APARATUL RENO-URINAR

1
APARATUL RENO-URINAR
2
SEMIOLOGIE RENALA

• Tulburari de eliminare a urinei
• La nastere - VU 6-44 ml urina
• 17 - o elimina înca în sala de nastere,
• 92 în primele 24 de ore.

3

• 1. Cauzele
• Anoxia sau hemoragia perinatala
• Limitarea aportului hidric prin alimentatie
• Cresterea pierderilor fototerapie, surse
  radiante de caldura.

4

• Absenta elim. urinei în primele 48 de ore.
• a) Inabilitatea formarii urinei
• insuficienta circulatorie - hipovolemie ,
  hipotensiune
• aport hidric inadecvat
• agenezie renala bilaterala
• necroza tubulara acuta
• tromboza bilaterala a venelor renale
• sindrom nefrotic congenital
• nefrite congenitale
• pielonefrite.

5

• b)Obstructia cailor urinare
• valva a uretrei posterioare
• sindrom megacistis-megaureter
• stricturi uretrale
• diverticul uretral
• vezica neurogena
• ureterocel
• tumori

6
Atitudine

• Cateterismul vezicii va stabili
• Daca urina este prezenta, însa eliminarea este
  împiedicata
• Daca urina nu s-a format.
• Evaluarea ultrasonica, radiologica sau urologica

7
B. Hematuria

• Cauze
• boala hemoragica
• tromboza venei renale.
• hematuria microscopica dupa încarcaturi
  hiperosmolare (ex. glucoza, bicarbonat de Na
  administrate pe cateter prin artera ombilicala)
• uropatii obstructive
• necroza medulara si corticala renala
• tromboza arterei renale

8

• infectii
• malformatii congenitale
• discrazii sanguine
• calculoza renala
• droguri si nefrotoxine
• traumatisme
• neoplasm congenital (tumora Wilms si
  nefroblastom).

9
Evaluare.

• Daca se deceleaza hematii -evaluare pentru
  glomerulonefrita.
• Prezenta unei mase inflamatorii - anomalie
  obstructiva, neoplasm sau tromboza venoasa.
• Se vor efectua ultrasonografie,
  cistouretrograma, cistoscopie, arteriografie
  renala sau scanare renala.

10

• BACTERIURIA SI INFECTIA
  TRACTULUI URINAR

11
Etiopatogenie

• A.patogeni - E. Coli.
• - rar- b.piocianic,enterococ,pro
  teus,stafilococ
• Riscul pentru ITU -
• Ag.bacteriologic- cantitatea si virulenta
• Apararea normala contra ITU include
• mentinerea unui flux urinar adecvat
• umplerea completa a vezicii urinare.
• Factori faforizanti - obstructii,
• - malformatii
• - manipulari pe tr.
  urinar - cateterisme

12
Tabloul clinic

• Scadere ponderala
• Simptome gastrointestinale
• - stare generala influentata
  (nu-i merge bine),
• - pierderi excesive în
  greutate,
• - alimentatie dificila,
• - diaree,
• - varsaturi
• Icterul - hiperbilirubinemia directa sau
  indirecta.
• - uneori se asociaza anemia
  hemolitica.
• Temperatura este instabila sau febra ? 38o C
• Iritabilitate, letargie
• Tulburari ale mictiunii jet urinar slab, urina
  rau mirositoare, poliurie care poate conduce la o
  deshidratare severa
• Semne asociate cu bacteriemia (ex. detresa
  respiratorie) sau infectia de focar (candidoza
  muco-cutanata, omfalita)
• HTA - rezultat al hidronefrozei asociate cu ITU.

13
Examenul de laborator

• 1. Probe inflamatorii VSH,CRP,leucocitoza,fibrino
  gen
• 2. EX .sumar de urina
• 3. Urocultura - ? 100000 germeni / ml.
• Colectarea urinei
• - cateterism vezical
• - punctie vezicala ,suprapubiana
• - receptacoli sterili din material
  plastic.

14

• 4. Explorarea functiei renale.
• functia glomerulara si tubulara - afectate
• scade abilitatea de concentrare renala.
• se va cauta existenta anomaliilor congenitale
  sau dobândite ale tractului urinar.
• 5. Urografia -cu substanta de contrast i.v., la
  nou-nascut nu ofera o buna vizualizare a cailor
  urinare datorita functiei renale limitate în
  primele saptamâni de viata si apare riscul
  nefrotoxicitatii substantelor de contrast.

15
Diagnosticul

• Clinic
• febra,
• leucocitoza,
• sediment urinar abundent,
• cresterea concentratiei serice a proteinei C
  reactive
• disfunctie tubulara renala.
• Paraclinic - Urocultura - ? 100000 germeni / ml.

16
Complicatii.

• ? acute ale ITU
• bacteriemia
• supuratii (microabcese)
• obstructiile tractului urinar,
• HTA
• insuficienta renala acuta
• tulburari hidroelectrolitice
• methemoglobinemia
• ? complicatiile supurative -extrem de rare la
  nou-nascut.
• ? Refluxul vezico-urinar -în timpul fazei acute a
  ITU.
• diminua sau dispare dupa tratament si poate
  reapare în timpul infectiilor recurente.

17
Tratament

• 1. Agentii antimicrobieni
• initial parenteral
• dupa ABgr.
• Gentamicina - sensibila asupra coliformilor.
• - conc. urinara gtîn sânge - 2-3 mg/kg/zi
  - suficient
• Ampicilina si Gentamicina - infectie simptomatica
  si piurie, înainte de obtinerea rezultatelor
  uroculturii.
• Cefalosporinele gen. a III-a (ex. piperacillin)-
  alternative ale ampicilinei gentamicina.
• Candidoza renala - amfotericin B

18

• Urocultura, dupa 36-48 de ore de la aplicarea
  unei terapii adecvate, devine sterila.
• Copiii cu bacteriurie persistenta vor fi
  evaluati pentru posibile abcese formate, cu sau
  fara obstructie urinara.
• Fara complicatii terapia - o perioada de
  aproximativ 10 zile.

19
Complicatii tardive

• pielonefrita sau cu anomalii ale tractului
  urinar - vor fi urmarite sistematic functiile
  renale.
• IR -rara exceptând cei cu malformatii urinare
  majore si displazie renala.
• aproximativ jumatate dintre cei cu reflux
  vezico-urinar vor prezenta cicatrici renale.

20

• Prevenirea ITU.
• Chimioprofilaxia - recomandata dupa prima ITU,
  la pacientii cu reflux vezico-urinar, sau alte
  anomalii ale tractului urinar.
• Rolul - la nou-nascutii cu malformatii ale
  tractului urinar nu este stabilit.

21

• SINDROMUL NEFROTIC CONGENITAL

22

• Definitie asocierea unei marcate proteinurii ( gt
  1 g/m2/zi) cu hipoalbuminemie ( lt 2,5 g).
• Se considera sindrom nefrotic congenital - D -
  în decursul primelor 3 luni de viata.
• Tipul finlandez este cel mai întâlnit la
  nou-nascut.

23

• Tipul finlandez
• Incidenta 1,2 cazuri la 10000 de nou-nascuti, în
  Finlanda.
• Se suspecteaza în caz de
• hidrops fetal,
• edem placentar,
• placenta cu greutatea peste 25 fata de normal
• crestere marcata a alfafetoproteinei.
• D - în uter- crestere marcata a
  alfafetoproteinelor.
• Fr - VG ? 37 saptamâni

24

• Clinic
• -semnele tipice apar numai dupa vârsta de 3
  luni.
• Evolutia bolii nu este modificata de medicatia
  cu steroizi sau cu citostatice.
• Complicatiile
• ascita - toti pacientii
• infectii severe diverse -85 din cazuri
• stenoza pilorica -12 din cazuri
• complicatii trombotice -10 din cazuri

25

• Paraclinic
• Proteinuria
• - este foarte selectiva.
• aproape în întregime, albuminele sunt rezultate
  prin cresterea permeabilitatii glomerulare
  pentru proteinele mici,
• apoi proteinuria devine neselectiva.
• Examenul biochimic - scaderea concentratiei serum
  albuminelor, a tiroxinei si hiperlipemie.

26

• Ultrasonografia
• - releva marimea rinichilor
• cresterea echogenitatii cortexului renal,
  comparativ cu ficatul si splina
• scaderea diferentei între cortex si medulara si o
  vizualizare scazuta a piramidelor renale.
• Diagnosticul este confirmat de biopsia renala.

27
Tratament

• necesita terapie intensiva care include
• administrare repetata de albumina,
• diuretice pentru eliminarea ascitei,
• supraalimentatie orala si parenterala,
• tratamentul complicatiilor multiple.

28

• Insuficienta renala cronica -dupa 6-23 luni de
  viata.
• dializa peritoneala, în asteptarea unui
  transplant renal.
• fara transplant renal deces - datorita
  infectiilor.
• rata de supravietuire dupa transplant este de
  71-82.
• recurenta sd. nefrotic nu s-a observat dupa
  transplant.
• cresterea ponderala buna dupa transplant
• cresterea taliei mai scazuta.
• performantele scolare si sociale sunt normale.

29
INSUFICIENTA RENALA
30

• IRA o alterare a functiei renale, tradusa
  prin oligurie, anurie sau poliurie, tulburarea
  balantei apei si electrolitilor, tulburare
  acido-bazica si acumulare de deseuri (ureea si
  creatinina).

31
Cauzele

• 1). Cauzele prerenale
• Hipovolemia hemoragie, deshidratare, infectii,
  fototerapie
• Hipoperfuzie - hipoxie,
• - hipotensiune,
• - SDR
• - insuficienta cardiaca,
• - medicatie hipotensoare,
• - tratament cu tolazolin,
• - starea postoperatorie
  (interventii pe cord),
• - ventilatie cu presiune
  pozitiva.

32

• 2). Cauze renale
• Congenitale
• displazie renala bilaterala,
• agenezie renala,
• rinichi multi sau polichistic,
• sindrom nefrotic congenital
• Dobândite
• coagulare intravasculara,
• tromboza venei renale,
• necroza corticala sau medulara renala

33

• Ischemice
• soc,
• deshidratare,
• hipotensiune,
• hipoxie,
• sindrom de detresa respiratorie
• Nefrotoxice
• tratamente cu aminoglicozide si meticilina,
• mioglobina,
• bilirubina
• substantele de contrast,
• administrarea de indometacina

34

• Diverse
• acidozele,
• hiperuricemia nou-nascutului,
• policitemia,
• papaverina,
• administrarea de catecolamine,
• infectiile tractului urinar.

35

• Cauze postrenale
• Uropatii obstructive congenitale
• valva a uretrei posterioare,
• ureterocel,
• obstructia ureterului pelvin,
• diverticul uretral,
• stricturi uretrale,
• vezica urinara neurogena,
• sindrom megacistic-megaureter,
• tumori.

36
Semnele clinice si de laborator

• Oliguria - cel mai important semn al IRA.
• Edemele - secundare supraîncarcarii lichidiene
• Distensia abdominala sau palparea de mase pe
  flancuri
• Convulsiile - când este asociata
• hemoragia intracraniana, hipoxia
• edemul cerebral,
• hipoglicemia,
• hiponatremia,
• hipocalcemia,
• hipertensiunea,
• uremia
• sau infectia.

37

• Hipotensiunea - la începutul instalarii IRA.
• Hipertensiunea
• - frecvent datorata supraîncarcarii
  lichidiene
• - dat. unei hipersecretii de renina si
  aldosteron.
• HTA severa- necroza corticala renala,
• - tromboza a.
  renale
• - embolism
• hematurie microscopica sau intensa,
• proteinurie
  

38

• Afectarea functiei renale - confirmata de testele
  de laborator serice si urinare
• Rata filtrarii glomerulare -cel mai bun
  parametru de urmarire a modificarilor
  functiei renale.

39

• Semne
• A). Din ser
• Sodiu scazut
• Potasiu crescut
• Uree sericacrescuta
• Creatininacrescuta

40
Fiziopatologie

• Patogeneza
• poate începe cu un eveniment ischemic sau toxic
  care activeaza sistemul renina-angiotensina.
• Cresterea activitatii angiotensinei
• produce constrictia arteriolelor aferente,
• reduce filtrarea glomerulara
• pune în pericol în continuare sistemul tubular
  renal.
• fenomenul vascular renal poate de asemena stimula
  direct eliberarea catecolaminelor, poate activa
  sistemul de coagulare, iar acestea produc leziuni
  renale

41

• Persistenta IRA dupa îndepartarea insultei
• dat. obstructiei tubulare de catre resturile
  celulare
• retrodifuziunii filtratului prin peretii
  tubulari.
• reducerea fl sanguin în corticala renala si
  diminuarea filtrarii glomerulare.
• eliberarea catecolaminelor creste tonusul
  simpatetic si activeaza sistemul renina
  angiotensina (care pot explica reducerea fluxului
  sanguin al corticalei renale).
• reducerea fl. sanguin în c. renala pune în
  pericol tubul renal si pierderea de Na care, la
  rândul sau, stimuleaza macula densa si eliberarea
  de mai multa renina.

42
Tratament - obiective

• restabilirea prompta a volumului plasmatic,
• tratamentul socului,
• tr. disfunctiei ventriculului stâng,
• combaterea infectiei,
• stoparea administrarii substantelor toxice
• medicatia vasodilatatoare

43
Ghid de tratament

• Oligurie
• ?
• Plasma 10-20 ml/kg i.v.
• Solutii saline normale
• ?
• Fara diureza în urmatoarele 30 minute
• ?
• Manitol 0,5 g/kg în sol.20 i.v.

44

• Absenta diurezei în urmatoarele 30 minute ?
• Furosemid 1-2 mg/kg i.v.
• ?
• Absenta diurezei în urmatoarele 30 minute
• ?
• Dopamina 1-2 ?g/kg/min.
• ?
• Absenta diurezei în urmatoarele 30-40 minute
• ?
• Instituirea tratamentului conservator

45
Alte masuri terapeutice

• Nevoile de fluide si electroliti
• Acidoza
• Corectia acidozei în IRA - complicata datorita
  restrictiei de sodiu.
• deficitul de baze x 0,3 x Ga (kg)
• Hipocalcemia si hiperfosfatemia
• Anemia
• Hipertensiunea
• Infectiile