Hipercalcemia e Hipocalcemia - PowerPoint PPT Presentation

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Hipercalcemia e Hipocalcemia

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Title: Hipercalcemia e Hipocalcemia


1
Hipercalcemia e Hipocalcemia
Tema 1.7
  • Dr. Pedro Alberto García-Hernández
  • Profesor de Medicina Interna y Endocrinología
  • Director del Centro de Osteoporosis
  • Facultad de Medicina y Hospital Universitario
  • Universidad Autónoma de Nuevo León
  • Monterrey N. L. México.
  • Vicepresidente de la Asociación Mexicana de
    Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)

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Hipercalcemia
  • Definición.
  • Es un aumento anormal de la concentración sèrica
    de calcio ionizado

3
(No Transcript)
4
Causas de Hipercalcemia I
  • Mediadas por Hormona Paratiroidea
  • Hiperparatiroidismo Primario
  • Familiar, esporádico (neoplasia endocrina
    múltiple tipo I y II)
  • Hipercalcemia Hipocalciurica familiar
  • Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por
    tumores (muy rara)
  • No mediada por Hormona Paratiroidea
  • Relacionadas a enfermedad maligna
  • Hipercalcemia Osteolitica local
  • Hipercalcemia Humoral de afecciones malignas
  • Mediadas por vitamina D
  • Intoxicación por vitamina D
  • Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos
    granulomatosis

5
(No Transcript)
6
Causas de Hipercalcemia II
  • Otras Endocrinopatias
  • Tirotoxicosis
  • Hiposuprarrenalismo
  • Inmovilización con aumento del recambio óseo
    Enfermedad de Paget
  • Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis
  • Ingestión de Carbonato de calcio (síndrome de
    leche y alcalinos)
  • Condroplasia metafisiaria similar a la de Jansen
    (que activa la mutación del receptor de la
    Hormona Paratiroidea)

7
(No Transcript)
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Hipercalcemia Sintomatología
  • Parte de la Enfermedad de Base
  • Causados por la propia hipercalcemia
  • -Gran variedad de síntomas y afecta a Múltiples
    órganos
  • -La severidad y presentación no están
    exclusivamente relacionados a grado de
    Hipercalcemia
  • -Factores agravantes (edad, sitios de las
    metástasis, Insuficiencia renal o hepática)

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Hipercalcemia Sintomatología
  • General
  • deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
    prurito y polidipsia
  • Neuromuscular
  • fatiga, letárgica, debilidad muscular,
    hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
    obnubilación y coma
  • Gastrointestinal
  • náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
    Pancreatitis aguda
  • Renal
  • poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
    Nefritis intersticial, hipercalciuria y
    Nefrolitiasis
  • Cardiaco
  • bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
    auriculares y ventriculares, Hipertensión

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Definición
  • Es un trastorno en el que ocurre hipercalcemia
    por hipersecreción de Hormona Paratiroidea

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Etiología
  • 85 es ocasionado por Adenomas Solitarios
    Esporádicos
  • 10 de los casos se encuentra Hiperplasia de las
    4 glándulas
  • Con gran frecuencia son familiares heredadas de
    manera autonómica dominante (MEN I , II e
    hipercalcemia hipocalciurica familiar)
  • 5 Carcinoma

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Epidemiología
  • Incidencia ha aumentado por efecto de la medición
    sistemática de calcio en sangre
  • Las cifras de incidencia ajustada a edad son
    entre 25 y 50 por 100 000 habitantes
  • Incidencia aumenta después de los 40 años
  • Prevalencia entre 0.1 y 0.5
  • Afecta casi al doble a las mujeres

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Manifestaciones Clínicas
  • La mayoría de los pacientes son asintomático
  • Pueden presentar síntomas vagos
  • Fatiga
  • Debilidad
  • Trastornos mentales
  • Nefrolitiasis no tiene relación especifica con
    hipercalcemia pero es mas frecuente en pacientes
    con hiperparatirodismo
  • Menor frecuencia se observa resorción
    subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa
    quistica

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Manifestaciones Clínicas
  • Anormalidades Musculares
  • Debilidad de los músculos proximales
  • Condrocalcinosis
  • Originar una Pseudo gota

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Signos
  • No hay datos físicos específicos
  • Tumoración en cuello es raro encontrarla y es
    secundario a una tumoración maligna o benigna de
    la paratiroides
  • Queratopatia en Banda (calcificación de la cornea
    a las 3 y a las 9 del reloj)

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Alteraciones Radiológicas
  • Resorción Subperiostica mas frecuente en los
    lados radiales de las falanges y las clavículas
    dístales
  • Casos graves, lesiones óseas trasparentes que
    representan tumores pardos
  • Calcificación de los tejidos blandos en
    articulaciones, riñones y pulmones

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(No Transcript)
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Hiperparatiroidismo Primario
  • Anormalidades de Laboratorio
  • Hipercalcemia
  • Hipercalciuria
  • Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia
  • Aumento de la concentración de PTH intacta
  • Otros
  • Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento
    de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6

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Hiperparatiroidismo Primario
  • Diagnostico
  • Historia Clínica
  • La clave para el diagnostico es la Medición de
    PTH intacta
  • Determinación seriada de calcio serico
  • Estudios de Imagen

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(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Hiperparatiroidismo Primario
  • Tratamiento
  • Definitivo
  • Paratiroidectomia quirúrgica
  • Otros
  • Fosfato por vía oral puede disminuir el valor
    serico del calcio aun no se aclara la seguridad y
    eficacia
  • Vigilancia si la elevación del calcio no es
    mayor de 11.5 y de edad menor de 40 años.

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Hipercalcemia Maligna
  • Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en
    pacientes hospitalizados.
  • Es una de las complicaciones metabólicas de
    malignidad que amenazan la vida de los pacientes.
  • Afecta alrededor del 20 al 40 de todos los
    pacientes con cáncer.
  • Afecta aproximadamente 15 a 20 casos P/100,000

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Hipercalcemia Maligna
  • Mecanismo de Hipercalcemia
  • Directamente por la destrucción del hueso por
    células tumorales.
  • Aumento de la resorción ósea por metástasis (el
    20 de los pacientes con tumores sólidos e
    hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis)
  • Mecanismos humorales
  • Asociado a supresión de PTH serica
  • Cambios en el manejo de calcio y fósforo
  • Incremento en la resorción ósea

25
(No Transcript)
26
Hipercalcemia Maligna
  • Mecanismo de Hipercalcemia
  • Humorales
  • Peptidos relacionados con hormona paratiroidea
    (PTH-rp).
  • Prostaglandinas osteoliticas
  • Citoquinas
  • Factor activador de osteoclastos

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Hipercalcemia Maligna
  • Cuadro clínico
  • Generalmente la hipercalcemia por causa maligna
    se presenta de manera
  • Aguda
  • Grave (como crisis hipercalcemica)
  • Signo de pronostico grave

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Hipercalcemia Maligna
  • Tratamiento
  • Varia de acuerdo a
  • Estado mental
  • Función renal
  • Calidad de vida
  • Encaminado
  • Permitir una terapia efectiva
  • Corta Hospitalización
  • Prolongar la Vida

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Hipercalcemia Maligna
  • Tratamiento
  • Dieta baja en calcio
  • Evitar la inmovilización
  • Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio
    (Tiazidas)
  • Evitar drogas que contengan calcio y Vitamina D o
    A
  • Recibir drogas antitumorales
  • Recibir drogas hipocalcemicas

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Hipercalcemia Maligna
  • Tratamiento
  • drogas hipocalcemicas
  • Diuréticos
  • Furosemida
  • Esteroides
  • Hidrocortisona, Dexametasona, Prendisona
  • Fosfatos
  • Calcitonina
  • Bifosfonatos
  • Etidronato, Palmidronato, Zoledronato
  • Nitrato de Gallio
  • Plicamicina

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Crisis Hipercalcemica
  • El valor absoluto de calcio serico en múltiples
    ocasiones no guarda relación con el cuadro
    clínico del paciente depende
  • Tiempo de evolución
  • Manifestaciones clínicas
  • Estados graves existe gran deshidratación y se
    acompaña de manifestaciones neurológicas

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Crisis Hipercalcemica
  • Cuadro clínico
  • General
  • deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
    prurito y polidipsia
  • Neuromuscular
  • fatiga, letargia, debilidad muscular,
    hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
    obnubilación y coma
  • Gastrointestinal
  • náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
    Pancreatitis aguda
  • Renal
  • poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
    Nefritis intersticial, hipercalciuria y
    Nefrolitisis
  • Cardiaco
  • bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
    auriculares y ventriculares, Hipertensión

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Líquidos y Electrolitos
  • Adecuada hidratación
  • Incrementar la excreción urinaria de calcio
  • Solución salina isotónica (incrementa la
    natriuresis por expansión de volumen
  • Aumenta el flujo renal
  • Cambios en la excreción de calcio debido a un
    intercambio iónico entre el Na y Ca en el túbulo
    distal

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Líquidos y Electrolitos
  • La velocidad de infusión depende cuadro clínico,
    grado de deshidratación, función cardiovascular,
    capacidad de excreción renal
  • Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia
    hipofosfatemia, hipomagnesemia
  • 300 a 400 ml/hr o mas
  • Con una adecuada hidratación se puede obtener una
    excreción de calcio de 1 a 2 gr./día
  • Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis
    peritoneal
  • Efectos adversos sobrecarga de líquidos
  • No es muy efectiva.

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Medicamentos
  • Diuréticos
  • FUROSEMIDA
  • Induce calciuresis
  • Útil para evitar sobrecarga de líquidos
  • Utilizados después de una adecuada hidratación
    porque inducen a hipovolemia y estimulan la
    reabsorción de calcio
  • Esteroides
  • Disminuyen la absorción de calcio intestinal
  • Inhiben la resorción ósea mediada por
    osteoclastos
  • Dosis de Prendisona de 40 a 100 mg al día o sus
    equivalentes. (1 mg Kg. Día)

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Medicamentos
  • Calcitonina
  • Inhibe la resorción ósea e incrementa la
    excreción de calcio renal
  • Rápido efecto ( 2 a 4 hrs.) pico de respuesta a
    las 48 hrs.
  • Puede presentar taquifilaxis ( IV)
  • Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o
    I. M. o 32 U MRC/Kg./día
  • Efectiva en un 30
  • Bifosfonatos
  • Inhiben la liberación de calcio por interferir
    con la actividad de osteoclastos
  • Absorción en la superficie de cristales de
    hidroxiapatita, los cuales inhiben la resorción
    ósea
  • Son pobremente absorbidos por vía oral
  • Tienen una gran vida media y se acumulan en
    sitios de hueso activo
  • Etidronato 7.5 mg/Kg./día
  • Pamidronato 30-90 mg IV
  • Zoledronato 5 mg iv

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Medicamentos
  • Nitrato de Galio
  • Potente inhibidor de la resorción ósea
  • Es incorporado dentro de los huesos y origina
    menos hidroxiapatita soluble y mas resistente a
    resorción mediada por células
  • Produce inhibición de la Adenosin Trifosfatasa
    dependiente de bomba de protones localizada en
    la membrana de los osteoclastos
  • Daña la acidificación osteoclastica con
    disolución subyacente de la matriz ósea
  • Mejora la formación ósea por estimulación de la
    síntesis de colágena
  • Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días
  • Normocalcemia en un 70 a 90, de larga duración
  • Efectos adversos Nefrotoxicidad, derrame
    pleural, infiltrado pulmonar, neuritis óptica
  • disminución de la agudeza visual

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Medicamentos
  • Plicamicina
  • Antitumoral y Antibiótico
  • Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso
  • Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos
  • Disminuye la resorción ósea mediada por células
  • Efectiva en un 80
  • Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a
    2.0 mg
  • Inicio de acción de 24 a 48 hrs.
  • Bien tolerada
  • Efectos adversos Insuficiencia Renal,
    Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, Diatesis
    Hemorrágica

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Crisis Hipercalcemica
  • Tratamiento
  • Medicamentos
  • Fosfatos
  • Un incremento en el fósforo sérico
  • Disminuye la actividad osteoclastica
  • Inhibe la resorción ósea
  • Disminuye la excreción urinaria de calcio
  • Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día

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Hipocalcemia
  • Definición
  • Es la reducción anormal de la Concentración
    Serica de calcio ionizado

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Hipocalcemia I
  • Clasificación
  • Hipoparatiroidismo
  • Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea
  • Idiopatica (autoinmunitaria)
  • Mutación del gen de Hormona paratiroidea
  • Activación de mutación en el receptor sensible al
    calcio (hipoparatiroidismo autosómico dominante
  • Quirúrgica
  • Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de
    wilson)
  • Funcional
  • Hipomagnesemia
  • Posoperatoria pasajera
  • Deficiencia de accion de hormona paratiroidea
    (resistencia a la hormona)
  • Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib

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Hipocalcemia II
  • Clasificación
  • Función de Hormona paratiroidea Normal o alta
  • Insuficiencia Renal
  • Mala absorción Intestinal
  • Pancreatitis aguda
  • Metástasis Osteoblasticas
  • Deficiencia o resistencia a la vitamina D

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Hipocalcemia
  • Cuadro Clínico
  • Los síntomas no solo reflejan el grado de
    hipocelcemia sino lo agudo de la disminución de
    la concentración sérica de calcio
  • Aumento en la excitabilidad neuromuscular
  • Leves parestesias de la manos, pies y
    circumbucal,
  • Severos Calambres, Espasmo carpopedal, estridor
    laríngeo y convulsiones.
  • Otros
  • Alteraciones mentales como irritabilidad,
    depresión y psicosis

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Hipocalcemia
  • Signos
  • Reflejan tetania Latente
  • Chovostek
  • Sacudida del labio superior después de percutir
    el nervio facial por abajo del arco cigomático.
  • Trousseau
  • Espasmo del carpo después de inflar un manguito
    en el brazo por arriba de la presión arterial
    sistólica durante 2 a 3 minutos
  • Papiledema y de otros de hipertensión
    intracraneal
  • Cataratas
  • Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de
    los dientes

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(No Transcript)
46
Hipocalcemia
  • Datos RX
  • Calcificaciones Intracraneales en particular en
    ganglios basales
  • Electrocardiograma
  • Prolongación del intervalo QT
  • Datos de Insuficiencia Cardiaca

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Definición
  • Es una deficiencia de la secreción o la acción de
    la Hormona Paratiroidea
  • Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona
    Paratiroidea
  • Puede deberse a
  • la extirpación Quirúrgica de las Paratiroides
  • Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o
    por un mecanismo autoinmune
  • No se desarrollen las glándulas Paratiroides
    (Síndrome de DiGeorge)
  • Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que
    impiden la síntesis y secreción de PTH

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona
    Paratiroidea.
  • Secundaria a
  • Hipomagnesemia
  • Afecta la secreción y la acción de la PTH
  • Restitución del magnesio corrige el defecto
  • Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de
    paratiroides normales por adenomas paratiroideos

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Deficiencia de la acción de PTH
  • Es la secreción de una forma biológicamente
    inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidism
    o
  • Existen 2 tipos
  • Ia (se acompaña de hipotiroidismo e
    hipogonadismo)
  • Ib (alteración del receptor de PTH)

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Tipo Ia
  • Presentan características físicas denominadas
    Osteodistrofia de Albright
  • Obesidad
  • Estatura corta
  • Cara redonda y cuello corto
  • Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5
    dedo)
  • Acortamiento y ensanchamientos e las falanges
    dístales
  • Calcificaciones subcutáneas
  • Retraso mental
  • Anormalidades endocrinas concurrentes
  • Tipo Ib
  • Aspecto normal
  • Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa
    quistica

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Diagnostico
  • Valores sericos bajos o Indetectables de PTH en
    condiciones de Hipocalcemia, hiperfosfatemia y
    función renal normal.
  • En caso de encontrarse valores elevados de PTH en
    una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con
    función renal normal es diagnostico de
    hipoparatiroidismo por resistencia a PTH
  • Historia Clínica
  • Determinar enfermedad subyacente

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Tratamiento.
  • En las formas pasajeras no requieren tratamiento
  • Las reversibles se tratan
  • Restitución de magnesio en casos de
    hipomagnesemia
  • En las formas permanentes
  • No es practico el tratamiento con la restitución
    de la hormona
  • Vitamina D
  • Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día
  • Metabolito activo de Vit D 0.25 mg/día
  • Calcio VO 1 a 2 gr. al día

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Hipoparatiroidismo Primario
  • Metas de tratamiento
  • La supresión de síntomas de hipocalcemia
  • Ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria
    de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis)
  • Debe de vigilar
  • Niveles de calcio serico
  • Niveles de calcio urinario
  • Función renal

55
Hipocalcemia Aguda
  • Generalmente los síntomas aparecen con niveles de
    calcio por debajo de 7.5 mg/dl
  • Inicialmente inespecificos
  • Paresteias faciales
  • Fatigabilidad facil
  • Irritabilidad
  • Bradipsiquia
  • Depresion o ansiedad

56
Hipocalcemia Aguda
  • Irritabilidad Neuromuscular
  • Contracturas musculares
  • Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las
    articulaciones metacarpofalangicas , con
    extensión aposicion de los dedos y resistencia a
    la separación
  • En los pies hay hiperextensiòn e inversión
  • Diplopía
  • Blefaroespasmo
  • Laringoespasmo, broncoespasmo
  • Piloroespasmo, diarrea
  • Convulsiones
  • Signos de Chovostek y Trousseau positivos

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Hipocalcemia Aguda
  • Tratamiento
  • Aplicación de 10 a 20 mil de solución al 10 que
    contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10
    ml, (lentamente 10 minutos)
  • En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o
    de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato
    de calcio al 10 en 500 cc de solución glucosada
    al 5 para 6 hrs.)

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Hipocalcemia Aguda
  • Tratamiento
  • En casos de presentarse hipomagnesemia en casos
    de hipocalcemia refractaria
  • En ausencia de insuficiencia renal
  • 10 ml de solución al 50 de sulfato de magnesio
    en 1 litro de solución glucosada al 5 y 2 litros
    mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de
    los niveles de magnesio.

59
Hipoparatiroidismo Primario
  • Incidencia
  • Todas las formas de hipoparatiroidismo son
    relativamente raras.
  • La incidencia de hipoparatiroidismo quirúrgico
    varia mucho en función de la destreza del cirujano

60
Hipoparatiroidismo Primario
  • Manifestaciones clinicas
  • Sueln relacionarse a hipocalcemia
  • Propias de cada forma de hipoparatiroidismo
  • Autoinmunitarias
  • Puede haber una deficiencia endocrina concurrente
  • Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un
    defecto en las cèlulas T que predismpone a
    Candidiasis Mucocutanea
  • Alopecia y Vitiligo
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