Title: C. Mengoli, 16-1-2001
1Le infezioni in ortopedia
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4Osteomielite classificazione in rapporto al tempo
- Acuta casi alla prima presentazione clinica
- la storia può essere breve nello. ematogena
- oppure più lunga (settimane o mesi per lo.
contigua) - Cronica trattamento più difficile, prognosi più
severa, chirurgia più spesso necessaria
5Classificazione patogenetica
- Ematogena
- Da focolaio contiguo
- Associata a malattia vascolare
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7Agenti eziologici
8Terapia eziologica nelle forme croniche
9Trattamento chirurgico
10Piede diabetico fattori di rischio
11Altri criteri
- Gruppo detà peculiare o. neonatale
- contesto clinico o. del drogato, o. complicante
anemia falciforme - sede anatomica o. vertebrale
- microbiologia stafilococcica, da Gram-negativi,
da anaerobi, tubercolare
12Evoluzione clinico-patologica
- In precedenza si osservava soprattutto la forma
ematogena, più frequente nei bambini, causata
prevalentemente da S. aureus. - Oggi la presentazione della malattia sta
cambiando.
13Forma ematogena
- Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero)
e letà dello sviluppo (1-16 anni) - I pazienti più anziani tendono a manifestare
interessamento vertebrale
14Insorgenza
- Linteressamento scheletrico può coincidere con
un episodio di batteriemia stafilococcica o
manifestarsi una-due settimane dopo - Talora levento batteriemico è inapparente e/o
fugace
15Forma ematogena giovanile
- La cartilagine metafisaria è la sede dinizio.
- La circolazione metafisaria ed epifisaria non
presentano anastomosi. - La cartilagine metafisaria oppone una barriera
alla propagazione dellinfezione. - Questa tende a diffondere trasversalmente,
erompendo nello spazio sottoperiostale, con
successivo sviluppo di un ascesso.
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17Aspetti anatomo-patologici
- Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare
insorge unartrite settica - ciò avviene nellarticolazione dellanca e della
spalla
18 - Si genera osso periostale (involucrum) anche per
lintensa attività osteoblasica in questa sede - Unarea di tessuto osseo devitalizzato e
devascolarizzato si può comportare da corpo
estraneo (sequestro) rendendo inefficace la
chemioterapia antibatterica
19Forma ematogena del neonato e del bambino lt un
anno
- Lartrite settica è comune (anastomosi fra
circolo metafisario ed epifisario) - La diffusione attraverso la corticale metafisaria
immatura conduce spesso allascesso nei tessuti
molli adiacenti - La distruzione meta-epifisaria può causare
deformità nel corso della crescita
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21Forma ematogena delladulto
- Lartrite settica è più comune che nella forma
giovanile - La formazione di ascessi sottoperiostali e di
involucrum è insolita - Linteressamento vertebrale è più frequente dopo
i 50 anni e rende conto della distribuzione
bimodale dello. ematogena in rapporto alletà
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25Anemia falciforme
- Infarti ossei su base trombotica favoriscono la
colonizzazione batterica di aree scheletriche - Non è rara linsorgenza di molteplici focolai
ematogeni - Salmonelle minori sono gli agenti eziologici più
frequenti
26Soggetti a rischio di osteomielite ematogena
- drogati per via parenterale
- pazienti in emodialisi
- malati con accesso vascolare permanente
27Aspetti microbiologici
- S. aureus rimane lagente eziologico più comune,
benché la prevalenza sia declinata da 80-90 a
40-60. - S. epidermidis è implicato in non oltre il 5 dei
casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere
accertato in maniera attendibile, per esempio
mediante biopsia ossea.
28H. influenzae
- Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6
anni - La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B
coniugato ha diminuito lincidenza delle
infezioni invasive causate da questo patogeno
negli USA
29Bacilli Gram-negativi
- Rendono conto del 10-15 delle o. ematogene
- Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare
quelli con patologia severa di base - insufficienza renale cronica, alcolismo, diabete,
neoplasie
30Gram-negativi predilezioni
- Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti
gruppi di pazienti - neonati (enterobatteri)
- falcemici (Salmonella)
- drogati per via venosa (P. aeruginosa)
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34Altri agenti
- Gli anaerobi sono poco frequenti nello.
ematogena - I micobatteri sono implicati soprattutto
nellambito della spondilite tubercolare - Eziologia polimicrobica è possibile
- I miceti possono causare forme lentamente
evolutive ed interessare le estremità o le
vertebre
35Diagnosi
- Non è più giustificato attribuire a S. aureus la
maggior parte delle o. ematogene, istituendo un
trattamento efficace soltanto contro questo
agente - Laccertamento eziologico mediante esame
colturale costituisce pertanto un obiettivo
pagante
36Emocoltura
- Circa il 50 dei casi risulta positivo
- Lo. ematogena del neonato è spesso batteriemica
- Minore frequenza di successo microbiologico si
osserva nelle forme - croniche
- secondarie a focolaio contiguo
- associate a malattia vascolare periferica
37Esame radiografico
- In fase precoce il radiogramma è normale
- Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del
subperiostio possono manifestarsi dopo 10-14
giorni - Lesioni litiche si rendono visibili quando la
distruzione ossea raggiunge il 30-50, apparendo
dopo 2-6 settimane
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40Sclerosi ossea
- Segni di sclerosi compaiono dopo settimane
- La deposizione di matrice in sede periostale
(involucrum) denota una tendenza evolutiva verso
la cronicità - Altre malattie non infettive possono produrre
reazioni periostali - stasi venosa (interessamenti tibiale)
- osteoma osteoide
- neoplasie che coinvolgano losso
41Scintigrafia
- Lesame può essere positivo precocemente, entro
24 ore dallesordio clinico - Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è
molto sensibile ma poco specifico - Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare
i leucociti
42TAC
- La TAC fornisce buone immagini della corticale
ossea e risulta utile nel localizzare una sede da
biopsiare
43RMN
- La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai
nei tessuti molli e nellidentificare
linteressamento del midollo osseo. In
particolare è efficace nello studio di - focolai spondilitici
- interessamento dei tessuti molli a partire da
focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica) - infezioni che non rispondono al trattamento
44Aspirazione mediante ago
- E rivolta allaccertamento microbiologico
- Può costituire la risorsa diagnostica più
necessaria quando lemocoltura è negativa - Deve essere presa in seria considerazione
- in caso di mancata risposta al trattamento
iniziale entro 72 ore - quando si sospettino Gram-negativi
- Nellosteomielite vertebrale deve essere eseguita
prima dellinizio della terapia antibatterica
45Artrocentesi
- Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un
versamento articolare - Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame
citobiochimico e microbiologico
46Biopsia a cielo aperto
- E indicata quando la risposta alla terapia sia
insoddisfacente o quando si sospettino - tubercolosi
- infezioni fungine
- tumori
- Allesame istologico si affiancano indagini
microbiologiche a tutto campo
47Terapia iniziale
- Il trattamento deve essere aggressivo già
dallinizio - La via di somministrazione parenterale è quella
preferibile - Il dosaggio sarà elevato
- La scelta del farmaco solitamente cade su agenti
battericidi
48 - Combinazioni sinergiche possono essere richieste
contro Gram-negativi, in particolare P.
aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni
sono inefficaci - Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale
anche per una valutazione del rapporto
tollerabilità/efficacia - La durata del trattamento deve essere almeno 3-4
settimane
49Battericidia del siero
- Lutilità dellesame è controversa
50Terapia orale nello. ematogena del bambino
- Ha trovato consensi uno schema basato su un
trattamento dattacco parenterale per 5-10
giorni, seguito da una terapia orale ad alto
dosaggio per almeno 3 settimane.
51Condizioni necessarie
- disponibilità dellagente causale, isolato in
coltura - appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico
- accertamento della compliance del paziente
dimesso (counseling, istruzioni scritte,
monitoraggio clinico frequente) - monitoraggio del livello battericida del siero
- assenza di malattie di base.
52Terapia orale nelladulto
- Valgono i principi formulati per il bambino in
trattamento domiciliare - La clindamicina è stata usata con successo contro
S. aureus sensibile - La ciprofloxacina può essere somministrata per 6
settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo
sensibile (ad es., E. coli)
53Valutazione del trattamento iniziale
- Il mancato miglioramento clinico entro 48-72 ore
deve condurre ad un riesame della situazione
54Osteomielite da focolaio contiguo
- Età prevalente gt 50 anni
- Fattori favorenti materiali estranei
- Forme postoperatorie
- riduzione di fratture esposte
- craniotomie
- chirurgia ricostruttiva articolare
- interventi sul disco intervertebrale
- sternotomia per interventi sul cuore
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59 - Propagazione da focolaio infetto nei tessuti
molli - frequente interessamento delle ossa delle dita
dei piedi - localizzazione pelvica per diffusione da piaghe
da decubito - Terapia radiante di capo e collo
- osteomielite mandibolare
60Aspetti microbiologici
- S. aureus mantiene la preminenza (50-60)
- S. epidermidis è spesso associato a protesi
infette - polimicrobismo frequente
- gli anaerobi hanno un ruolo importante
61Aspetti clinici comuni
- Decorso prolungato, torpido
- Riconoscimento tardivo
- Fistolizzazione
- Sintomatologia in rapporto con la sede
topografica interessata - spesso muta in caso di localizzazione cranica
62Diagnosi
- Lemocoltura è meno sensibile rispetto allo.
ematogena - Lesame colturale sulla ferita o sul liquido di
drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione
della ferita)
63Terapia
- Il trattamento è spesso inefficace ricadute sono
osservabili nel 40-50 dei casi - Lintervento chirurgico rappresenta una
componente essenziale
64Chemioterapia
- Fattori sfavorevoli sono
- la lunga durata dellinfezione prima dellinizio
del trattamento - la presenza di corpi estranei della chirurgia
ricostruttiva - la presenza di tessuto devitalizzato
- la frequenza di infezioni miste
65 - E difficile - ma essenziale - ottenere un
campione attendibile per lesame colturale - La selezione degli antibiotici dipende dai tests
di sensibilità - La durata ottimale della terapia è incerta
- in assenza di dispositivi protesici quattro
settimane rappresentano un periodo ragionevole
66Osteomielite associata a malattia vascolare
- In genere si tratta di diabetici con più di 50
anni - La cicatrizzazione è difficoltosa
- Lapporto di antibiotici per via vascolare è
scarso - In molti casi lamputazione può essere evitata
con un trattamento aggressivo
67Trattamento aggressivo
- Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e
rivascolarizzazione - Inoltre si avvale di
- rimozione di materiale ortopedico
- trapianto di lembi muscolari
- osteogensi mediante distrazione (Ilizarov)
- cemento impregnato con antibiotici
- ossigeno iperbarico
68Aspetti microbiologici
- Le infezioni miste sono comuni
- La componente anaerobia è frequente
69Diagnosi
- I segni ematochimici di flogosi sono spesso
assenti - La diagnostica per immagini può essere difficile
- La valutazione angiografica o Doppler è
necessaria - La combinazione dellesame radiografico con
lesplorazione mediante sonda può essere utile
70Diagnosi microbiologica
- Lemocoltura è raramente positiva
- La ricerca di un campione idoneo può comportare
la scelta fra coltura dellosso o della ferita
chirurgica
71Una visione di sintesi
72Patogeni frequenti nellinfezione suppurativa
dellosso e dellarticolazione
73Criteri nella scelta iniziale del farmaco a
fronte di uninfezione ematogena
74Aspetti generali
- Non è possibile predire lagente eziologico in
base a considerazioni epidemiologiche - La diagnosi microbiologica è essenziale
- Nellosteomielite cronica lesame colturale sul
tampone da fistola può non indicare
attendibilmente lagente eziologico
75Approccio ideale
- Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e
di osso infetto per lesame colturale, iniziando
una terapia empirica ( razionale)
76Alla ricerca di una sintesi scelta
dellantibatterico
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81Osteomielite cronica
- Sequestri ossei sono presenti per definizione
- Gli agenti eziologici sono S.aureus,
enterobatteri, P. aeruginosa - La terapia deve essere mirata
- In caso di esacerbazioni acute il trattamento è
quello dellosteomielite acuta ematogena - Un strategia aggressiva può rappresentare la
scelta migliore
82Infezioni di protesi scheletriche
- La sostituzione di protesi scheletriche ha
assunto grande popolarità - Alla fine degli anni 80 si effettuavano da
500.000 a un milione di impianti totali di anca
per anno nel mondo - Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco
asettico si colloca linfezione
83 - La proporzione di insuccessi da infezione deve
essere mantenuto su livelli lt 1 nel caso
dellimpianto di protesi dellanca - Le conseguenze della complicanza settica sono
molto pesanti
84Patogenesi
- Introduzione di microrganismi durante
loperazione - Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica
- Provenienza ematogena
85Aspetti cronologici
- Esordio acuto (stadio 1) entro sei mesi
- ?40 del totale
- Esordio subacuto (stadio 2) entro due anni
- ?45 del totale
- Esordio tardivo (stadio 3) dopo oltre due anni
di mobilità articolare indolore - ?15 del totale
86Fattori di rischio
- Malattia autoimmune
- Trattamento corticosteroideo
- Reintervento
- lincidenza di infezione è doppia rispetto al
primo intervento - la recidiva dello stesso agente causale non è
rara e interviene entro due anni
87Microrganismo infettante
- Stafilocchi (50), con equa ripartizione fra
aureus ed epidermidis - Streptococchi (10-20)
- Bacilli Gram(-) ? 25
- Anaerobi ? 10
- Altre specie, compresi contaminanti
(Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus)
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89Stafilococchi difficili
90Dosaggi in terapia parenterale
91Altri farmaci parenterali
92Betalattamine orali
93Altri farmaci orali