ESTADIAJE EVOLUTIVO.

1
ESTADIAJE EVOLUTIVO. Útil para el pronóstico y
el tratamiento.
DRA. ROMAN GARCIA.
DEMENCIAS INTRODUCCIÓN
2
CONTINUUM CLÍNICO COGNITIVO-FUNCIONAL
SUJETOS DE EDAD NORMALES
1 2
TRASTORNO COGNITIVO LEVE
3
DEMENCIA
4 5 6 7
AMAE DECAE
MODERADA
MODE RA DA ---GA VE
G R A V E
L E V E
Alteración o deterioro cognitivo si demencia
o con demencia dudosa
Modificado de Petersen RC, 1995/Peña, 1997
3
II. EVOLUCIÓN. Historia natural.
4
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

• Entre inicio de síntomas y diagnóstico 2-3 años.
• Entre diagnóstico y necesidad de cuidados
  avanzados 3-6 años.
• Entre institucionalización y muerte aprox. 3
  años.
• Duración total de la enfermedad 9-12 años.
• Mortalidad de un 10 anual.
• Promedio de vida de EA es menor que población
  general.

5
(No Transcript)
6
Evolución de las manifestaciones cognitivas en
la enfermedad de Alzheimer
FUNCIONES COGNITIVAS
Lenguaje
Memoria reciente
Precoz Leve Moderado Severo Terminal
Martín Sánchez F.J. y Gil Gregoro, P.
7
Intacto
ABVD
DECLIVE FUNCIONAL
AIVD
Muy deteriorado
Muy leve Leve Moderada Avanzada
Cambios funcionales en los diferentes estadíos de
la EA Knopman, D. En Manual of Dementias. 2003
8
Caminar
Comer solo
Tirar la basura
Poner la mesa
DG
Aficiones
Vestirse
Arreglarse
DM
Escoger la ropa
Encontrar las cosas
Usar electrodomésticos
Viajar solo
Ir de compras
DL
Telefonear
Controlar agenda
25 20 15 10
5 0
MMSE
9
Estadiar a los pacientes?. Para qué?.
Programar tratamiento
farmacológico y no farmacológico
Propiciar recursos sociosanitarios
Determinar la previsión de cuidados
Evaluar efectividad de una terapia aplicada
Establecer pronóstico
Sclan, 2001
10
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Ámbito cognitivo Mejorar y/o estabilizar
funciones afectadas. Mantener las preservadas.
Ámbito funcional Mantener y mejorar calidad de
vida del paciente y su entorno. Ámbito
psicológico y conductual Detección precoz de
trastornos emocionales y conductuales. Salud
general y morbilidad asociada Controlar
patología crónica co-existente y prevenir
problemas
11
III. ESTADIAJE DE LAS DEMENCIAS.
12
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA. DSM-IIIR
(Abreviados)
Estadio I (demencia leve) (MMSE 24-18)
- Trastornos de memoria.
- Alteraciones del
lenguaje.
- Alteraciones de la conducta
y afectividad.
- Alteraciones
de la comprensión
y del juicio.
- Desorientación topográfica.

13
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA. DSM-IIIR
(Abreviados)
Estadio II (demencia moderada) (MMSE 17-11)
- Desorientación temporal y espacial
- Deterioro más
acusado de memoria.
- Alteración de lenguaje y afectividad
- Apraxias
ideomotoras y constructivas
- Agnosias
Estadio III (demencia severa) (MMSE 10-0) -
Marcado déficit intelectual.
- Grandes dificultades práxicas y agnósicas.
- Lenguaje muy alterado.
- Incontinencia. Reflejos
primitivos. - Distonía
pelvicrural en flexión. Convulsiones.
14
Clinical Dementia Rating (CDR)

• Evalúa Memoria, orientación, juicio y solución
  de problemas, actividades sociales, asuntos
  domésticos y aficiones, cuidado personal.
  Lenguaje y afecto.
• Estadíos 0 Normalidad.
• 0,5 Demencia
  cuestionable.
• 1 Demencia leve.
• 2 Demencia moderada.
• 3 Demencia intensa o
  grave.

4 Demencia profunda. 5 Terminal.
? Puntuación. Crítica.
15
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Olvidos consistentes leves recuerdo parcial de
acontecimientos. Olvidos "benignos
Sin pérdida de memoria. Olvidos de poca
importancia.
Pérdida de memoria moderada, más marcada para
acontecimientos recientes el defecto interfiere
con actividades diarias.
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)
Grave pérdida de memoria retención exclusiva de
material muy importante pérdida rápida de
material nuevo.
Grave pérdida de memoria, sólo quedan fragmentos
MEMORIA
16
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Algunas dificultades con relaciones temporales
orientados por lugar y persona durante la prueba
pero puede haber desorientación geográfica.
Completamente orientado
Completamente orientado
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)

ORIENTACIÓN
Orientación sólo respecto a personas
Habitualmente desorientación temporal, a menudo
de lugar.
17
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Resuelve bien problemas cotidianos juicio bueno
en relación al rendimiento pasado.

Sólo deterioro dudoso en la resolución de
problemas. Similitudes/ diferencias
Dificultad moderada para manejar problemas
complejos juicio social suele mantenerse
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)
JUICIO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Incapaz de intentar juicios o resolver problemas
Manejo de problemas gravemente deteriorado.
Similitudes/ diferencias juicio social suele
estar deteriorado

18
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Función independiente en nivel habitual de
trabajo, compras, negocios y asuntos financieros,
grupos sociales y voluntarios.
Incapaz de funcionar independientemente en estas
actividades aunque todavía puede realizar
algunas puede aparecer normal en contacto
casual.

Deterioro dudoso o leve si es que existe, en
estas actividades
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)
Ninguna pretensión de funcionamiento
independiente fuera del hogar.

VIDA SOCIAL
Ninguna pretensión de funcionamiento
independiente fuera del hogar.
19
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Vida doméstica, aficiones, intereses
intelectuales se mantienen bien, sólo ligeramente
deteriorados.
Leve pero definitivo deterioro de función
doméstica se abandonan las tareas más difíciles
se abandonan aficiones e intereses más complejos.
Vida doméstica, aficiones, intereses
intelectuales se mantienen bien.
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)
HOGAR Y AFICIONES

Sólo se conservan las tareas más sencillas
intereses muy limitados. Mantenimiento pobre.
Ninguna función doméstica significativa fuera de
la habitación propia.
20
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos Demencia cuestionable
Demencia leve (CDR 0)
(CDR 0,5) (CDR 1)
Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo
Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo.
Necesita estimulación ocasional
Demencia moder. Demencia grave (CDR
2) (CDR 3)
CUIDADO PERSONAL

Necesita asistencia para vestirse, lavarse y
cuidar de sus efectos personales.
Requiere mucha ayuda para el cuidado personal a
menudo incontinente.
21
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)

• Gradúa intensidad de EA en 7 estadíos (Normal a
  demencia muy grave)
• Distingue niveles leves de deterioro cognitivo.
• Permite agrupaciones operativas con finalidades
  pronósticas, de seguimiento y terapéuticas
  (Estadíos 4 y 5).
• Permite comparar estadíos GDS con puntuación del
  MMSE.
• Crítica diseño muy teórico (incapacidad
  funcional y trastornos psiquiátricos aparecen en
  estadíos más precoces que en escala)

22
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-1. Ausencia de alteración cognitiva (MEC de
Lobo entre 30 y 35 puntos). Se corresponde con
el individuo normalAusencia de quejas
subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de
la memoria en la entrevista clínica GDS-2.
Disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo
entre 25 y 30 puntos). Se corresponde con el
deterioro de memoria asociado a la edadQuejas
subjetivas de defectos de memoria, sobre todo
ena) Olvido de dónde ha colocado objetos
familiaresb) Olvido de nombres previamente bien
conocidosNo hay evidencia objetiva de defectos
de memoria en el examen clínicoNo hay defectos
objetivos en el trabajo o en situaciones
socialesHay pleno conocimiento y valoración de
la sintomatología
23
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-3. Defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre
20 y 27 puntos). Se corresponde con el deterioro
cognitivo leve Primeros defectos claros
manifestaciones en una o más de estas áreasa)
El paciente puede haberse perdido en un lugar no
familiarb) Los compañeros detectan rendimiento
laboral pobrec) Las personas más cercanas
detectan defectos en la evocación de palabras y
nombres d) Al leer un párrafo de un libro retiene
muy poco materiale) Puede mostrar una capacidad
muy disminuída en el recuerdo de las personas
nuevas que ha conocidof) Puede haber perdido o
colocado en un lugar erróneo un objeto de
valorg) En la exploración clínica puede hacerse
evidente un defecto de concentraciónUn defecto
objetivo de memoria únicamente se observa con una
entrevista intensivaAparece un decremento de los
rendimientos en situaciones laborales o sociales
exigentesLa negación o desconocimiento de los
defectos se hace manifiesta en el pacienteLos
síntomas se acompañan de ansiedad
discreta-moderada
24
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-4. Defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo
entre 16 y 23 puntos). Se corresponde con una
demencia en estadio leve Defectos claramente
definidos en una entrevista clínica cuidadosa en
las áreas siguientesa) Conocimiento disminuído
de los acontecimientos actuales y recientesb) El
paciente puede presentar cierto déficit en el
recuerdo de su propia historia personalc)
Defecto de concentración puesto de manifiesto en
la sustracción seriada de sietesd) Capacidad
disminuída para viajes, finanzas,
etc.Frecuentemente no hay defectos en las áreas
siguientesa) Orientación en tiempo y personab)
Reconocimiento de personas y caras familiaresc)
Capacidad de desplazarse a lugares
familiaresIncapacidad para realizar tareas
complejasLa negación es el mecanismo de defensa
dominanteDisminución del afecto y abandono en
las situaciones más exigentes
25
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-5. Defecto cognitivo moderado-grave (MEC de
Lobo entre 10 y 19 puntos). Se corresponde con
una demencia en estadio moderadoEl paciente no
puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna
asistenciaNo recuerda datos relevantes de su
vida actual su dirección o teléfono de muchos
años, los nombres de familiares próximos (como
los nietos), el nombre de la escuela, etcEs
frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha,
día de la semana, estación, etc) o en lugarUna
persona con educación formal puede tener
dificultad contando hacia atrás desde 40 de
cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en
dosMantiene el conocimiento de muchos de los
hechos de mayor interés concernientes a sí mismo
y a otrosInvariablemente sabe su nombre, y
generalmente el de su esposa e hijosNo requiere
asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede
tener cierta dificultad en la elección de los
vestidos adecuados
26
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-6. Defecto cognitivo grave (MEC de Lobo
entre 0 y 12 puntos). Se corresponde con una
demencia en estadio moderadamente
graveOcasionalmente puede olvidar el nombre de
la esposa, de la que, por otra parte, depende
totalmente para sobrevivirDesconoce los
acontecimientos y experiencias recientes de su
vidaMantiene cierto conocimiento de su vida
pasada, pero muy fragmentarioGeneralmente
desconoce su entorno, el año, la estación,
etcPuede ser incapaz de contar desde 10 hacia
atrás, y a veces hacia adelanteRequiere cierta
asistencia en las actividades cotidianas. Puede
tener incontinencia o requerir ayuda para
desplazarse, pero puede ir a lugares
familiaresEl ritmo diurno está frecuentemente
alteradoCasi siempre recuerda su
nombreFrecuentemente sigue siendo capaz de
distinguir entre las personas familiares y no
familiares de su entornoCambios emocionales y de
personalidad bastante variables, comoa)
Conducta delirante puede acusar de impostora a
su esposa, o hablar con personas inexistentes, o
con su imagen en el espejob) Síntomas obsesivos,
como actividades repetitivas de limpiezac)
Síntomas de ansiedad, agitación e incluso
conducta violenta, previamente inexistented)
Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de
elaboración de un pensamiento para determinar un
curso de acción propositivo
27
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-7. Defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo
0 puntos, impracticable). Se corresponde con
una demencia en estadio gravePérdida progresiva
de las capacidades verbales. Inicialmente se
pueden verbalizar palabras y frases muy
circunscritas en las últimas fases no hay
lenguaje, únicamente gruñidosIncontinencia de
orina. Requiere asistencia en el aseo y en la
alimentaciónSe van perdiendo las habilidades
psicomotoras básicas, como la deambulaciónEl
cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha
de hacer. Frecuentemente aparecen signos y
síntomas neurológicos generalizados y corticales
28
Functional Assessment Scale (FAST)

• Determina con más precisión los estadíos más
  avanzados de la EA. Evita efecto suelo de otros
  instrumentos.
• Considera 7 estadíos. El estadío 6 consta de 5
  subestadíos. El estadío 7 consta de 6
  subestadíos. 16 estadíos en total.
• Ventajas (Reisberg)
• - Podría ayudar a determinar etiología de una
  demencia.
• - Permite estudiar etapas avanzadas que, con
  otros sistemas de medición, estarían bajo efecto
  suelo.

29
Functional Assessment Scale (FAST)
Ventajas (Reisberg) (cont.) - Estadía
pacientes con demencia leve que pueden tener
déficits funcionales y puntuaciones normales o
casi en pruebas que solo recojan estado mental o
que hagan psicometría. - Es útil para
estudiar pacientes dementes con alteraciones
conductuales y psicológicas. - Puede ser útil
en estudios que comparen cognición en demencias
de diversas etiologías y en los que comparen
evolución de la demencia frente a población
normal.
30
Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y
cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico
Características 1 Adulto normal
No déficits funcionales objetivos

ni subjetivos 2
Adulto normal de edad Déficit funcional
subjetivo. 3 Compatible DTA incip.
Déficit en tareas laborales y

sociales que requieren actuac.

específicas y que observan familia

y amigos. 4
DTA leve Déficits
observables en tareas

complejas como aspectos

económicos, planificar comidas,etc 5
DTA moderada Decremento
habilidad para
escoger
ropa adecuada.
31
Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y
cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico
Características
6 DTA moderada-grave
Decremento de habilidad para

vestirse, bañarse y lavarse.
a
Disminución habilidad para

vestirse solo b

Disminución habilidad para

bañarse solo adecuadamente.
c
Disminución habilidad para

lavarse y arreglarse solo
d
Disminución continencia

urinaria.
e
Disminución continencia fecal.
32
Functional Assessment Scale (FAST) Reisberg y
cols., 1984
FAST Diagnóstico clínico
Características
7 DTA grave
Pérdida del habla y capacidad

motora a
Habla limitada
a media docena
de
palabras al día. b

Vocabulario limitado a una

única palabra. c

Pérdida habilidad para caminar

d
Pérdida
habilidad para sentarse

e
Pérdida capacidad
para sonreír f

Pérdida capacidad para mantener

la cabeza derecha.
33
EVOLUCIÓN de la
DIAG. DCL EA leve EA moder. EA grave
MMSE gt 26 20-26 10-19 lt
10
FAST 3 4 5-6
7
GDS 2 3-4 5
6-7
CDR 0,5 1 2
3
Evol. 0-7 7-9 9-13
13-19
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Martín J, Gil P.Guía de actuación ante la
Enfermedad de Alzheimer. 2003
34
Dementia Scale of Blessed (DSB) Blessed,
Tolimsom, Roth (1968)

• Entrevista estructurada dirigida a informador
  que proporciona datos del paciente en los últimos
  6 meses.
• 22 ítems en 3 subescalas
• Aspectos cognitivos de AIVD, memoria y
  orientación.
• ABVD y autocuidado.
• Personalidad y conducta.
• Inconvenientes es preferible usar escalas
  específicas para medir cada área, no parece
  conveniente sumar o mezclar puntuaciones de las
  tres áreas, sobre todo la tercera.

35
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la ejecución de las actividades
diarias
1 Incapacidad para realizar tareas domésticas
2 Incapacidad para el uso de
pequeñas cantidades de dinero 3 Incapacidad
para recordar listas cortas de elementos 4
Incapacidad para orientarse en casa 5
Incapacidad para orientarse en calles
familiare 6 Incapacidad para valorar el entorno
(p.e. reconocer si está en casa o en el
hospital, discriminar entre parientes, médicos,
etc) 7 Incapacidad para recordar hechos
recientes (p.e. visitas de parientes o
amigos, etc) 8 Tendencia a rememorar el pasado

• PUNTUACIÓN
• Total 1
• Parcial 0,5
• Ninguna 0
• (Por cada ítem)

36
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en hábitos
PUNTUACIÓN
9. Comer a.- Limpiamente, con los cubiertos
adecuados
0 b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara

1 c.- Sólidos simples (galletas, etc)

2 d.- Ha de ser alimentado

3 10. Vestir a.- Se viste sin ayuda

0 b.- Fallos
ocasionales (p.e. en el abotonamiento)
1 c.- Errores y
olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
2 d.- Incapaz de vestirse

3 11. Control de
esfínteres a.- Normal

0 b.- Incontinencia
urinaria ocasional
1 c.-
Incontinencia urinaria frecuente
2 d.-
Doble incontinencia
3
37
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la personalidad y conducta
12. Retraimiento creciente
13.
Egocentrismo aumentado 14. Pérdida de interés
por los sentimientos de otros 15. Afectividad
embotada 16. Perturbación del control emocional
(aumento de la susceptibilidad e
irritabilidad) 17. Hilaridad inapropiada 18.
Respuesta emocional disminuída 19.
Indiscrecciones sexuales (de aparición
reciente) 20. Falta de interés en las aficiones
habituales 21. Disminución de la iniciativa o
apatía progresiva 22. Hiperactividad no
justificada
Se suman los puntos obtenidos en cada área,
expresándose por separado, p.e. Escala de
demencia de Blessed 3,5-1-4
38
IV. RETROGÉNESIS. De la vejez a la infancia.
39
(No Transcript)
40
Desarrollo normal frente a enfermedad de Alzheimer
Habilidades Edad adquisición Estadío
pérdida FAST
Aficiones/trabajo 12 a.
EA incipiente 3
Manejo finanzas 8-12 a.
EA leve 4
Selecc. ropa 5-7 a.
EA moderada 5
Vestirse solo 5 a.
EA mod-severa
6a Bañarse solo 4 a.
EA mod-severa
6b Usar WC solo 4 a.
EA mod-severa 6c
Control orina 3-4,5 a.
EA mod-severa
6d Control heces 2-3 a
EA mod-severa 6e
Hablar 5-6 palab. 15 meses
EA severa 7a Hablar 1
palabra 1 a.
EA severa 7b Caminar
1 a.
EA severa 7c Sentarse
6-10 meses
EA severa 7d Sonreír
2-4 meses EA
severa 7e Sostener cabeza
1-3 meses EA severa
7f
Modificado de Reisberg, 1999. Cedido por B.
Álvarez Fernández.
41
Etapas EA Edad desarrollo Necesidad de
cuidados 1 Adulto
Ninguna 2
Adulto Ninguna 3
12 a. o más
Ninguna 4 8-12 a.
Puede sobrevivir

independientemente 5
5-8 a. Precisa asistencia

parcial 6 2-5 a.
Supervisión permanen 7
0-2 a. Cuidados
continuados
Correlación entre la EA y los primeros años de
vida del niño.
42
AXIOMAS DE CUIDADOS DEL ENFERMO DE DEMENCIA I.
Evitar a todo ser humano traumas y
humillaciones. II. Todo ser humano busca se
útil. III. Todo ser humano persigue la dignidad y
autoestima. IV. Todo ser humano necesita de su
sociedad. V. Todo ser humano debe ser aceptado
socialmente. VI. Todos los seres humanos tienen
capacidad de aprender. VII. Todo ser humano
necesita amor. VIII. Todo ser humano tiene
capacidad de ser feliz si sus necesidades básicas
están cubiertas. IX. Todos los seres humanos
tienen necesidad de movilización física. X. Todos
los seres humanos tienen capacidad de
recordar. XI. Todos los seres humanos tienen
capacidad de pensar. XII. Todo ser humano busca
influir en su ambiente. XIII. Todos los seres
humanos tienen sentido del sabor y saben lo que
les gusta y lo que no.