em bomba infusora a
  250ml/hora.
• CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
• Diminuição da dor
• Diminuição de 50 no supradesnível do segmento ST
• Arritmias de reperfusão
• Pico precoce das enzimas cardíacas.
• MANEJO HOSPITALAR
• Internação em UTI
• Monitorização cardíaca contínua
• Jejum inicial e dieta leve rica em fibras após 24
  horas
• Laxantes leves
• Sedação com benzodiazepínicos s/n
• Exames laboratoriaisPerfil lipídico, hemograma,
  plaquetas, NA, K, Creatinina, glicose, dosagem
  seriada de CK, CKMB.
• Rx de tórax no leito, com o paciente sentado
• ECGs diariamente conforme a necessidade.
• Estratificação de risco contínua (ESCORE DE RISCO
  TIMI PARA IAMCS).

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• TERAPIA ADJUVANTE
• Heparina de baixo peso molecular (clexane) 30mg
  EV em bolus, seguido de 1mg/kg SC de 12/12 horas.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
  ou bloqueadores dos receptores AT1. Devem ser
  administrados preferencialmente após a terapia
  fibrinolítica ter sido completada e com a pressão
  arterial estabilizada. Os bloqueadores dos
  receptores AT1 serão dados em pacientes
  intolerantes a IECA e que apresentem sinais
  clínicos e radiológicos de ICC ou FElt40.
• Captopril dose inicial de 6,25mg e 2 horas após
  12,5mg de 12/12 horas. Aumentar até atingir doses
  de 50mg 3x/dia se houver tolerância.
• Enalapril 2,5mg 2x/dia. Aumentar até atingir a
  dose de 10mg 2x/dia se houver tolerância.
• Contra-indicações dos IECA Gestação,
  angioedema, PASlt100mmHg, estenose de artéria
  renal bilateral, hipersensibilidade a IECA.
• Clopidogrel 75mg 1x/dia.
• Estatinas Seu uso deve ser enfatizado como
  medida de prevenção secundária, sendo a
  internação por IAMCS uma oportunidade para
  fortalecer essa terapêutica.

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• MEDIDAS AUXILIARES
• Controle glicêmico rigoroso.
• Reposição de magnésio principalmente nos
  episódios de torsades des pointes associado com
  QT prolongado (1 a 2g de sulfato de magnésio EV
  em bolus por 5 minutos.
• Profilaxia de TVP e TEP enoxaparina 40mg SC por
  dia ou Liquemine 5000UI SC 2 a 3x/dia.
• Implante de marcapasso conforme indicações.
• Fisioterapia motora e respiratória se necessário.
• OBS 1-NO IAM SEM SUPRA NÃO SE FAZ TROMBOLÍTICOS.
• 2-Os outros diagnósticos diferenciais
  do IAM são feitos no PS e muitas vezes com a
  avaliação conjunta do plantonista da UTI que,
  conforme a gravidade do caso, cede vaga na
  Unidade de Terapia intensiva.