Title: Hipercalcemia e Hipocalcemia
1Hipercalcemia e Hipocalcemia
Tema 1.7
- Dr. Pedro Alberto García-Hernández
- Profesor de Medicina Interna y Endocrinología
- Director del Centro de Osteoporosis
- Facultad de Medicina y Hospital Universitario
- Universidad Autónoma de Nuevo León
- Monterrey N. L. México.
- Vicepresidente de la Asociación Mexicana de
Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM)
2Hipercalcemia
- Definición.
- Es un aumento anormal de la concentración sèrica
de calcio ionizado
3(No Transcript)
4Causas de Hipercalcemia I
- Mediadas por Hormona Paratiroidea
- Hiperparatiroidismo Primario
- Familiar, esporádico (neoplasia endocrina
múltiple tipo I y II) - Hipercalcemia Hipocalciurica familiar
- Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por
tumores (muy rara) - No mediada por Hormona Paratiroidea
- Relacionadas a enfermedad maligna
- Hipercalcemia Osteolitica local
- Hipercalcemia Humoral de afecciones malignas
- Mediadas por vitamina D
- Intoxicación por vitamina D
- Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos
granulomatosis
5(No Transcript)
6Causas de Hipercalcemia II
- Otras Endocrinopatias
- Tirotoxicosis
- Hiposuprarrenalismo
- Inmovilización con aumento del recambio óseo
Enfermedad de Paget - Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis
- Ingestión de Carbonato de calcio (síndrome de
leche y alcalinos) - Condroplasia metafisiaria similar a la de Jansen
(que activa la mutación del receptor de la
Hormona Paratiroidea)
7(No Transcript)
8Hipercalcemia Sintomatología
- Parte de la Enfermedad de Base
- Causados por la propia hipercalcemia
- -Gran variedad de síntomas y afecta a Múltiples
órganos - -La severidad y presentación no están
exclusivamente relacionados a grado de
Hipercalcemia - -Factores agravantes (edad, sitios de las
metástasis, Insuficiencia renal o hepática)
9Hipercalcemia Sintomatología
- General
- deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
prurito y polidipsia - Neuromuscular
- fatiga, letárgica, debilidad muscular,
hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
obnubilación y coma - Gastrointestinal
- náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
Pancreatitis aguda - Renal
- poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
Nefritis intersticial, hipercalciuria y
Nefrolitiasis - Cardiaco
- bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
auriculares y ventriculares, Hipertensión
10Hiperparatiroidismo Primario
- Definición
- Es un trastorno en el que ocurre hipercalcemia
por hipersecreción de Hormona Paratiroidea
11Hiperparatiroidismo Primario
- Etiología
- 85 es ocasionado por Adenomas Solitarios
Esporádicos - 10 de los casos se encuentra Hiperplasia de las
4 glándulas - Con gran frecuencia son familiares heredadas de
manera autonómica dominante (MEN I , II e
hipercalcemia hipocalciurica familiar) - 5 Carcinoma
12Hiperparatiroidismo Primario
- Epidemiología
- Incidencia ha aumentado por efecto de la medición
sistemática de calcio en sangre - Las cifras de incidencia ajustada a edad son
entre 25 y 50 por 100 000 habitantes - Incidencia aumenta después de los 40 años
- Prevalencia entre 0.1 y 0.5
- Afecta casi al doble a las mujeres
13Hiperparatiroidismo Primario
- Manifestaciones Clínicas
- La mayoría de los pacientes son asintomático
- Pueden presentar síntomas vagos
- Fatiga
- Debilidad
- Trastornos mentales
- Nefrolitiasis no tiene relación especifica con
hipercalcemia pero es mas frecuente en pacientes
con hiperparatirodismo - Menor frecuencia se observa resorción
subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa
quistica
14Hiperparatiroidismo Primario
- Manifestaciones Clínicas
- Anormalidades Musculares
- Debilidad de los músculos proximales
- Condrocalcinosis
- Originar una Pseudo gota
15Hiperparatiroidismo Primario
- Signos
- No hay datos físicos específicos
- Tumoración en cuello es raro encontrarla y es
secundario a una tumoración maligna o benigna de
la paratiroides - Queratopatia en Banda (calcificación de la cornea
a las 3 y a las 9 del reloj)
16Hiperparatiroidismo Primario
- Alteraciones Radiológicas
- Resorción Subperiostica mas frecuente en los
lados radiales de las falanges y las clavículas
dístales - Casos graves, lesiones óseas trasparentes que
representan tumores pardos - Calcificación de los tejidos blandos en
articulaciones, riñones y pulmones
17(No Transcript)
18Hiperparatiroidismo Primario
- Anormalidades de Laboratorio
- Hipercalcemia
- Hipercalciuria
- Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia
- Aumento de la concentración de PTH intacta
- Otros
- Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento
de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6
19Hiperparatiroidismo Primario
- Diagnostico
- Historia Clínica
- La clave para el diagnostico es la Medición de
PTH intacta - Determinación seriada de calcio serico
- Estudios de Imagen
20(No Transcript)
21(No Transcript)
22Hiperparatiroidismo Primario
- Tratamiento
- Definitivo
- Paratiroidectomia quirúrgica
- Otros
- Fosfato por vía oral puede disminuir el valor
serico del calcio aun no se aclara la seguridad y
eficacia - Vigilancia si la elevación del calcio no es
mayor de 11.5 y de edad menor de 40 años.
23Hipercalcemia Maligna
- Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en
pacientes hospitalizados. - Es una de las complicaciones metabólicas de
malignidad que amenazan la vida de los pacientes. - Afecta alrededor del 20 al 40 de todos los
pacientes con cáncer. - Afecta aproximadamente 15 a 20 casos P/100,000
24Hipercalcemia Maligna
- Mecanismo de Hipercalcemia
- Directamente por la destrucción del hueso por
células tumorales. - Aumento de la resorción ósea por metástasis (el
20 de los pacientes con tumores sólidos e
hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis) - Mecanismos humorales
- Asociado a supresión de PTH serica
- Cambios en el manejo de calcio y fósforo
- Incremento en la resorción ósea
25(No Transcript)
26Hipercalcemia Maligna
- Mecanismo de Hipercalcemia
- Humorales
- Peptidos relacionados con hormona paratiroidea
(PTH-rp). - Prostaglandinas osteoliticas
- Citoquinas
- Factor activador de osteoclastos
27Hipercalcemia Maligna
- Cuadro clínico
- Generalmente la hipercalcemia por causa maligna
se presenta de manera - Aguda
- Grave (como crisis hipercalcemica)
- Signo de pronostico grave
28Hipercalcemia Maligna
- Tratamiento
- Varia de acuerdo a
- Estado mental
- Función renal
- Calidad de vida
- Encaminado
- Permitir una terapia efectiva
- Corta Hospitalización
- Prolongar la Vida
29Hipercalcemia Maligna
- Tratamiento
- Dieta baja en calcio
- Evitar la inmovilización
- Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio
(Tiazidas) - Evitar drogas que contengan calcio y Vitamina D o
A - Recibir drogas antitumorales
- Recibir drogas hipocalcemicas
30Hipercalcemia Maligna
- Tratamiento
- drogas hipocalcemicas
- Diuréticos
- Furosemida
- Esteroides
- Hidrocortisona, Dexametasona, Prendisona
- Fosfatos
- Calcitonina
- Bifosfonatos
- Etidronato, Palmidronato, Zoledronato
- Nitrato de Gallio
- Plicamicina
31Crisis Hipercalcemica
- El valor absoluto de calcio serico en múltiples
ocasiones no guarda relación con el cuadro
clínico del paciente depende - Tiempo de evolución
- Manifestaciones clínicas
- Estados graves existe gran deshidratación y se
acompaña de manifestaciones neurológicas
32Crisis Hipercalcemica
- Cuadro clínico
- General
- deshidratación, pérdida de peso, anorexia,
prurito y polidipsia - Neuromuscular
- fatiga, letargia, debilidad muscular,
hiporeflexia, confusión, psicosis, convulsiones,
obnubilación y coma - Gastrointestinal
- náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico,
Pancreatitis aguda - Renal
- poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis,
Nefritis intersticial, hipercalciuria y
Nefrolitisis - Cardiaco
- bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias
auriculares y ventriculares, Hipertensión
33Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Líquidos y Electrolitos
- Adecuada hidratación
- Incrementar la excreción urinaria de calcio
- Solución salina isotónica (incrementa la
natriuresis por expansión de volumen - Aumenta el flujo renal
- Cambios en la excreción de calcio debido a un
intercambio iónico entre el Na y Ca en el túbulo
distal
34Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Líquidos y Electrolitos
- La velocidad de infusión depende cuadro clínico,
grado de deshidratación, función cardiovascular,
capacidad de excreción renal - Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia
hipofosfatemia, hipomagnesemia - 300 a 400 ml/hr o mas
- Con una adecuada hidratación se puede obtener una
excreción de calcio de 1 a 2 gr./día - Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis
peritoneal - Efectos adversos sobrecarga de líquidos
- No es muy efectiva.
35Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Medicamentos
- Diuréticos
- FUROSEMIDA
- Induce calciuresis
- Útil para evitar sobrecarga de líquidos
- Utilizados después de una adecuada hidratación
porque inducen a hipovolemia y estimulan la
reabsorción de calcio - Esteroides
- Disminuyen la absorción de calcio intestinal
- Inhiben la resorción ósea mediada por
osteoclastos - Dosis de Prendisona de 40 a 100 mg al día o sus
equivalentes. (1 mg Kg. Día)
36Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Medicamentos
- Calcitonina
- Inhibe la resorción ósea e incrementa la
excreción de calcio renal - Rápido efecto ( 2 a 4 hrs.) pico de respuesta a
las 48 hrs. - Puede presentar taquifilaxis ( IV)
- Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o
I. M. o 32 U MRC/Kg./día - Efectiva en un 30
- Bifosfonatos
- Inhiben la liberación de calcio por interferir
con la actividad de osteoclastos - Absorción en la superficie de cristales de
hidroxiapatita, los cuales inhiben la resorción
ósea - Son pobremente absorbidos por vía oral
- Tienen una gran vida media y se acumulan en
sitios de hueso activo - Etidronato 7.5 mg/Kg./día
- Pamidronato 30-90 mg IV
- Zoledronato 5 mg iv
37Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Medicamentos
- Nitrato de Galio
- Potente inhibidor de la resorción ósea
- Es incorporado dentro de los huesos y origina
menos hidroxiapatita soluble y mas resistente a
resorción mediada por células - Produce inhibición de la Adenosin Trifosfatasa
dependiente de bomba de protones localizada en
la membrana de los osteoclastos - Daña la acidificación osteoclastica con
disolución subyacente de la matriz ósea - Mejora la formación ósea por estimulación de la
síntesis de colágena - Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días
- Normocalcemia en un 70 a 90, de larga duración
- Efectos adversos Nefrotoxicidad, derrame
pleural, infiltrado pulmonar, neuritis óptica - disminución de la agudeza visual
38Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Medicamentos
- Plicamicina
- Antitumoral y Antibiótico
- Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso
- Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos
- Disminuye la resorción ósea mediada por células
- Efectiva en un 80
- Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a
2.0 mg - Inicio de acción de 24 a 48 hrs.
- Bien tolerada
- Efectos adversos Insuficiencia Renal,
Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, Diatesis
Hemorrágica
39Crisis Hipercalcemica
- Tratamiento
- Medicamentos
- Fosfatos
- Un incremento en el fósforo sérico
- Disminuye la actividad osteoclastica
- Inhibe la resorción ósea
- Disminuye la excreción urinaria de calcio
- Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día
40Hipocalcemia
- Definición
- Es la reducción anormal de la Concentración
Serica de calcio ionizado
41Hipocalcemia I
- Clasificación
- Hipoparatiroidismo
- Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea
- Idiopatica (autoinmunitaria)
- Mutación del gen de Hormona paratiroidea
- Activación de mutación en el receptor sensible al
calcio (hipoparatiroidismo autosómico dominante - Quirúrgica
- Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de
wilson) - Funcional
- Hipomagnesemia
- Posoperatoria pasajera
- Deficiencia de accion de hormona paratiroidea
(resistencia a la hormona) - Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib
42Hipocalcemia II
- Clasificación
- Función de Hormona paratiroidea Normal o alta
- Insuficiencia Renal
- Mala absorción Intestinal
- Pancreatitis aguda
- Metástasis Osteoblasticas
- Deficiencia o resistencia a la vitamina D
43Hipocalcemia
- Cuadro Clínico
- Los síntomas no solo reflejan el grado de
hipocelcemia sino lo agudo de la disminución de
la concentración sérica de calcio - Aumento en la excitabilidad neuromuscular
- Leves parestesias de la manos, pies y
circumbucal, - Severos Calambres, Espasmo carpopedal, estridor
laríngeo y convulsiones. - Otros
- Alteraciones mentales como irritabilidad,
depresión y psicosis
44Hipocalcemia
- Signos
- Reflejan tetania Latente
- Chovostek
- Sacudida del labio superior después de percutir
el nervio facial por abajo del arco cigomático. - Trousseau
- Espasmo del carpo después de inflar un manguito
en el brazo por arriba de la presión arterial
sistólica durante 2 a 3 minutos - Papiledema y de otros de hipertensión
intracraneal - Cataratas
- Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de
los dientes
45(No Transcript)
46Hipocalcemia
- Datos RX
- Calcificaciones Intracraneales en particular en
ganglios basales - Electrocardiograma
- Prolongación del intervalo QT
- Datos de Insuficiencia Cardiaca
47Hipoparatiroidismo Primario
- Definición
- Es una deficiencia de la secreción o la acción de
la Hormona Paratiroidea - Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia
48Hipoparatiroidismo Primario
- Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona
Paratiroidea - Puede deberse a
- la extirpación Quirúrgica de las Paratiroides
- Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o
por un mecanismo autoinmune - No se desarrollen las glándulas Paratiroides
(Síndrome de DiGeorge) - Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que
impiden la síntesis y secreción de PTH
49Hipoparatiroidismo Primario
- Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona
Paratiroidea. - Secundaria a
- Hipomagnesemia
- Afecta la secreción y la acción de la PTH
- Restitución del magnesio corrige el defecto
- Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de
paratiroides normales por adenomas paratiroideos
50Hipoparatiroidismo Primario
- Deficiencia de la acción de PTH
- Es la secreción de una forma biológicamente
inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidism
o - Existen 2 tipos
- Ia (se acompaña de hipotiroidismo e
hipogonadismo) - Ib (alteración del receptor de PTH)
51Hipoparatiroidismo Primario
- Tipo Ia
- Presentan características físicas denominadas
Osteodistrofia de Albright - Obesidad
- Estatura corta
- Cara redonda y cuello corto
- Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5
dedo) - Acortamiento y ensanchamientos e las falanges
dístales - Calcificaciones subcutáneas
- Retraso mental
- Anormalidades endocrinas concurrentes
- Tipo Ib
- Aspecto normal
- Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa
quistica
52Hipoparatiroidismo Primario
- Diagnostico
- Valores sericos bajos o Indetectables de PTH en
condiciones de Hipocalcemia, hiperfosfatemia y
función renal normal. - En caso de encontrarse valores elevados de PTH en
una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con
función renal normal es diagnostico de
hipoparatiroidismo por resistencia a PTH - Historia Clínica
- Determinar enfermedad subyacente
53Hipoparatiroidismo Primario
- Tratamiento.
- En las formas pasajeras no requieren tratamiento
- Las reversibles se tratan
- Restitución de magnesio en casos de
hipomagnesemia - En las formas permanentes
- No es practico el tratamiento con la restitución
de la hormona - Vitamina D
- Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día
- Metabolito activo de Vit D 0.25 mg/día
- Calcio VO 1 a 2 gr. al día
54Hipoparatiroidismo Primario
- Metas de tratamiento
- La supresión de síntomas de hipocalcemia
- Ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria
de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis) - Debe de vigilar
- Niveles de calcio serico
- Niveles de calcio urinario
- Función renal
55Hipocalcemia Aguda
- Generalmente los síntomas aparecen con niveles de
calcio por debajo de 7.5 mg/dl - Inicialmente inespecificos
- Paresteias faciales
- Fatigabilidad facil
- Irritabilidad
- Bradipsiquia
- Depresion o ansiedad
56Hipocalcemia Aguda
- Irritabilidad Neuromuscular
- Contracturas musculares
- Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las
articulaciones metacarpofalangicas , con
extensión aposicion de los dedos y resistencia a
la separación - En los pies hay hiperextensiòn e inversión
- Diplopía
- Blefaroespasmo
- Laringoespasmo, broncoespasmo
- Piloroespasmo, diarrea
- Convulsiones
- Signos de Chovostek y Trousseau positivos
57Hipocalcemia Aguda
- Tratamiento
- Aplicación de 10 a 20 mil de solución al 10 que
contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10
ml, (lentamente 10 minutos) - En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o
de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato
de calcio al 10 en 500 cc de solución glucosada
al 5 para 6 hrs.)
58Hipocalcemia Aguda
- Tratamiento
- En casos de presentarse hipomagnesemia en casos
de hipocalcemia refractaria - En ausencia de insuficiencia renal
- 10 ml de solución al 50 de sulfato de magnesio
en 1 litro de solución glucosada al 5 y 2 litros
mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de
los niveles de magnesio.
59Hipoparatiroidismo Primario
- Incidencia
- Todas las formas de hipoparatiroidismo son
relativamente raras. - La incidencia de hipoparatiroidismo quirúrgico
varia mucho en función de la destreza del cirujano
60Hipoparatiroidismo Primario
- Manifestaciones clinicas
- Sueln relacionarse a hipocalcemia
- Propias de cada forma de hipoparatiroidismo
- Autoinmunitarias
- Puede haber una deficiencia endocrina concurrente
- Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un
defecto en las cèlulas T que predismpone a
Candidiasis Mucocutanea - Alopecia y Vitiligo