Rak szyjki macicy = Carcinoma colli uteri

1
Rak szyjki macicy Carcinoma colli uteri

• W Polsce czestosc wystepowania wynosi okolo 8.6
  (II miejsce po ca mammae, ale IV miejsce pod
  wzgledem zgonów)
• Najczesciej rozpoznawany u kobiet po 40 roku zycia

2
Czynniki ryzyka

• Niski status socjoekonomiczny
• Niski poziom higieny osobistej i seksualnej
• Wczesnie rozpoczete zycie plciowe
• Czesta zmiana partnerów
• Duza liczba porodów
• Infekcja HPV i HSV-2 jako kofaktor
• Palenie papierosów
• Doustne tabletki antykoncepcyjne

3
System Bethesda 2001

• Jakosc materialu
• Opis wyniku w granicach normy
• ASCUS-atypical sguamous cells of undeterminated
  significance,
• AGUS-atypical glandular cells of us,
• L-SIL (CIN I),
• H-SIL (CIN II, CIN III carcinoma in situ ca
  praeinvasivum),
• carcinoma invasivum

4
W kanale szyjki macicy znajduje sie nablonek
gruczolowy, a na tarczy nablonek wielowarstwowy
plaski
5
Profilaktyka sprowadza sie do wykonywania w
kazdej kobiety, która rozpoczela wspólzycie
plciowe cytologii raz na rok, a w sytuacjach
watpliwych cytologii z kolposkopia
6
Kazda nadzerka prawdziwa szyjki macicy u kobiety,
która regularnie wspólzyje wymaga bezwzglednego
leczenia.
7
Dysplazja szyjki macicy jest to etap
karcynogenezy prowadzacy do raka inwazyjnego

• CIN cervical intrepithelial neoplasia
• CIN I zmiany dotycza 1/3 grubosci nablonka i
  cofaja sie w 70 przypadków
• CIN II zmiany dotycza 2/3 grubosci nablonka-
  kolposkopia i wycinki
• CIN III zmiany obejmuja caly nablonek,
  kolposkopia, wycinki, konizacja chirurgiczna

8
Grading histologiczny stopien zróznicowania

• I stopien czyli najlepiej zróznicowany, najlepiej
  rokuje
• II stopien posredni
• III najmniej zróznicowany, duza róznorodnosc
  komórek, najgorzej rokuje

9
Stading kliniczny stopien zaawansowania

• T tumor czyli wielkosc guza
• N nodulus czyli zajecie wezlów chlonnych
• M metastases czyli obecnosc przerzutów.

10
Kolposkopia jest to badanie wprowadzone w 1924
roku przez Himselmanna i pozwala na ogladanie
zmian szyki macicy w 10-40 krotnym powiekszeniu,
które moga ulec progresji do CIN i raka. Oceniamy
strefe przeksztalcen, zwracamy uwage na uklad
naczyn, mozaiki i puncikowanie, zawartosc
glikogenu w komórkach itp.
11
Rozpoznanie

• Badanie histopatologiczne
• Badanie kliniczne z ocena przymacicz
• Badanie RTG klatki piersiowej
• Badanie USG nerek
• Badania podstawowe do operacji
• W II i III stopniu wlew doodbytniczy i urografia
  dozylna

12
Podzial kliniczny

• O-Ca in situ, nie przekracza blony podstawnej
• I-ograniczony do szyjki macicy
• Ia1-glebokosc nie przekracza 3 mm
• Ia2-glebokosc nie przekracza 5 mm
• Ib- powyzej 5 mm, widoczny klinicznie
• II przechodzi na przymacicza i/lub pochwe, ale
  nie dochodzi do scian miednicy
• IIa- nacieka pochwe nie dochodzac do dolnej 1/3
• IIb- nacieka przymacicza nie dochodzac do kosci

13
III - nacieka przymacicza dochodzac do kosci
miednicy lub pochwe na calej jej dlugosciIII a
-zajmuje cala pochwe nie dochodzac do kosciIII b
-dochodzi do scian miednicy, moze dawac
wodonerczeIV - przechodzi poza obreb miednicy
lub nacieka blone sluzowa pecherza i odbytnicyIV
a - nacieka narzady sasiednieIV b - daje
przerzuty odlegle (watroba, kosci, pluca, jelita).
14
Leczenie

• O-zabiegi oszczedzajace
• I-chirurgia i radioterapia
• IIa-chirurgia i radioterapia
• IIb-radioterapia
• III-radioterapia
• IV-radioterapia palitywna

• 100
• 75-80
• 55-60
• 30
• 10

15
Leczenie oszczedzajace

• Konizacja chirurgiczna
• Amputacja szyjki macicy

16
Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu
operacji sposobem Wertheima-Meigsa czyli
usunieciu macicy z przydatkami z mankietem pochwy
i wezlami chlonnymi miednicy mniejszej.
17
Radioterapia polega na brachyterapii
sródpochwowej zawsze i w przypadku istnienia
przerzutów do wezlów teleterapii zewnetrznej.
18
Rak przedinwazyjny szyjki macicy w ciazy -scisla
obserwacja do porodu (cytologia, kolposkopia), po
porodzie weryfikacja histopatologiczna. Rak
przedinwazyjny nie stanowi przeciwwskazania do
porodu drogami natury.
19
Inwazyjny rak szyjki macicy w ciazy

• I trymestr ciazy- Ib-proste lub rozszerzone
  wyciecie macicy z przydatkami z uzupelniajaca
  radioterapia, zas II i III stopien radioterapia z
  nastepowym usunieciem martwego plodu
• II trymestr-decyzja zalezy od pacjentki
• III trymestr-Ib-ciecie cesarskie po ukonczonym 28
  tyg, z nastepowym leczeniem chirurgicznym i
  radioterapia.

20
Obserwacja po leczeniu

• Badanie kliniczne i ginekologiczne co 3 miesiace
  przez 5 lat , a potem co 6 miesiecy do konca
  zycia.
• Wznowy wczesne-do roku po leczeniu
• Wznowy odlegle-po 5 latach od leczenia.

21
Rak jajnika Carcinoma ovarii

• Nablonkowe -55-60 wszystkich
• Gonadalne-7
• Germinalne-20
• Przerzutowe

22
Epidemiologia

• Kazdy wiek
• Nieródki
• Nosicielki mutacji BRCA1
• Choroby wirusowe w dziecinstwie (swinka, odra,
  rózyczka)
• Czynniki srodowiskowe (azbest)

23
Nowotwory nablonkowe

• Surowicze-serosum
• Sluzowe-mucinosum
• Endometrioidalne-endometrioides.

24
Surowiczy rak jajnika

• Cystadenoma serosum, 100 wyleczen
• Cystadenoma serosum borderline malignancy,
  miejscowa zlosliwosc, nie nacieka podscieliska,
  ale moze dac wszczepy do otrzewnej
• Cystadenocarcinoma serosum, najczestszy
  nablonkowy, w 75 przypadków obustronny,
  rokowanie zle.

25
Objawy kliniczne

• Spadek wagi ciala
• Oslabienie
• Powiekszenie sie obwodu brzucha
• Bóle podbrzusza, ale rzadko ostry brzuch

26
Rak jajnika-rozpoznanie

• Badanie kliniczne
• USG
• Ca-125
• Wlew doodbytniczy
• Urografia

27
Rak jajnika-leczenie

• Chirurgiczne
• Chemioteapia
• Radioterapia

28
Istota leczenia chirurgicznego jest usuniecie jak
najwiekszej ilosci tkanki nowotworu
29
Germinalne nowotwory jajnika

• Najczesciej u dziewczynek i mlodych kobiet
• 95 to lagodne potworniaki teratoma adultum
• Pozostale 5 to teratoma immature, dysgerminoma,
  endodermal sinus tumor, chorioncarcinoma

30
Objawy kliniczne nowotworów germinalnych to
powiekszanie sie obwodu brzucha i silny ból.
31
5 guzów germinalnych jajnika to nowotwory bardzo
zlosliwe (10 przezywa 2 lata), szybko rosnace,
osiagajace bardzo duze rozmiary, produkujace AFP
lub HCG, leczone chirurgicznie z nastepowa
radioterapia.
32
Nowotwór gonadalny jajnika

• Follikulomaziarniszcak
• Thecomaotoczkowiak
• Fibromawlókniak
• Androblastoma

33
Nowotwory gonadalne jajnika sa wzglednie
zlosliwe, najczesciej jednostronne, ich markerem
jest stezenie estradiolu.
34
Podzial kliniczny raka jajnika

• I ograniczony do jajników
• Ia-ograniczony do jednego jajnika, nieuszkodzona
  torebka jajnika, bez wysieku
• Ib-ograniczony do obydwu jajników, nieuszkodzona
  torebka jajnika, bez wysieku
• Ic-ograniczony do obydwu jajników z uszkodzona
  torebka i/lub wodobrzusze
• II guz jednego lub obydwu jajników z zajeciem
  narzadów miednicy mniejszej
• IIa- guz jednego lub obydwu jajników z zajeciem
  narzadów miednicy mniejszej

35
IIb- guz jednego lub obydwu jajników z zajeciem
innych narzadówIIc-guz jednego lub obydwu
jajników z peknieta torebka, wodobrzuszem i z
zajeciem innych narzadów miednicy
mniejszejIII-obejmuje jeden lub oba jajniki z
przerzutami poza miednice do wezlów, na
powierzchnie watroby, z zajeciem jelita lub
sieciIIIa-ograniczony do miednicy, z rozsiewem
na powierzchni otrzewnejIIIb-ograniczony do
miednicy mniejszej, z rozsiewem na powierzchni
otrzewnej do 2 cmIIIc-ograniczony do miednicy
mniejszej z rozsiewem na powierzchni otrzewnej
powyzej 2 cm, z zajeciem wezlów pozaotrzewnowych
i pachwinowychIV-przerzuty do pluc i do miazszu
watroby
36
Leczenie

• Operacja radykalna
• Chemioterapia (cisplatyna, cyklofosfamid,
  adriamycyna, chlorambycyl)
• Chemioterapie rozpoczynamy okolo 7-28 dni po
  operacji, wyjatkowo 1-3 cykle indukcyjne, odstepy
  wynosza od 4-6 tygodni, najczesciej stosujemy od
  6-9 cykli

37
Jesli po 3-4 cyklach brak poprawy w leczeniu
zmieniamy schemat leczenia.
38
Leczenie prowadzimy zawsze pod kontrola
leukocytozy, poziomu plytek, mocznika, kreatyniny
i enzymów wydolnosci watroby.
39
Po operacji i chemioterapii wykonujemy
laparoskopie second look z pobraniem wymazów z
otrzewnej
40
W przypadku wznowy lub nieskutecznosci leczenia
mozemy zastosowac chemioterapeutyki II rzutu
czyli wepesid, carboplatyne, alkeran, ifosfamid,
taksol, treosulfan
41
Odsetek przezyc 5-letnich

• I-70
• II-40
• III-10
• IV-2

42
Rak endometrium carcinoma endometrii

• U kobiet po menopauzie (tylko 5 wczesniej)
• U kobiet z zaburzeniami metabolicznymi
• Nieródki
• Wczesna menarche i pózna menopauza

43
Stany przedrakowe

• Hyperplazja prosta z atypia lub bez
• Hyperplazja zlozona z atypia lub bez

44
Objawy kliniczne

• Acykliczne krwawienia
• Bóle
• uplawy

45
Kazde acykliczne krwawienie u kobiet po
menopauzie wymaga wylyzeczkowania jamy macicy i
weryfikacji histopatologicznej
46
Rozpoznanie

• Badanie histopatologiczne
• USG-kazdy nieregularny ksztalt, polipy, wzmozenie
  echa, plyn powyzej 2 ml, naciekanie miesnia, po
  menopauzie endometrium grubsze niz 5 mm
• histeroskopia

47
Postepowanie kliniczne

• U kobiet przed 40 rz w przypadku rozrostów bez
  atypii wylyzeczkowanie jamy macicy, a nastepnie
  duze dawki gestagenów
• Po 40rz hysterectomia z przydatkami

48
Klasyfikacja kliniczna

• I ograniczony do trzonu
• Ia-ograniczony do endometrium
• Ib-do ½ grubosci myometrium
• Ic-ponad ½ grubosci endometrium
• II przechodzi na szyjke
• IIa-naciekanie gruczolów szyjki
• IIb-naciekanie podscieliska szyki

49
Klasyfikacja kliniczna cd.

• III przechodzi poza macice, ale nie wychodzi poza
  miednice
• IIIa-nacieka surowicówke macicy i/lub przydatki
  i/lub w wymazach z otrzewnej
• IIIb-przerzuty do pochwy
• IIIc-przerzuty do wezlów miednicy i/lub
  przyaortalnych
• IV wychodzi poza miednice
• IVa-nacieka pecherz lub odbytnice
• IVb-odlegle do wezlów pachwinowych

50
Grading

• G1-rak gruczolowy wysoko dojrzaly(lt5 utkania
  raka litego)
• G2-rak gruczolowy srednio dojrzaly (6-50 raka
  litego)
• G3-rak lity lub calkowicie niezróznocowany(gt50
  raka litego).

51
Leczenie

• I-chirurgia i radioterapia
• II-chirurgia i radioterapia, czasem odwrotnie
• III-radioterapia
• IV-hormonochemioterapia i leczenie objawowe

52
Odsetek 5-letnich przezyc

• I-72
• II-56
• III-31
• IV-10

53
Miesniaki macicyleyomyoma

• Najczestszy nienowotworowy guz macicy
• Najczesciej u kobiet w wieku okolomenopauzalnym
• Powstaja na skutek hyperestrogenizmu
• Moga powodowac bóle, obfite krwawienia,
  nieplodnosc

54
Miesniaki podzial

• Podsluzówkowe
• Sródscienne
• podsurowicówkowe

55
Miesniaki leczenie

• Tylko wtedy gdy daja objawy kliniczne
• Usuniecie histeroskopowe
• Wyluszczenie
• Amputacja trzonu macicy
• Tylko 0.5 miesniaków ulega zezlosliwieniu w
  miesaki

56
Rak sromu carcinoma vulvae

• Rozwija sie na podlozu dystrofii sromu, która
  moze byc hyperplastyczna, atroficzna lub mieszna
• Daje 2 podstawowe objawy kliniczne czyli ból i
  swiad
• Dotyczy przede wszystkim kobiet starszych, po 50
  rz.

57
Nowotwory niezlosliwe sromu

• Wlókniak, tluszczak, miesniak, naczyniak,
  klebczak, obloniak, ziarniniak naczyniowy,
  gruczolak potowy, endometrioza.

58
Podstawa rozpoznanie jest pobranie wycinków i
badanie histopatologiczne.
59
Podzial histologiczny

• Rak plaskonablonkowy
• Rak gruczolowy
• Rak jasnokomórkowy
• Choroba Pageta

60
Klasyfikacja kliniczna

• O-in situ
• I-ograniczony do sromu i/lub krocza, do srednicy
  2 cm, wezly chlonne nie zajete
• II-jak wyzej ale guz powyzej 2 cm
• III-nacieka dolna czesc cewki lub pochwe lub
  odbyt i jednostronne przerzuty do wezlów
• IVa-nacieka górna czesc cewki , pecherz,
  odbytnice, kosci miednicy, daje obustronne
  przerzuty do wezlów
• IVb-przerzuty odlegle

61
Leczenie

• Wyciecie zmiany w granicach zdrowych tkanek
• Prote wyciecie sromu
• Calkowite wyciecie sromu
• Radioterapia
• Chemioterapia

62
Rak pochwycarcinoma vaginae

• Zawsze plaskonablonkowy
• Zwykle rozwija sie w górnej 1/3 pochwy, czesto
  ulega owrzodzeniu i wtedy mamy brunatne, krwiste
  uplawy
• Moze rozwijac sie w kazdym wieku
• Czesto wystepuje jako polip pochwy

63
Rak pochwy podzial kliniczny

• I-obejmuje sciany pochwy
• II-tkanki przypochwia, ale nie dochodzi do scian
  miednicy
• Dochodzi do scian miednicy
• Nacieka narzady sasiednie lub wychodzi poza
  granice miednicy lub nacieka narzady sasiednie

64
Rak pochwy -leczenie

• I-operacja sp. Meigsa jak w raku szyjki
• W przypadku lokalizacji w okolicy wejscia do
  pochwy vulvectomia jak w Ca vulvae
• Wszystkie inne przypadki to radioterapia
• 5 lat przezywa srednio 35-40.