Monitoring haemostasis

1
Monitoring haemostasis

• Jørn Dalsgaard Nielsen
• Thrombosis Centre
• Gentofte Hospital

2
Prevention of massive transfusion

• Screening for haemorrhagic diathesis
• Activated partial thromboplastin time (APTT)
• Prothrombin time (PT or INR)
• Platelet count
• Bleeding time
• D-dimer
• (Specific factors suggested by medical history)

Preoperative evaluation of haemostasis

• Familial predisposition
• Anamnestic marked bleeding
• Use of antithrombotic drugs
• Signs of haemorrhagic diathesis

YES
All NO
? surgery
3
Replacement of haemostatic components
Aim Treatment

• PT-ratio (or INR) lt 1.5 Vitamin K (max effect
  36 h)
• FFP
• Prothrombin complex
• Recombinant FVIIa
• APTT lt 1.5 x UNL FFP
• Factor concentrates
• Fibrinogen gt 1.0 g/L FFP
• (gt 3 µM) Cryoprecipitate
• Fibrinogen concentrate
• Platelet count gt 50 x 109/L Pooled platelets

4
Special cases
Aim Treatment

• Hyperfibrinolysis
• D-dimer gt100UNL Consider antifibrinolytics
• Anti-Xa treatment Consider protamin sulphate
• Anti-XA gt0.8 U/ml (effect only on UFH LMWH)
• Consider FVIIa

5
Perioperativ regulering af antitrombotisk
behandling
6
Før operation
Under og efter operation
Normal person
Patient med blødersygdom
Behandling med hæmostatika
Uændret behandling
Patient i AK-behandling
Pausering af AK- behandling
Risiko for (progression af) trombose
Risiko for blødning
7
Antitrombotiske midler
8
Hyppighed af hjerneblødning hos patienter i
AK-behandling
Blodprøver fra 121 patienter med hjerneblødning
under AK-behandling blev sammenlignet med
blodprøver fra AK-patienter uden blødning
Prothrombin Time Ratio ligner INR, MEN er slet
ikke det samme!
Hylek et al. Ann Intern Med 1994120897-902.
9
Hyppighed af blødning ved forskellige INR-værdier
10
Leiden study on perioperative bleeding and
thromboembolism

• Patients receiving OAC relating to mechanical
  heart valve prostheses, atrial fibrillation or
  myocardial infarction and underwent surgery at
  the Leiden University Medical Centre between 1994
  and 1998 were included in the study.
• Seventy-two complications occurred in 603
  interventions
• Overall frequency of 11,9 95 CI 9,314,9
• Haemorrhage 9,5 (n 57)
• Thromboembolism 2,5 (n 15)

Torn Rosendaal. Br J Haematol 200312367682
11
Leiden study on perioperative bleeding and
thromboembolism
Torn Rosendaal. Br J Haematol 200312367682
12
Leiden study on perioperative bleeding and
thromboembolism
Torn Rosendaal. Br J Haematol 200312367682
13
Leiden study on perioperative bleeding and
thromboembolism
On the day of surgery, the INR levels varied
between 1,2 and 4,9 INR (mean 2,2 INR).
Torn Rosendaal. Br J Haematol 200312367682
14
Blødningsrisiko ved invasive procedurer under
behandling med kumariner
15
Blødningsrisiko ved GI endoskopi
16
USA og Europa

• USA
• Lang pause med orale antikoagulantia
• Hyppig brug af heparin bridging
• Europa
• Kortere pause med orale antikoagulantia
• Sjælden brug af heparin bridging

17
Blødningsrisiko efter ophør med AK-behandling
Blødnings-risiko
Marevan 5 mg dgl.
Niveau for acceptabel risiko
Heparinbridging
18
Blødningsrisiko efter ophør med AK-behandling
Heparin bridging kan være en fornuftig løsning.
LMH
Præop. pause
LMH
Præop. pause
hos patienter, der får Marcoumar eller lav dosis
Marevan, men forekommer overflødig ved
almindelige og høje Marevandoser, hvor 2-3 dages
pause er tilstrækkeligt.
19
Hastigheden af fald i INR afhænger af Marevandosis
2,5 mg
5 mg
10 mg
20
Hvis 3 dages pause er nok
INR
2,5
Terapeutisk dosis af LMWH
2,0
1,5
1,0
0
1
2
3
Dage
er der kun plads til 1 dosis LMWH !
21
Hvor vigtig er 1 dosis LMWH, når man tænker på at
patienter i AK-behandling ligger under
terapeutisk niveau i gennemsnit-lig 20 af tiden
??
22
Principper for heparinoverlapning (heparin
bridging) ?

• Ved heparinoverlapning forstås behandling med
  klinisk afpassede doser af (lavmolekylært)
  heparin til patienter, der har høj tromboserisiko
  under pause med AK-behandling
• Heparinoverlapning indledes med terapeutisk dosis
  af LMH et døgn efter ophør med patientens
  sædvanlige antitrombotiske behandling.
• Hos patienter med venøs tromboembolisk sygdom
  gives terapeutisk dosis af LMH som 1 daglig
  subkutan injektion (dalteparin 200 IE/kg x 1
  dgl., enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 dgl., tinzaparin
  175 IE/kg x 1 dgl.).
• Hos patienter med hjerteklapsygdom eller arteriel
  tromboemboli gives LMH som 2 daglige injektioner
  (dalteparin 100 IE/kg x 2 dgl., enoxaparin 1
  mg/kg x 2 dgl.)
• Sidste terapeutiske dosis af LMH gives 24 timer
  inden indgrebet.

23
Principper for heparinoverlapning (heparin
bridging) ?

• Hos patienter, som får Marcoumar eller lav dosis
  Marevan (1,25 mg dgl.), og hvor der derfor
  kræves lang præoperativ pause med
  AK-behandlingen, kan den præoperative pause
  forkortes ved at give 5 (-10) mg fytomenadion
  oralt 36 timer præoperativt.
• Heparinoverlapning indledes da med terapeutisk
  dosis 24 timer præoperativt.

24
Principper for heparinoverlapning (heparin
bridging) ?

• I operationsdøgnet gives høj profylaksedosis af
  LMH 6-12 timer efter indgrebet, hvis der ikke er
  væsentlig blødning (dalteparin 5.000 IE,
  enoxaparin 40 mg, tinzaparin 4.500 IE).
• Tolv timer senere gives igen høj profylaksedosis,
  som kan gentages efter yderligere 12 timer
  forudsat, at der ikke er væsentlig blødning.
• 2-3 dage efter operationen øges dosis af LMH til
  terapeutisk dosering, som gives, indtil
  patientens sædvanlige antitrombotiske behandling
  er aktiv.
• Vær opmærksom på, at LMH bør gives i reduceret
  dosis til patienter med nyreinsufficiens
  (kreatininclearance lt30 ml/min.), og patienter
  med legemsvægt lt50 kg bør i stedet for høj
  profylaksedosis have lav profylaksedosis
  (dalteparin 2.500 IE, enoxaparin 20 mg,
  tinzaparin 3.500 IE).

25
(No Transcript)
26
Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial
blokade

• Incidensen skønnes at være 1220.000 ved epidural
  blokade og 1320.000 ved spinal anæstesi
• Hvis der ses blødning i forbindelse med
  anlæggelse af NAB, er risikoen for spinalt
  hæmatom ca 10 gange højere
• Hvis der ses blødning i forbindelse med
  anlæggelse af NAB og der gives lavmolekylært
  heparin, er risikoen for spinalt hæmatom ca 100
  gange højere
• Hvis der ses blødning i forbindelse med
  anlæggelse af NAB, bør lavmolekylært heparin
  tidligst gives 24 timer senere

Horlocker et al. Reg Anesth Pain Med
200328172-197
27
Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial
blokade

• Da incidensen af spinalt hæmatom er meget lav, er
  det ikke muligt at foretage kontrollerede
  undersøgelser af risikoen ved brug af forskellige
  antitrombotiske midler.
• Risikoen ved brug af antitrombotiske midler er
  derfor baseret på kasuistiske meddelelser og de
  anbefalede retningslinier varierer derfor
  betydeligt og kan karakteriseres som
  SPT-guidelines.

• Incidensen skønnes at være 1220.000 ved epidural
  blokade og 1320.000 ved spinal anæstesi

SPT Slag på tasken
28
Risiko for spinalt hæmatom ved neuraksial
blokade

• I maj 1993 blev Klexane 30 mg x 2 dgl. godkendt
  til ort.kir. tromboseprofylakse i USA
• I løbet af de følgende 5 år blev der anmeldt 60
  tilfælde af spinalt hæmatom i forbindelse med
  neuraksial blokade og brug af Klexane
• Dette førte til advarsler om brug af LMH I
  forbindelse med neuraksial blokade
• I Europa, hvor man anvendte Klexane 40 mg x 1
  dgl., blev der kun rapporteret få tilfælde af
  spinalt hæmatom.

Rowlingson et al. Anesth Analg 20051001482-8
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Continuous peripheral nerve block (CPNB) and
LMWH

• Prophylactic enoxaparin
• Wait 1012 h to place/pull catheter or administer
  single injection block.
• Therapeutic enoxaparin
• Do not place CPNB catheters until 24 h after last
  enoxaparin dose. Do not place lumbar plexus
  catheters if therapeutic enoxaparin will
  continue.
• Single injection peripheral nerve blocks are
  administered at the discretion of the staff
  anaesthesiologist 1224 h after the last
  enoxaparin dose.
• CPNB catheter is in place, enoxaparin increased
  from prophylactic to therapeutic dose
• Lumbar plexus catheter recommend removal of the
  catheter 24 h after last enoxaparin dose.
• Other catheters including thoracic paravertebral
  CPNB (The thoracic paravertebral spaces are
  relatively avascular.) recommend continuation
  of CPNB therapy.
• Consider adding neurological checks (motor
  function) to daily anaesthesia note for patients
  with catheter(s) on therapeutic enoxaparin.

Buckenmaier et al. Br J Anaesth 200697874-7
32
Continuous peripheral nerve block (CPNB) and
LMWH

• Catheter removal guidelines
• Prophylactic enoxaparin remove the catheter
  1012 h after the last enoxaparin dose.
• Therapeutic enoxaparin remove the catheter gt24 h
  after the last enoxaparin dose.
• Hold the next enoxaparin dose until gt2 h after
  pulling a CPNB catheter.

Buckenmaier et al. Br J Anaesth 200697874-7
33
Continuous peripheral nerve block (CPNB) and
LMWH
Bickler et al. Anesth Analg 20061031036-7
34
Continuous peripheral nerve block (CPNB) and
LMWH

• In our experience of more than 10,000 continuous
  femoral, sciatic, and lumbar plexus blocks over
  the past 4 yr in patients receiving prophylactic
  warfarin, LMWH, and fondaparinux, not a single
  patient has experienced a bleeding complication
  upon catheter removal despite the fact that we do
  not schedule catheter removal with respect to
  anticoagulant administration.

B Ben-Davd. Anesth Analg 2007104990-1
35
Blødning ved transbronkial lungebiopsi

• Antal Procent
• Kontrolgruppe 20/574 3
• Clopidogrel 16/18 89
• ClopidogrelASA 12/12 100

Ernst et al. Chest 2006129734-7
36
(No Transcript)