Bez tytulu slajdu

1
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej
2
Homeostaza
3
Homeostaza

• Dla ustroju najwazniejsze jest zachowanie wolemii
• DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
• Wszystkie procesy zyciowe zachodza
• w srodowisku wodnym

4
Regulacja wolemii

• Mechanizm autoregulacji nerek (renina-angiotensyna
  )
• Mechanizm aldosteronowy
• Mechanizm ADH
• Mechanizm bezposredniej lub posredniej regulacji
  czynnosci nerki przez uklad nerwowy

5
Angiotensyna II

• powoduje skurcz naczyn obwodowych
• aktywuje uklad wspólczulny
• w nerkach - zwieksza resorpcje zwrotna Na
• w nadnerczach - stymuluje sekrecje aldosteronu
• w przysadce - stymuluje sekrecje ADH
• w oun - stymuluje osrodek pragnienia
• Skutek wzrost ECV i zwiekszenie perfuzji klebków
  nerkowych

6
Bilans wodny

• Pobór wody
• 1.woda spozywana
• plyny 1500 ml
• woda z pokarmów stalych 700 ml
• 2. woda oksydacyjna 300ml
• Razem 2500ml

• Utrata wody
• 1. z moczem 1500ml
• 2. perspiratio insensibilis
• utrata przez pluca 300ml
• utrata przez skóre 600ml
• 3. z kalem 100ml
• Razem 2500ml

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Objetosc dobowa (w ml) oraz stezenie jonów w
wydalinach i wydzielinach ustrojowych
10
Utrata wody
Perspiratio insensibilis utrata wody bez
elektrolitów
Utrata przez skóre - 75, przez pluca - 25
Zwiekszona utrata wody droga parowania u chorych
goraczkujacych i oparzonych.
11
(No Transcript)
12
Regulacja izotonii plynów ustrojowych

• Mechanizm pragnienia
• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek (ADH) -
  mechanizm skuteczny przy cisnieniu
  osmotycznymlt295mmol/kg H2O
• Klirens osmotyczny - objetosc wody potrzebna do
  wydalenia substancji osmotycznie czynnej w
  postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu

13
Wydzielanie ADH
Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów
podwzgórza. Hipernatremia wywoluje wieksze niz
hiperglikemia uwalnianie ADH.
14
(No Transcript)
15
Ustrój dazy do stalego skladu elektrolitowego
przestrzeni wodnych
16
Izojonia a elektroobojetnosc
17
Prowadzenie plynoterapii w okresie pooperacyjnym
zalezy od

• zapotrzebowania podstawowego
• utraty sródoperacyjnej
• wydzielania ADH (nalezy przetaczac plyny
  zawierajace Na)

18
Dobowe zapotrzebowanie na wode
Przy zalozeniu, ze utrata poprzez parowanie w
warunkach fizjologicznych wynosi 15 x masa
ciala ilosc (w ml) wody utraconej droga
perspiratio insensibilis
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Sód - miernik zaburzen równowagi wolnej
wody Stezenie tego jonu bardziej zalezy od
calkowitej objetosci wody w ustroju (TBW) niz od
zasobów tego pierwiastka w organizmie
22
Czy hipernatremia (gt145 mEq/l) to rzeczywisty
nadmiar sodu?
23
Hipernatremia z odwodnieniem - najczestsza
sytuacja

• Wywiady
• wymioty, biegunka
• niedostateczna podaz plynów
• leki moczopedne
• wspólistniejaca niewydolnosc nerek

• Objawy subiektywne
• wzmozone pragnienie
• oslabienie
• brak apetytu
• apatia
• omdlenia ortostatyczne

24
Hipernatremia z odwodnieniem

• Objawy kliniczne
• zmniejszenie masy ciala
• suchosc blon sluzowych
• zmniejszone napiecie skóry
• zmniejszone napiecie galek ocznych
• ortostatyczne zmiany tetna i cisnienia
• tachykardia

• Objawy laboratoryjne
• zwiekszona osmolalnosc moczu
• zmniejszona diureza
• ?mocznika, ?bialko
• ? Ht

25
Hipernatremia z odwodnieniem
Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!
26
Hipernatremia z odwodnieniem

• 1/2 deficytu uzupelnia sie w 12 h
• (dluzej jezeli hipernatremia trwa kilka dni)
• Caly deficyt uzupelnia sie w 48h.
• Szybsze uzupelnianie moze spowodowac obrzek mózgu
• ( uwaga na endogenne osmole!)
• uzupelnia sie 5 glukoza

27
Hipernatremia z odwodnieniem

• Moczówka prosta (? ADH) m.in. pacjenci po urazie
  glowy
• osrodkowa
• nerkopochodna
• ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

28
Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza
29
Czy hiponatremia (lt135 mEq/l) to rzeczywisty
niedobór sodu?
30
Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja
stosunkowo rzadka
Wystepuje w nastepujacych sytuacjach

• zespól TUR
• Niewydolnosc serca,
• Niewydolnosc nerek (niektóre typy),
• Niewydolnosc watroby.

31
Hiponatremia z prawidlowa ECV- sytuacja czesta

• Niebezpieczenstwo wiaze sie z przewodnieniem
• komórek
• Najczesciej problem ten dotyczy chorych
• odwodnionych uzupelnianych plynami
• niezawierajacymi Na
• lub pacjentów w okresie pooperacyjnym, którym
• przetoczono plyny niezawierajace Na w okresie
• zwiekszonej sekrecji ADH

32
Hiponatremia z prawidlowa lub zwiekszona ECV
Leczenie Gdy nie ma objawów stymulowanie
diurezy ograniczenie wolnej wody (nalezy
uzupelniac straty wynikajace z perspiratio
insensibilis) W przypadku wystapienia objawów -
drgawek, spiaczki (Na lt120) nalezy przetaczac
3 NaCl, uzupelnic K
33
Hiponatremia z prawidlowa lub zwiekszona ECV
34
Hiponatremia z odwodnieniem - czesta sytuacja

• biegunka,
• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopednych,
• odwodnienie wyrównywane plynami
• niezawierajacymi Na.

35
Hiponatremia z odwodnieniem
Leczenie brak objawów wlew 0,9NaCl gdy sa
objawy uzupelnienie wyliczonego deficytu w
nastepujacej kolejnosci 1. m.c. x ( TBW)
TBW 2. 125 - aktualny Na deficyt na 1litr
TBW 3. Deficyt na 1litr TBW x TBW deficyt do
uzupelnienia
36
Hiponatremia z odwodnieniem

• Leczenie
• 1/2 deficytu nalezy uzupelnic w 24h.
• Szybkie uzupelnienie grozi mielinoliza mostu.
• Deficyt nalezy uzupelniac 3 NaCl tak, aby
  pzyrost
• stezenia Na nie byl szybszy niz 1-2 mEq / l /h.

37
Potas - glówny kation wewnatrzkomórkowy
38
Hipokaliemia lt3,5 mEq/l

• Przyczyny
• przesuniecie do wnetrza komórki
• niedobór

39
Hipokaliemia lt3,5 mEq/l
zasadowica
40
Hipokaliemia lt3,5 mEq/l

• Utrata
• droga przewodu pokarmowego (odsysanie tresci
  zoladkowej, wymioty)
• droga nerek (rzeczywista utrata, leki moczopedne)
• Objawy hipokaliemii
• oslabienie miesni
• zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),
  migotanie komór

41
Hipokaliemia lt3,5 mEq/l

• Dobowa podaz potasu - 40-60 mEq
• W przypadku niedoboru
• uzupelnianie doustne
• uzupelnianie dozylne
• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)
• do zyly obwodowej roztwory o stezeniu
• lt 40 mEq/l

42
Hipokaliemia lt3,5 mEq/l

• Jezeli poziom K w osoczu przy prawidlowym pH
  wynosi
• 3,5 mEq/l - nalezy uzupelnic 80 mEq
• 3,0 mEq/l - nalezy uzupelnic 200 mEq
• 2,5 mEq/l - nalezy uzupelnic 500 mEq

43
Hiperkaliemia gt5,2 mEq/l

• Przyczyny
• przesuniecie z komórek do przestrzeni
  pozakomórkowej
• utrudnione wydzielanie przez nerki
• niewydolnosc nadnerczy

44
Hiperkaliemia gt5,2 mEq/l
45
Hiperkaliemia gt5,2 mEq/l

• Objawy hiperkaliemii
• oslabienie miesni
• zaburzenia przewodnictwa, asystolia
• Objawy zaczynaja sie pojawiac, gdy stezenie
  potasu w surowicy wynosi gt 6,5 mEq/l, zawsze sa
  obecne gt8 mEq/l

46
Hiperkaliemia gt5,2 mEq/l

• Leczenie
• 1. zwiekszanie progu blonowego -
• 10 glukonian Ca 10 ml iv. W ciagu 3 minut,
  powtórzyc po 5 minutach, dziala 30 minut
• 2. stymulacja serca
• 3. przesuniecie do komórek
• 500 ml 20 glukozy 10j insuliny w ciagu 1h
• 1-2 amp. NaHCO3 - u czesci chorych nieskuteczne,
  wiaze jony Ca

47
Hiperkaliemia gt5,2 mEq/l

• Leczenie c.d.
• 4. zwiekszenie usuwania potasu
• zwiekszenie wydalania potasu droga nerek -
  furosemid
• zwiekszenie wydalania potasu droga przewodu
  pokarmowego poprzez wymiana K na Na -
  sulfonowana zywica polistyrenowa - Kayexylate -
  Resonium
• p.o. 30g/50 ml sorbitolu
• p.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostac 1h)
• hemodializa

48

• Pierwotne zaburzenie
• ?pCO2 (kwasica oddechowa)
• ?pCO2 (zasadowica oddechowa)
• ?HCO3- (kwasica metaboliczna)
• ?HCO3- (zasadowica metaboliczna)

• Kompensacja
• ?HCO3- (zasadowica metaboliczna)
• ?HCO3- (kwasica metaboliczna)
• ?pCO2 (zasadowica oddechowa)
• ?pCO2 (kwasica oddechowa)

49
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Gazometria krwi tetniczej
• pH 7,35-7,45
• pO2 90-100 mmHg DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
• pCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-26mEq/l

50
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jezeli
• pH jest nieprawidlowe
• jezeli
• lub

51
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Kwasica metaboliczna
• przewidywane pCO2 1,5 x HCO3 8
• Zasadowica metaboliczna
• przewidywane pCO2 0,7 x HCO3 20

L
52
Jak odczytac wynik gazometrii?

• Zaburzenie ma charakter oddechowy jezeli
• pH jest nieprawidlowe
• jezeli
• lub

L
53
Kwasica metaboliczna

• kwasica mleczanowa
• ciezka niewydolnosc nerek
• kwasica ketonowa
• zatrucia salicylanami, metanolem,
• glikolem etylenowym

54
Kwasica mleczanowa - przyczyny

• dlug tlenowy
• wstrzas septyczny
• niewydolnosc wielonrzadowa

Leczenie przyczynowe
55
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami
- wady
56
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami
- wady

• hiperosmolarnosc
• wiazanie jonów Ca powodujace zmniejszenie
  kurczliwosci serca i obnizenie RR
• nieskutecznosc

57
Kwasica metaboliczna a leczenie wodoroweglanami

• Wskazania do leczenia wodoroweglanami
• kwasica metaboliczna z pH lt 7,2
• obnizenie RR pomimo wlewu katecholamin
• Niedobór wodoroweglanów
• 0,4 x m..c. x (zadane HCO3 - aktualne HCO3)
• Podac polowe wyliczonego niedoboru w postaci
  szybkiego wlewu, pozostalosc uzupelnic przez
  nastepne 6h.

58
Zasadowica metaboliczna - najczestsze przyczyny

• Spowodowane utrata jonów Cl-
• utrata soku zoladkowego
• leki moczopedne
• Niezalezne od Cl-
• ? ECV

59
Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?

• Zmniejsza dostarczanie tlenu
• DO2Q x 1,3 x Hb x SaO2
• zmniejsza rzut serca
• przesuwa krzywa dysocjacji w lewo (gorsze
  oddawanie tlenu w tkankach)
• zawsze powoduje kwasice wewnatrzkomórkowa
• stymuluje glikolize i zwieksza zapotrzebowanie na
  tlen

60
Zasadowica metaboliczna

• Leczenie
• Uzupelnianie chlorków
• deficyt Cl-
• 0,4 x m..c. (prawidlowe Cl- - aktualne Cl- )
• 1/2 deficytu nalezy podac przez 2-4h, pozostaly
  przez 24h
• uzupelnianie deficytu 0,9 NaCl (154 mEq/l),
  plynem zoladkowym
• nalezy uzupelnic potas

61
Zasadowica metaboliczna

• Leczenie ciezkiej zasadowicy
• wlew do zyly centralnej 0,1N HCl (100mEq/l H)
• m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3)
• predkosc wlewu 0,2 mEq/kg/h

62
(No Transcript)
63
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
64
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
65
Wchlanianie w jelicie
66
Wchlanianie w jelicie
67
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
68
Wchlanianie w jelicie
69
Objetosc dobowa oraz stezenie poszczególnych
jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
70

• Wymioty
• zasadowica
• hipochloremia
• hipokaliemia
• hiponatremia

• Biegunka
• kwasica
• hipokaliemia
• hiperchloremia (utrata HCO3)
• hipernatremia

71
Mieszanka WHO

• Na - 90 mEq/l
• K - 20 mEq/l
• Cl - 80 mEq/l
• NaHCO3 - 30 mEq/l
• glukoza - 111 mmol/l

72
Niedroznosc

• Jelito czcze - utrata soku zoladkowego, zólci,
  soku trzustkowego, zawartosci jelita
• Jelito krete - j.w.
• Hipowolemia (utrata do trzeciej przestrzeni,
  utrata Na, Cl, K, HCO3

73
Niedroznosc

• Jelito grube
• Poniewaz do okreznicy dociera zaledwie ok.500 ml
  tresci, niedroznosc przez pewien czas moze nie
  wywolywac powazniejszych zaburzen.

74
Przetoki

• Wysokie - zasadowica, hiponatremia
• Wysokie bogate w zólc i sok trzustkowy - kwasica,
  hiponatremia
• Niskie - kwasica, hipokaliemia

75
Lekcewazac zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe sprawiamy, ze stan ogólny
naszych pacjentów jest powazniejszy niz by to
moglo wynikac z ich choroby podstawowej. Wlasciwe
rozpoznanie zaburzen jest pomocne do wczesnego
rozpoznania zarówno powiklan jak i pogorszenia
stanu chorego.